非動(dòng)脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變24 h動(dòng)態(tài)血壓的初步分析

梅曉白 范 坷 魏世輝

2河南省眼科研究所

非動(dòng)脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變 （non-arteritic anterior ischaemic optic neuropathy,NAⅠON）的典型表現(xiàn)是數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)的單眼無(wú)痛性視力迅速喪失，伴視盤(pán)水腫及水平性視野缺損（多為下方視野缺損）〔1〕。 其危險(xiǎn)因素有血栓傾向〔2〕、頸動(dòng)脈硬化、滋養(yǎng)動(dòng)脈血流速度減低、眼灌注壓減低和小視盤(pán)等。本病多晨起發(fā)病，國(guó)外〔3〕和國(guó)內(nèi)的報(bào)道〔4〕認(rèn)為夜間血壓過(guò)低是NAⅠON的發(fā)病因素，本研究擬驗(yàn)證血壓變化和血壓晨峰（morning blood pressure surge,MBPS）值對(duì)本病的影響。在血壓測(cè)量方面，24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ambulatory blood pressure monitoring,ABPM）較偶測(cè)血壓（casual blood pressure，CBP）更能反映其真實(shí)的動(dòng)態(tài)情況。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

選擇2010年12月—2011年12月在我科住院并同意行24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的非動(dòng)脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變患者19例，排除其他引起視盤(pán)水腫、視力下降的眼科和全身疾病。其中男11例，女8例；年齡 36～72 歲，平均年齡（56±9.87）歲；病程 10～56 d，平均病程（30.53±12.38） d。選取同期正常對(duì)照組 19 例，男 10 例，女 9 例，平均年齡（58.89±7.88）歲，為無(wú)視力下降、視盤(pán)水腫的健康體檢者。

1.2 方法

記錄患者的視力、視盤(pán)狀況、視野缺損類(lèi)型和平均偏差（mean deviation,MD）值。選擇Humphrey自動(dòng)視野計(jì)（30-2程序）進(jìn)行視野測(cè)量；美國(guó)Suntech Oscar 2的無(wú)創(chuàng)攜帶式血壓監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行24 h血壓監(jiān)測(cè)，以 6 點(diǎn)為時(shí)間起點(diǎn)，6∶00～22∶00 為日間，23∶00～5∶00為夜間，分別收集每小時(shí)的收縮壓、舒張壓和平均動(dòng)脈壓。目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)血壓晨峰的統(tǒng)一計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)，故采用Kario K〔5〕的標(biāo)準(zhǔn)，即起床后2 h的平均值減睡眠中血壓最低值 （包括1 h的平均值），超過(guò)35 mmHg 為異常（1 mmHg=0.133 kPa），按 6∶00～8∶00 為晨起時(shí)間段。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)分析，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

在19例NAⅠON患者中，共有21只眼受累，其中僅累及右眼有8例，僅累及左眼有9例，累及雙眼有2例；視盤(pán)水腫16只眼，視盤(pán)萎縮5只眼。視力：光感2只眼，手動(dòng)3只眼，指數(shù)2只眼，≥指數(shù)～＜0.05有4只眼，≥0.05～＜0.3有7只眼，≥0.5有3只眼。視野：正常視野者2只眼，典型的與生理盲點(diǎn)相連的下方視野缺損者6只眼，大于3/4象限的彌散視野缺損者3只眼，視野全部缺損者10只眼。MD值為（-22.70±10.82） dB。

19例NAⅠON患者日間平均收縮壓為（119.92±10.29）mmHg，夜間平均收縮壓為（124.26±19.17）mmHg，日間平均舒張壓為（89.72±7.47） mmHg，夜間平均舒張壓為（93.47±13.71）mmHg。 NAⅠON 組與正常對(duì)照組（N組）做t檢驗(yàn)后，發(fā)現(xiàn)其日間收縮壓低于正常組（P＜0.01），晝夜的舒張壓均高于正常組（P＜0.01）（表1）。

表1 非動(dòng)脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變組與正常對(duì)照組的血壓比較（1 mmHg=0.133 kPa）

按 [（日間血壓平均值-夜間血壓平均值）/日間血壓平均值×100%]計(jì)算夜間血壓下降率，大于10%為勺型，小于10%為非勺型，夜間比白天高的稱(chēng)反勺型，發(fā)現(xiàn)非勺型有7例，反勺型有12例，與之前的報(bào)道不符合。NAⅠON患者24 h動(dòng)態(tài)血壓均值變化曲線如圖1。

