Valsalva動作致近視兒童視盤內(nèi)出血伴視盤旁視網(wǎng)膜下出血一例

楊雅靜 沈雅鑫 徐劍

作者單位：同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院，上海 200120

患者，女，10歲，主訴右眼前小片狀黑影3d。2019年9月15日就診于同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院門診，黑影無明顯飄動，無眼脹及眼痛，無明顯視力下降，無眼球轉(zhuǎn)動痛。既往史：右眼屈光不正；否認(rèn)外傷史及其他眼病史，無家族遺傳史。專科檢查：雙眼瞳孔等大正圓，直徑3 mm，光反射靈敏，右眼視盤表面上方、下方及鼻側(cè)火焰狀出血灶，出血區(qū)下方可見玻璃體腔相連的凝血塊，視盤鼻側(cè)視網(wǎng)膜下可見半月形出血灶，視網(wǎng)膜在位，血管走行正常，黃斑中心凹反射陽性（見圖1）。余雙眼未見明顯異常。眼壓：右眼14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼15 mmHg。輔助檢查：右眼為-4.00 DS-0.25 DC×80=1.0，左眼為-0.25 DS=1.0。B超顯示，右眼玻璃體腔可見積血，與視網(wǎng)膜相連，未見視網(wǎng)膜脫離（見圖2）。光學(xué)相干斷層掃描（OCT）示視盤隆起，鼻側(cè)較重，未見視盤玻璃疣（見圖3）。雙眼底熒光造影未查（熒光素鈉造影劑皮試陽性）。追問患兒病史，患兒訴3 d前曾有舞蹈訓(xùn)練，期間有過深吸氣后摒氣，再呼氣動作，即Valsalva動作。門診診斷：右眼視盤內(nèi)出血伴視盤旁視網(wǎng)膜下出血（Intrapapillary hemorrhage with adjacent peripapillary subretinal hemorrhage，IHAPSH），右眼屈光不正。治療方法：給予維生素C口服，暫時停止舞蹈訓(xùn)練，密切觀察病情。隨訪：患兒自覺眼前黑影逐漸消失，眼底照片示視盤和盤周視網(wǎng)膜出血灶逐漸吸收（見圖4）。視盤出血吸收后可見視盤向顳側(cè)傾斜，鼻側(cè)隆起（見圖5）。

討論：

IHAPSH可自發(fā)出現(xiàn)，也可由急性視盤水腫、Valsalva動作、玻璃體牽拉誘發(fā)，多發(fā)生于中、青年和輕、中度視盤傾斜近視患者中，亞洲女性多見[1]，起病突然，癥狀輕，患者多以飛蚊癥、眼前遮擋感及輕度視力障礙為主要癥狀就診[2]。根據(jù)上述的易發(fā)人群、發(fā)病癥狀和體征，IHAPSH的診斷并不困難。但有時也還需與表現(xiàn)為視盤出血或視盤水腫的其他眼底疾病相鑒別，如青光眼、外傷性視網(wǎng)膜病變、Terson綜合征、視盤血管炎等。

IHAPSH患者可見視盤表面出血，量少時呈火焰狀，大量出血可覆蓋整個視盤并累及周圍視網(wǎng)膜，除視盤出血外，緊鄰視盤的邊緣也有暗紅色的視網(wǎng)膜下出血，以鼻側(cè)及上方多見，顳側(cè)少見。視網(wǎng)膜下出血多為半月形，環(huán)繞1/3～2/3盤沿。視盤可有輕度隆起，視網(wǎng)膜血管正常[3]。出血可能來源于視乳頭旁脈絡(luò)膜毛細(xì)血管和睫狀后動脈分支[4]。關(guān)于IHAPSH，無論是視盤或緊鄰視盤的視網(wǎng)膜下出血都好發(fā)于視盤鼻側(cè)，Teng等[5]研究認(rèn)為多數(shù)IHAPSH患者有近視及視盤斜向插入鞏膜管或小視盤等異常，視盤表現(xiàn)為“擁擠現(xiàn)象”，即視乳頭偏小，杯盤比小，結(jié)構(gòu)緊湊，而鼻側(cè)隆起的視盤邊緣，可能容易損傷脈絡(luò)膜小血管，而導(dǎo)致出血，因此視盤及緊鄰視盤的視網(wǎng)膜下出血好發(fā)于視盤鼻側(cè)[6]。

