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    兒童急性視神經(jīng)炎的臨床特征和療效分析

    2016-11-16 07:55:24陳志鈞
    國際眼科雜志 2016年3期
    關(guān)鍵詞:神經(jīng)炎視神經(jīng)皮質(zhì)激素

    梅 芳,錢 晶,陳 娟,陳志鈞

    ·臨床研究·

    兒童急性視神經(jīng)炎的臨床特征和療效分析

    梅 芳,錢 晶,陳 娟,陳志鈞

    Department of Ophthalmology,Nanjing Children's Hospital Affiliated toNanjingMedicalUniversity,Nanjing210008,Jiangsu Province,China

    Correspondence to:Zhi-Jun Chen.Department of Ophthalmology,Nanjing Children's Hospital Affiliated to Nanjing Medical University,Nanjing 210008,Jiangsu Province,China.jsxyczj@sina.com

    ·AIM:Toinvestigatetheclinicalfeaturesofacute pediatric optic neuritis and the therapeutic effect of highdose methylprednisolone pulse therapy.

    ·METHODS:Fifty-eight cases with acute pediatric optic neuritis hospitalized in the ophthalmological department ofNanjingChildren'sHospitalAffiliatedtoNanjing Medical University from June 2006 to June 2014 were enrolled.Thetherapeuticeffectofhigh-dose methylprednisolone pulse therapy for the patients below 16wasevaluatedusingcomparisonofchangingof effected eyes'sights,fundus examination and pupil size between pre-and post-therapy.

    ·RESULTS:Among the 58 cases,103 eyes got acute pediatric optic neuritis,while 55.2%etiological factors were clearlyrelatedtoinfect.Onechild(2eyes)developed to disseminated encephalomyelitis and others unclear.The visual acuity recovered up to 0.7 in 80.5% patients,including almost 2/3 eyes were≥1.0,while only 3.9%of them were≤0.1 at 3mo after the therapy.Only two eyes did not show a significant improvement in visual acuity,visual fields and visual evoked response at 1mo after the therapy,reaching a frequency of 1.9%.The recovery rate of high-dose glucocorticoid pulse therapy was 60.2%,while the general effective rate was 98.1%.

    ·CONCLUSION:Infection is the main cause of pediatric optic neuritis.Thetherapeuticeffectofhigh-dose glucocorticoid pulse therapy is significant,and is valuable to spread.

    目的:探討兒童急性視神經(jīng)炎的臨床特征和糖皮質(zhì)激素大劑量沖擊治療的療效。

    方法:收集2006-06/2014-06南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院眼科收治的58例16歲以下急性視神經(jīng)炎患兒的臨床資料,研究大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療前后患眼視力、眼底檢查和瞳孔大小等變化情況,以評估治療的效果。結(jié)果:患兒58例有103眼患病,病因明確與感染有關(guān)占55.2%,1例2眼進(jìn)展為播散性腦脊髓炎,其余病因不明。治療3mo后80.5%患眼視力恢復(fù)到0.7以上,其中約2/3視力恢復(fù)到1.0以上,低于0.1的僅為3.9%;治療1mo時(shí)視力、視野、VEP檢查結(jié)果均顯示無改善者2眼(1.9%),激素大劑量沖擊治療的治愈率60.2%,總體有效率為98.1%。

    結(jié)論:在兒童視神經(jīng)炎中,感染是首發(fā)病因,應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療效果顯著,值得推廣。

    兒童;視神經(jīng)炎;甲基強(qiáng)的松龍;大劑量沖擊治療

    引用:梅芳,錢晶,陳娟,等.兒童急性視神經(jīng)炎的臨床特征和療效分析.國際眼科雜志2016;16(3):480-482

    0 引言

    視神經(jīng)炎(optic neuritis,ON)并非單指視神經(jīng)的炎癥,實(shí)際上是指能夠阻礙視神經(jīng)傳導(dǎo)功能,引起視功能改變的一系列視神經(jīng)疾病,如炎癥、退變及脫髓鞘疾病等。臨床上一般分為視盤炎和球后視神經(jīng)炎兩類。兒童視神經(jīng)炎(16歲以內(nèi)發(fā)?。┒鄶?shù)屬視盤炎類型,雙眼發(fā)病率高,起病急劇,常常會(huì)引起急性或亞急性視力喪失,病因多與感染或過敏有關(guān),糖皮質(zhì)激素治療效果好[1-3]。我科于2006-06/2014-06間采用大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療兒童急性視神經(jīng)炎58例,取得良好效果,報(bào)告如下。

