視盤內與鄰近視盤視網膜下出血

王文吉 常青

視盤內與鄰近視盤視網膜下出血(intrapapillary hemorrhage with adjacent peripapillary subretinal hemorrhage，IHAPSH)，國內外均少有報道。它有獨特的臨床表現(xiàn)以及良性的自限病程，如果熟悉這一疾病的特征，可免去許多不必要的檢查，尤其是侵犯性檢查。也無需治療，門診觀察即可。本文報道我科門診治療的2例病例，并結合相關文獻對本病的診斷、鑒別診斷及可能的病因作一介紹。

1 病例資料

病例1女性，19歲。因左眼出現(xiàn)飛蚊癥1 d來院。門診檢查左眼視盤出血，當時視力未作記錄?；颊咭酝w健，否認眼部外傷或病前有屏氣、劇咳等可使胸、腹腔壓力增加等情況。血常規(guī)正常，血壓118/72 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。頭顱磁共振成像正常，眼壓指觸正常。診斷視盤血管炎，靜脈滴注激素治療。用藥3 d后復查，矯正視力，右眼 +1.0→1.0，左眼﹣ 3.50→1.0。雙眼眼前節(jié)無炎癥，藥物擴大瞳孔，玻璃體未見細胞。眼底左眼視盤輕度水腫，表面出血，緊鄰鼻側邊緣有一半月形、邊界清楚的暗紅色視網膜下出血區(qū)。視網膜靜脈無扭曲、擴張，周邊視網膜未見出血(圖1)。B超:左眼視盤略隆起(圖2)，雙眼視盤區(qū)未見高反射影，無玻璃體后脫離。熒光血管造影，注藥前視盤上未見自發(fā)熒光。視盤表面及其鼻側出血處顯示低熒光，造影后期視盤輕度滲漏，視網膜血管未有壁染或滲漏(圖3)。Goldmann視野檢查:除左眼生理盲點擴大外，雙眼視野無缺損。潑尼松改口服并漸減量。1個月后復查，視力同前，視盤出血減少。相干光學斷層掃描(optic coherence tomography，OCT)顯示視盤輕度水腫，鼻側視網膜下有高反射影，可能為出血(圖4)。2個月后，左眼視力仍為1.0，視盤鼻側上下邊緣略模糊，表面僅有少量出血，鼻側視網膜下出血完全吸收。6個月后隨訪，雙眼矯正視力1.2。雙眼視盤較小，C/D=0.2，余眼底正常。除仍有少許飛蚊癥外，別無主訴。

病例2男性，13歲。左眼出現(xiàn)飛蚊癥1 d來院。否認眼部外傷史，無屏氣等情況。雙眼視力均為1.0。前房及玻璃體無炎癥。左眼視盤表面大片出血，鼻側邊緣有半月形暗紅色視網膜下出血，余視網膜未見異常(圖5)。左眼眼底正常。雙眼眼壓在正常范圍。因有第1例及文獻介紹的經驗，本例未做進一步檢查及治療，僅門診隨訪觀察。2個月后復查，視力仍為1.0，視盤及鼻側視盤旁視網膜下出血吸收，余視網膜未見異常。

圖1. 眼底照片顯示視網膜靜脈無扭曲、擴張，周邊視網膜未見出血

圖2. B超顯示左眼視盤略隆起

圖3. 造影后期視網膜血管未有壁染或滲漏

圖4. OCT示視盤輕度水腫，鼻側出血位于視網膜下，箭頭所指為視網膜下出血

圖5. 眼底照片顯示左眼視盤表面大片出血，鼻側邊緣有半月形暗紅色的視網膜為視網膜下出血，余視網膜未見異常

2IHAPSH

國外文獻均以IHAPSH來報道本病，但國內對其表述尚不統(tǒng)一。嚴密等［1］稱為視盤周圍視網膜下出血，蔡琴華等［2］則以視盤及盤周視網膜出血表述。盡管名稱不同，但從報道描述的內容看，都屬于IHAPSH。本病好發(fā)于亞洲的年輕人，多數有近視，單眼多發(fā)，起病突然，但癥狀輕微，以飛蚊癥及輕度視力障礙為主。眼前節(jié)與玻璃體無炎癥現(xiàn)象，主要病變表現(xiàn)在視盤及其周圍。視盤表面出血，量少時成火焰狀，大量出血可覆蓋整個視盤并累及周圍視網膜。除視盤出血外，緊鄰視盤的邊緣也有暗紅色的視網膜下出血，部位以鼻側及上方居多，顳側少。視網膜下出血多為半月形，環(huán)繞1/3～2/3盤沿。視盤可有輕度隆起。視網膜血管正常。玻璃體可有少量出血，這可解釋患眼出現(xiàn)飛蚊癥狀的原因。僅極少數病例有明顯的玻璃體內積血。輔助檢查方面，熒光血管造影顯示視盤與視網膜下出血處呈低熒光。造影后期，視盤可有滲漏，滲漏處多與視盤隆起區(qū)域相當。除此之外，未見注藥前有自發(fā)熒光或其他異常熒光。B超檢查視盤輕度隆起，未發(fā)現(xiàn)視盤內埋藏玻璃疣的鈣化陰影，個別病例有玻璃體與視網膜粘連或玻璃體牽引。OCT除顯示視盤隆起與鄰近視盤視網膜下出血產生的高反射外，也未見玻璃體與視盤間存在粘連或玻璃體后脫離。視野以生理盲點擴大為多，可有輕度向心視野缺損，也有視野正常者。