本例患兒右眼單眼患有近視，待血基本吸收后查體見視盤傾斜，發(fā)病當(dāng)天曾練習(xí)舞蹈，過程中有過多次Valsalva動作，腹腔或胸腔的壓力急劇升高造成視網(wǎng)膜血管壓力升高和毛細(xì)血管破裂[6]。推測可能是上述原因?qū)е略摶純篒HAPSH的發(fā)生。對于IHAPSH，應(yīng)深入認(rèn)識原因，及充分了解其預(yù)后。IHAPSH所導(dǎo)致的出血在沒有任何特殊治療和并發(fā)癥的情況下自然消退，保留了視力和視神經(jīng)功能，應(yīng)與其他引起視盤周圍視網(wǎng)膜下出血和玻璃體出血的原因區(qū)別開來，避免過度治療，并對行Valsalva動作后出現(xiàn)眼部癥狀的近視兒童提示及時就診。

圖1.右眼視盤內(nèi)出血伴視盤旁視網(wǎng)膜下出血眼底照片（2019-9-15）右眼視盤表面上方、下方及鼻側(cè)火焰狀出血灶，出血區(qū)下方可見玻璃體腔相連的凝血塊，視盤鼻側(cè)視網(wǎng)膜下可見半月形出血灶Figure 1.Fundus image of intrapapillary hemorrhage with adjacent peripapillary subretinal hemorrhage in the right eye (2019-9-15)Flame-shaped hemorrhages are seen above,below and on the nasal side of the right optic disc surface.Clot connected with the vitreum can be seen below the bleeding area.Meniscus like peripapillary subretinal hemorrhage can be seen.

圖2.右眼視盤內(nèi)出血伴視盤旁視網(wǎng)膜下出血B超檢查圖（2019-9-15）玻璃體腔可見積血，與視網(wǎng)膜相連，未見視網(wǎng)膜脫離Figure 2.B-ultrasound of intrapapillary hemorrhage with adjacent peripapillary subretinal hemorrhage in the right eye (2019-9-15)Vitreous hemorrhage can be seen in the right eye,which is connected to the retina.There is no retinal detachment.

圖3.右眼視盤內(nèi)出血伴視盤旁視網(wǎng)膜下出血光學(xué)相干斷層掃描圖（2019-9-17）視盤隆起，鼻側(cè)重，未見視盤玻璃疣Figure 3.Optical coherence tomography of intrapapillary hemorrhage with adjacent peripapillary subretinal hemorrhage in the right eye(2019-9-17)Peripapillary edema in the right eye,especially on the nasal side.

圖4.右眼視盤內(nèi)出血伴視盤旁視網(wǎng)膜下出血眼底照片（2019-11-10）右眼視盤表面出血灶吸收，視盤鼻側(cè)視網(wǎng)膜下可見半月形出血灶較前進(jìn)一步明顯吸收Figure 4.Fundus image of intrapapillary hemorrhage with adjacent peripapillary subretinal hemorrhage in the right eye (2019-11-10)The hemorrhage on the surface of the optic disc and on the nasal side of the optic disc under the retina is obviously absorbed.

圖5.右眼視盤內(nèi)出血伴視盤旁視網(wǎng)膜下出血光學(xué)相干斷層掃描圖（2019-11-10）出血灶較之前明顯吸收Figure 5.Optical coherence tomography of intrapapillary hemorrhage with adjacent peripapillary subretinal hemorrhage in the right eye(2019-11-10)Compared with before,the hemorrhage is obviously absorbed.

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明楊雅靜：參與選題、設(shè)計及資料的分析和解釋，撰寫論文，根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行修改；沈雅鑫：收集數(shù)據(jù)；徐劍：參與選題、設(shè)計及資料的分析和解釋