    1 對象和方法

    1.1對象 選取2006-06/2014-06有完整病歷資料的住院患者58例103眼,男36例64眼,女22例39眼;雙眼發(fā)病45例(77.6%),單眼發(fā)病13例(22.4%);年齡4~16歲,≤6歲者14例25眼,7~12歲者19例34眼,13~16歲者25例44眼,平均10.3±3.8歲。病程1wk內(nèi)8例14眼,≤1mo 26例46眼,1~3mo 16例28眼,4~6mo 5例9眼,≥6mo者3例6眼。診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)急劇視力下降;(2)球后疼痛、眼球轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)疼痛明顯;(3)眼底檢查:可見視神經(jīng)乳頭充血、邊界模糊、略隆起,但不超過3D,球后視神經(jīng)炎者眼底正常;(4)視野檢查可發(fā)現(xiàn)典型中心暗點(diǎn),周邊視野縮?。唬?)視覺誘發(fā)電位(VEP)檢測表明為異常(P100波潛伏期延長,振幅低平);(6)需除外缺血性、糖尿病性、遺傳性、藥物中毒性、酒精中毒性、維生素缺乏性視神經(jīng)病變,眼科疾?。ㄇ喙庋邸⒁暰W(wǎng)膜病變、玻璃體病變、屈光不正),視神經(jīng)通路腫瘤、腦血管病、腦膜炎等[3]。

    1.2方法 所有患兒入院常規(guī)檢查排除糖尿病和遺傳性疾病,頭顱CT和MRI檢查,排除視神經(jīng)通路和顱內(nèi)腫瘤、腦膜炎等,檢查視力、眼底、瞳孔、驗(yàn)光、VEP等評估患兒病變嚴(yán)重程度。所有患兒確診后給予靜脈滴注甲基強(qiáng)的松龍20mg/kg,1次/d,連用3d,再口服強(qiáng)的松1mg/kg,1次/d,連用4d后逐漸減量;如效果不佳,1wk后再重復(fù)上述治療一次。同時(shí)給予抗生素、細(xì)胞代謝藥、神經(jīng)營養(yǎng)藥及維生素等。

    療效判斷標(biāo)準(zhǔn):患兒治療前和治療后7、15d,1、3mo時(shí)行視力檢查,有屈光不正者以矯正視力為準(zhǔn),記錄并比較治療前后視力提高程度。治愈:視力、PVEP、視野檢查結(jié)果均恢復(fù)正常。好轉(zhuǎn):視力、VEP、視野檢查結(jié)果中至少有一項(xiàng)改善。無效:視力、VEP、視野檢查結(jié)果均無改善。

    表1 治療前后視力變化情況眼(%)

    表2 治療前后瞳孔變化情況眼(%)

    表3 治療前后眼底變化情況眼(%)

    2 結(jié)果

    2.1前驅(qū)病史或病因 本組病例中最常見的前驅(qū)病史是發(fā)熱、上呼吸道感染23例43眼,其次是鼻竇炎、扁桃體炎9例16眼,1例2眼經(jīng)三次沖擊治療效果不佳者后發(fā)展為播散性腦脊髓炎,3mo后死亡,無明顯病因者25例46眼,有明確眼痛者11例20眼,其中6例11眼合并頭痛,單純頭痛者4例8眼,在成人視神經(jīng)炎病例中多見的多發(fā)性硬化在本組病例中未發(fā)現(xiàn)。1~3mo發(fā)病8例14眼,4~6mo發(fā)病28例50眼,7~9mo發(fā)病19例34眼,10~12mo發(fā)病3例5眼。夏秋季發(fā)病率最高,也是病毒容易傳播的季節(jié),提示兒童視神經(jīng)炎以病毒感染多見。

    2.2視力變化 兒童視力下降往往被誤以為視疲勞或近視眼而不被重視,本組就診時(shí)視力低于0.1的患眼有97眼(94.2%),治療后視力明顯提高,治療3mo后視力高于0.7的患眼有83眼(80.5%),見表1。

    2.3眼部變化 首診時(shí)77眼瞳孔直徑4~5mm,4眼直徑6mm,余22眼瞳孔直徑小于3mm;60眼直接光反射消失,43眼直接光反射遲鈍,4眼間接光反射消失,99眼間接光反射存在。治療1mo僅2眼瞳孔直徑6mm,其余均小于3mm,101眼直接和間接光射存在,但部分眼直接和間接光反射遲鈍不持久(表2)。首診時(shí)眼底檢查視乳頭正常者13眼(12.6%),有水腫、充血、滲出等炎癥表現(xiàn)者83眼(80.6%),視乳頭蒼白、萎縮者7眼(6.8%),見表3。