3 診斷及治療

3.1 診斷與鑒別診斷 根據上述的本病好發(fā)于年輕人，單眼發(fā)病，起病突然，癥狀輕微，眼底主要表現(xiàn)為視盤及緊鄰視盤的視網膜下出血等特點，診斷并不困難。但有時也還需與表現(xiàn)為視盤出血或視盤水腫的其他眼底疾病相鑒別。出血方面，首先是外傷或Valsalva視網膜病變。我們的病例無外傷及相關病史，可以排除。血象正常也除外了血液病引起出血的可能。青光眼或高眼壓也常引起視盤出血，不過青光眼出血多發(fā)生在視盤上或視盤旁，出血多沿神經纖維分布，故呈條狀或梭形，常是一處出血，且應伴有典型的青光眼性視盤凹陷及青光眼視野缺損［3］。視盤玻璃疣是需要重點與之鑒別的疾病。當初嚴密等［1］報道的37例病例，在探討發(fā)病機制時，就認為是埋藏的視盤玻璃疣導致視盤出血。但絕大多數玻璃疣為雙眼發(fā)病，與本病單眼多見不同。盡管早期玻璃疣埋藏在視盤深部，檢眼鏡下難于發(fā)現(xiàn)，但B超仍能顯示玻璃疣內鈣質引發(fā)的視盤內高反射以及疣后聲衰的典型超聲圖像。眼眶CT也顯示視盤內高密度陰影。熒光血管造影檢查中，注造影劑前可見到玻璃疣的自發(fā)熒光。視盤玻璃疣確可并發(fā)視盤旁視網膜下出血，但出血多繼發(fā)于脈絡膜新生血管膜，熒光血管造影應能見到視網膜下新生血管膜的異常影像［4］。

至于與表現(xiàn)為視盤水腫的疾病鑒別，好發(fā)于年輕人表現(xiàn)為視盤水腫的疾病有視盤炎。它多見于年輕女性，單眼或雙眼發(fā)病。病初有眼痛或眼球轉動痛，繼而出現(xiàn)明顯的視力下降。體征有傳入性瞳孔障礙，眼底視盤有水腫或正常。視盤水腫可伴出血，出血量一般不多，分布于視盤及盤周的視網膜上，未見有半月形緊鄰視盤的視網膜下出血。視野變化以中心、旁中心暗點、神經束損害或向心性縮小為主，這些都與本病不同。缺血性視神經病變雖也有視盤水腫與出血，但病變多見老年人，急性單眼視力下降為主要癥狀。雖視盤有水腫及出血，但乏沿視盤的視網膜下出血;水平視野缺損是其特征。視盤血管炎是我們第1例的最初診斷?；仡檨砜?，視盤血管炎的出血應當更廣泛，不限于視盤周圍，遠至赤道部或周邊視網膜都有發(fā)生。熒光血管造影下近視盤的視網膜靜脈管壁有著色，后期并見熒光素滲漏［5］。我們的病例都缺如，且恢復之快也與一般視盤血管炎的病程不符。

3.2 治療 關于治療，集各家報道的本病為良性自限性疾病，即使不治療，出血于2～8個月內吸收，不留后遺癥，也無復發(fā)。因此確診為本病后，可以觀察等待出血自行吸收。

4 病因

目前，尚未解決的是出血病因。當初 Cibis等［6］及Katz等［7］提出玻璃體牽引說，后經各家觀察，特別是采用了新的影像技術(如B超及OCT)后，并未發(fā)現(xiàn)玻璃體與視盤間有粘連或牽拉，故此說難以成立［8］。視盤內埋藏性玻璃疣，雖可引發(fā)視盤及視盤旁視網膜下出血，但未得到影像學支持。而且，張軍軍醫(yī)師于2011年在福州舉辦的全國眼底病會議上“特發(fā)性視盤出血”的發(fā)言中指出，對1997年嚴密等［1］報道的37例病例，經過近20年后進行復查，僅發(fā)現(xiàn)1例有視盤玻璃疣。Kokame等［8］提出多數病例有近視及視盤斜向插入鞏膜管或小視盤等異常，因此認為鼻側隆起的視盤邊緣，可能容易損傷向視盤提供血液的脈絡膜小血管而致出血。這也解釋了無論視盤或緊鄰視盤的視網膜下出血都好發(fā)于視盤鼻側;熒光造影也多見鼻側視盤有熒光素滲漏這一現(xiàn)象。

［1］ 嚴密，張軍軍.視乳頭周圍視網膜下出血［J］.中華眼底病雜志，1997，13(3):143-145.

［2］ 蔡琴華，沈偉，李龍標，等.視盤及盤周視網膜出血18例臨床分析［J］.中國實用眼科雜志，2007，25(4):434-435.

［3］ Drance SM.Disc hemorrhages in the glaucomas［J］.Surv Ophthalmol，1989，33(5):331-337.

［4］ Auw-Haedrich C，Staubach F，Witschel H.Optic disc drusen［J］.Surv Ophthalmol，2002，47(6):515-532.

［5］ Hayreh SS.Optic disc vasculitis［J］.Br J Ophthalmol，1972，56(9):652-670.

［6］ Cibis GW，Watzke RC，Chua J.Retina hemorrhages in posterior vitreous detachment［J］.Am JOphthalmol，1975，80(60):1043-1046.

［7］ Katz B，Hoyt WF.Intrapapillary and peripapillary hemorrhage in young patients with incomplete posterior vitreous detachment.signs of vitreopapillary traction［J］.Ophthalmology，1995，102(2):349-354.

［8］ Kokame GT，Yamamoto I，Kishi S，et al.Intrapapillary hemorrhage with adjacent peripapillary subretinal hemorrhage［J］. Ophthalmology，2004，111(5):926-930.