血壓晨峰（MBPS）值為（16.61±13.63） mmHg，其中≥35 mmHg的有3例 （異常），≥10mm Hg～＜35 mmHg的有 11例，≥0 mmHg～＜10 mmHg的有 2例，＜0 mmHg的有3例。

3 討論

2005年修訂的《中國(guó)高血壓防治指南》中指出，人體的血壓在24 h內(nèi)具有波動(dòng)性，正常情況下日間平均值≤138/85 mmHg，夜間平均值≤125/75 mmHg，夜間血壓均值比日間均值低10%～15%，即晝夜變化曲線為勺型。勺型血壓對(duì)機(jī)體的適應(yīng)活動(dòng)和對(duì)心腦血管、腎器官具有保護(hù)作用〔6〕。相反，非勺型血壓對(duì)這些靶器官起破壞作用〔7-9〕，Obrien〔10〕等在1988年報(bào)道了非勺型血壓，但產(chǎn)生的機(jī)制并不清楚。一般認(rèn)為外源性和內(nèi)源性因素都有參與，它的出現(xiàn)往往提示交感神經(jīng)持續(xù)興奮，可合并心腎功能不全或睡眠呼吸暫停綜合征，還可造成頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度增加、頸動(dòng)脈斑塊增多等。劉利宏〔11〕回顧了163例原發(fā)性高血壓的動(dòng)態(tài)血壓，發(fā)現(xiàn)非勺型患者血壓變異更大，提示可能是非勺型高血壓靶器官損害較勺型者發(fā)生率高且嚴(yán)重的一個(gè)重要原因。還有研究認(rèn)為晝夜節(jié)律消失者的夜間血壓較高，眼底病變發(fā)生率高〔12〕。關(guān)于非動(dòng)脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變與24 h動(dòng)態(tài)血壓的關(guān)系，之前的報(bào)道認(rèn)為夜間低血壓是造成該病的原因，此觀點(diǎn)一直是爭(zhēng)論的熱點(diǎn)，雖然有理論基礎(chǔ)證明這是合理的，但之后的一些研究并不一致〔13〕。如本研究，非勺型有7例，反勺型有12例，卻未見(jiàn)勺型曲線的出現(xiàn)，說(shuō)明部分NAⅠON患者存在自主調(diào)節(jié)血壓的異常，這可能是NAⅠON發(fā)病的危險(xiǎn)因素之一。

Landau〔14〕認(rèn)為 AⅠON 患者在日間血壓低于正常值，從而不能提供日間正常的灌注需求（包括使用降壓藥后的相對(duì)低血壓）。本研究結(jié)果顯示，NAⅠON患者日間收縮壓低于正常值，晝夜舒張壓均高于正常值。由于舒張壓反映的是外周血管的阻力，一般小血管的硬化使外周阻力增加，故推測(cè)供應(yīng)視盤(pán)篩板前區(qū)及篩板區(qū)的睫狀后血管的小分支存在這一病變，導(dǎo)致視盤(pán)缺血的產(chǎn)生。

Landau還發(fā)現(xiàn)清晨血壓波峰滯后也是其危險(xiǎn)因素。這可能因晨起睜眼時(shí)，視網(wǎng)膜的供血量顯著增加，而波峰滯后不能滿(mǎn)足其需要。故前部缺血性視神經(jīng)病變的患者多在早晨發(fā)病。一般高M(jìn)BPS會(huì)引起各器官的受損，但低晨峰或無(wú)晨峰有時(shí)更會(huì)加重靶器官的損害，本研究有3例患者M(jìn)BPS為負(fù)值，即晨起時(shí)血壓反而更低，視為危險(xiǎn)因素。

尚未出現(xiàn)勺型血壓的情況也可能與患者住院時(shí)因環(huán)境改變而引起的神經(jīng)興奮性紊亂有關(guān)。總之，NAⅠON患者的日間低收縮壓、晝夜高舒張壓、反勺型和非勺型血壓曲線、低晨峰均可能為靶器官損害的危險(xiǎn)因素，但個(gè)別患者測(cè)量血壓的時(shí)機(jī)選取在發(fā)病后半個(gè)月內(nèi)，故不能排除其在治療眼部病變時(shí)的醫(yī)源性作用，為進(jìn)一步解除爭(zhēng)議，需進(jìn)行更嚴(yán)格的大樣本量前瞻對(duì)照試驗(yàn)。

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