    2.4視野變化 本組中除5例患兒視野檢查不合作外,其余檢查結(jié)果均表現(xiàn)有不同程度的視野缺損,包括中心暗點(diǎn)、旁中心暗點(diǎn)、生理盲點(diǎn)擴(kuò)大及象限缺損等,其中有52眼表現(xiàn)為中心或旁中心暗點(diǎn),29眼表現(xiàn)為生理盲點(diǎn)擴(kuò)大,17眼表現(xiàn)為不同程度的象限缺損。

    2.5VEP及頭顱CT和MRI 所有患兒VEP檢查結(jié)果均顯示不同程度的P100波潛伏期延長以及振幅降低。頭顱CT和MRI檢查均未發(fā)現(xiàn)占位病變,1例2眼發(fā)展為播散性腦脊髓炎患兒首診時(shí)頭顱MRI提示視神經(jīng)增粗,其余未見異常。

    2.6治療效果 治療1mo時(shí)視力、視野、VEP檢查結(jié)果均顯示無改善者2眼(1.9%),激素大劑量沖擊治療的治愈率60.2%,總體有效率為98.1%。

    3 討論

    兒童視神經(jīng)炎(pediatric optic neuritis,PON)是不同于成人ON的特殊類型,兩者比較PON發(fā)病率低,雙眼發(fā)病率高,常以視乳頭炎出現(xiàn),發(fā)病前感染癥狀多見,很少并發(fā)多發(fā)性硬化等免疫系統(tǒng)疾病。一般起病急劇,但患兒往往主訴不清,不易被家長發(fā)現(xiàn),且容易被誤診為屈光不正、視力發(fā)育不完全而延誤治療[4]。因此,對于兒童視力明顯下降者,要重視眼底檢查,有條件要進(jìn)行VEP和視野檢查,根據(jù)病史、視力檢查、瞳孔變化、眼底表現(xiàn)結(jié)合VEP和視野等檢查結(jié)果作出診斷。本組58例患兒中32例發(fā)病前有感染病史,所以病毒或者細(xì)菌感染后出現(xiàn)視力下降時(shí)更要警惕視神經(jīng)炎的發(fā)生。另外,我們追蹤發(fā)現(xiàn)全年夏秋季節(jié)發(fā)病率最高(81%),考慮與此季節(jié)病毒肆虐、易發(fā)生感染有關(guān)。

    臨床上單眼發(fā)病的兒童,常表現(xiàn)為突然發(fā)現(xiàn)單眼視物不清,若不合并明確的感冒、發(fā)熱、鼻竇炎、扁桃體炎等,常無法確定何時(shí)發(fā)生,且球后視神經(jīng)炎者早期眼底無異常改變,易誤診為弱視或屈光不正。此時(shí)瞳孔直接光反射的檢測就尤為重要,本組病例中,首診時(shí)58%患兒直接光反射異常,79%患兒瞳孔有散大現(xiàn)象,但間接光反射幾乎都正常,為傳入通路受阻所致,而弱視的兒童則不會(huì)出現(xiàn)這種體征。瞳孔直接光反射最早可在治療后3~5d即可有所恢復(fù),但至治療后3mo仍可見直接光反射遲鈍不持久,與視神經(jīng)繼續(xù)變性萎縮,仍有炎癥后傳入神經(jīng)損害有關(guān),幾乎所有患兒治療后瞳孔都能恢復(fù)正常大?。?-6]。

    視覺誘發(fā)電位(VEP)是檢測視神經(jīng)炎的另一項(xiàng)比較敏感而又可靠的客觀定量檢查方法。P100電位檢出率高,正常變異極小,穩(wěn)定可靠,客觀反映視神經(jīng)傳導(dǎo)功能。本組研究發(fā)現(xiàn):視神經(jīng)炎發(fā)病首診時(shí),皆有VEP的特征性改變,即潛伏期延長和波幅下降,即使是球后視神經(jīng)炎患兒眼底未見改變,但因視神經(jīng)傳導(dǎo)功能受損,P100波已出現(xiàn)潛伏期明顯延遲和振幅明顯下降,可大大提高早期診斷率,同時(shí)有助于視神經(jīng)疾病的鑒別診斷和療效評估,因此,我們主張將P100潛伏期作為臨床診斷視神經(jīng)炎的主要指標(biāo)[7-8]。

    目前視神經(jīng)炎的治療主要有糖皮質(zhì)激素、免疫球蛋白、免疫抑制藥物、促腎上腺皮質(zhì)激素和干細(xì)胞移植等方法,分別有其優(yōu)缺點(diǎn)。免疫球蛋白可以作為糖皮質(zhì)激素治療的有效補(bǔ)充,但其治療效果還沒有得到實(shí)驗(yàn)證明;免疫抑制藥物可用于自身免疫性視神經(jīng)炎的治療,但兒童發(fā)生率低,且藥物的長期療效和潛在毒性不明確;促腎上腺皮質(zhì)激素僅用于激素不敏感患者;干細(xì)胞移植治療復(fù)雜、費(fèi)用高,目前仍處于研究階段[9-11]。因此,糖皮質(zhì)激素是視神經(jīng)炎的最佳治療藥物。另外,范可順等[12]研究還發(fā)現(xiàn)聯(lián)合應(yīng)用前列地爾和糖皮質(zhì)激素治療治療視神經(jīng)炎能夠取得更好的臨床療效。關(guān)于兒童應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的安全性,Brunner等[13]研究提示激素對患者長期記憶功能的損害是可逆的,對短期記憶、注意力和警覺性沒有影響,據(jù)Tanaka等[14]、Okada等[15]、Pope等[16]、Tanaka等[17]報(bào)道在應(yīng)用大劑量激素沖擊和低劑量維持治療兒童和青少年系統(tǒng)性紅斑狼瘡、川崎病、嬰兒血管瘤和狼瘡腎炎的長期隨訪中并未發(fā)現(xiàn)明顯的腎臟、心臟等重要臟器功能損害,證明激素的應(yīng)用是安全的。但由于能影響兒童的生長發(fā)育,不建議長期應(yīng)用,而研究發(fā)現(xiàn),一開始就選擇低劑量激素口服并不能改善視力,且增加了視神經(jīng)炎復(fù)發(fā)的幾率,所以我們主張大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療,靜脈用藥時(shí)間很短,很快過渡到口服激素并逐漸減量停藥,在保障療效的同時(shí),可最大限度降低激素的副作用。我們應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍大劑量沖擊治療58例急性視神經(jīng)炎患兒,取得良好療效且無一例嚴(yán)重激素應(yīng)用并發(fā)癥,表明大劑量激素沖擊治療是安全有效的。激素治療視神經(jīng)炎的作用機(jī)制是通過減輕視神經(jīng)反應(yīng)及水腫,改善視神經(jīng)軸漿流及血液循環(huán),從而恢復(fù)視神經(jīng)功能。甲基強(qiáng)的松龍半衰期較短(<200min),作用持續(xù)時(shí)間12~36h,一般不會(huì)在體內(nèi)蓄積,而且沒有水鈉潴留的不良反應(yīng),非常適合大劑量沖擊治療。激素也可以球后注射,Gould等1977年報(bào)道應(yīng)用球后注射氟羥潑尼松龍治療視神經(jīng)炎,早期用藥組的視力迅速提高[18]。雖然球后注射能避免激素全身應(yīng)用的副作用,但并不適合兒童患者,因?yàn)閮和蚝笞⑸涞陌踩圆桓撸⑶矣行幬餄舛炔蝗珈o脈注射高。因此大劑量靜脈應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍并隨后口服強(qiáng)的松治療能促進(jìn)視力較快恢復(fù),美國報(bào)道可以減少神經(jīng)炎的發(fā)作頻率[19]。我們發(fā)現(xiàn)治療后1mo各項(xiàng)指標(biāo)趨于穩(wěn)定,治療后3mo與1mo時(shí)變化不明顯,我們認(rèn)為治療的黃金期在1mo內(nèi),盡早規(guī)范治療是取得良好療效的前提。有些視神經(jīng)炎可以自愈,基于醫(yī)學(xué)論理,本研究未設(shè)立對照組,盡管如此,還是能夠說明激素的重要性,然而,激素應(yīng)用對兒童的長期影響尚不能確定,所以我們主張短期大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療兒童急性視神經(jīng)炎,值得在臨床推廣應(yīng)用。

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    Clinical features and therapeutic effect of acute pediatric optic neuritis

    Fang Mei,Jing Qian,Juan Chen,Zhi-Jun Chen

    s:National Natural Science Foundation of China(No.8140030101);Natural Science Foundation of Jiangsu(No. BK20140088)

    2015-09-08 Accepted:2016-02-16

    pediatric;opticneuritis;methylprednisolone;high-dose pulse therapy

    國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(No.8140030101);江蘇省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(No.BK20140088)

    (210008)中國江蘇省南京市,南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院眼科

    梅芳,碩士研究生,主治醫(yī)師,研究方向:兒童眼病。

    陳志鈞,碩士研究生,主任醫(yī)師,研究方向:兒童眼病.jsxyczj@sina.com

    2015-09-08

    2016-02-16

    Mei F,Qian J,Chen J,et al.Clinical features and therapeutic effect of acute pediatric optic neuritis.Guoji Yanke Zazhi(Int Eye Sci)2016;16(3):480-482

    10.3980/j.issn.1672-5123.2016.3.19

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