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    雙眼角膜混濁

    2012-11-11 01:37:52張婷蔣永祥徐建江
    中國眼耳鼻喉科雜志 2012年2期
    關(guān)鍵詞:剛果紅光鏡角膜

    張婷 蔣永祥 徐建江

    張婷醫(yī)師:患者男性,25歲。因“雙眼反復(fù)紅痛、視力下降10余年”至我科就診,門診以“雙眼角膜斑翳”收治,擬行角膜移植。無家族遺傳病史。全身體格檢查無特殊。??茩z查:雙眼視力均為0.05,矯正無提高;雙眼結(jié)膜無充血;角膜上皮粗糙,未見明顯大泡,基質(zhì)混濁呈地圖狀(圖1),角膜后沉著物(-),前房深度可,Tyndall征(-);虹膜紋理清晰;瞳孔圓,直徑4 mm,對光反射靈敏;晶狀體透明;玻璃體輕混濁,散瞳后糊見眼底。非接觸式眼壓計測量眼壓:右眼14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),左眼12 mm Hg。輔助檢查:血、尿常規(guī),肝、腎功能,電解質(zhì),凝血常規(guī),乙肝、丙肝、梅毒、人類獲得性免疫缺陷病毒篩查均未見異常。心電圖及胸部X線片正常。眼部B超示眼內(nèi)陰性。

    圖1. 復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳后,裂隙燈下,患者雙眼前節(jié)照

    章哲環(huán)醫(yī)師:從前節(jié)照片可以看到患者雙眼無充血;雙眼對稱發(fā)病,角膜上皮尚可,基質(zhì)混濁,呈地圖狀,混濁位于中央及周邊,并以中央明顯,角膜緣未見新生血管及浸潤,根據(jù)裂隙燈光帶可見混濁似乎位于淺基質(zhì)層內(nèi)??煽紤]行共聚焦顯微鏡檢查做進(jìn)一步檢查,明確混濁累及角膜層次,有助診斷。

    張婷醫(yī)師:患者因反復(fù)雙眼發(fā)紅、疼痛、畏光,于當(dāng)?shù)囟啻卧\斷為“病毒性角膜炎”,自訴用抗病毒滴眼液后癥狀可緩解?;颊咧廖以?,普通門診診斷為“雙眼角膜斑翳”。

    蔣永祥醫(yī)師:這種情況在門診容易見到,診斷卻不簡單。當(dāng)遇到雙眼對稱發(fā)病,第一印象為“角膜斑翳”,尤其是眼部無明顯充血時,我們應(yīng)該仔細(xì)診斷及鑒別診斷。首先,患者25歲,病史10余年,為幼年發(fā)病;其次,雙眼病變幾乎對稱,角膜混濁以中央明顯,角膜緣也沒有新生血管長入。如果是炎性反應(yīng)引起,多從周邊開始向中央進(jìn)展,伴有新生血管長入。因此,即使患者提供了“病毒性角膜炎”的病史,我們也應(yīng)考慮為“角膜營養(yǎng)不良”一類疾病。

    張婷醫(yī)師:徐建江主任考慮患者起病早,裂隙燈下見病變分布以角膜淺基質(zhì)層為主,考慮為 Reis-Bücklers角膜營養(yǎng)不良。入院后第2天,患者接受左眼板層角膜移植術(shù),術(shù)中角膜病變組織送病理檢查,行蘇木素-伊紅(hematoxylin eosin,HE)染色和特殊染色(Masson三重染色、剛果紅染色及PAS染色)。

    常規(guī)HE染色可見,角膜上皮層厚薄不一,基底細(xì)胞缺失及空泡樣變性;Bowmann層不完整,大多部位已很難辨別確切的Bowmann層;淺基質(zhì)層成片深嗜伊紅物質(zhì)沉積,深部基質(zhì)層也見散在該物質(zhì)沉積(圖2)。

    圖2. 光鏡下病變角膜組織HE染色(×200)

    首先應(yīng)了解,Masson三重染色中,角化蛋白、肌纖維為紅色,膠原和骨組織為藍(lán)色或綠色,細(xì)胞質(zhì)為粉紅色,細(xì)胞核為棕黑色。該病例的Masson三重染色顯示,角膜上皮因含角化蛋白顯示紅色,基質(zhì)層因富含膠原顯藍(lán)色,細(xì)胞核為棕褐色。前彈力層及淺基質(zhì)層內(nèi),與HE染色中的深嗜伊紅物質(zhì)相對應(yīng)部位有紅色物質(zhì),說明該物質(zhì)的成分為角化蛋白,這也提示診斷為Reis-Bücklers角膜營養(yǎng)不良。因為該疾病為第5號染色體轉(zhuǎn)化生長因子β誘導(dǎo)蛋白基因突變所致,這種異常角蛋白沉積在淺基質(zhì)層,即為Masson三重染色所見紅色(圖3)。另外,病變角膜的深基質(zhì)層也有這種物質(zhì)沉積。

    圖3. 光鏡下病變角膜組織Masson三重染色(×100)

    剛果紅染色顯示陽性顆粒物質(zhì)沉積(圖4),提示病變含有淀粉樣物質(zhì)。將剛果紅染色切片在偏振光顯微鏡下觀察,見到變性物質(zhì)呈蘋果綠雙色折光性(圖5)。PAS染色(圖6)顯示弱陽性。

    圖4. 光鏡下病變角膜組織剛果紅染色(×100)

    圖5. 偏振光顯微鏡下病變角膜組織剛果紅染色(×100)

    徐建江醫(yī)師:裂隙燈下,Reis-Bücklers表現(xiàn)為“地圖樣”混濁,Thiel-Behnke為“蜂窩樣”混濁。若要進(jìn)一步鑒別二者,需要行病變角膜的透射電鏡檢查[1]。電鏡下,Reis-Bücklers的異常物質(zhì)為棒狀電子致密物,也正因為如此,Reis-Bückler角膜營養(yǎng)不良現(xiàn)在也歸類為角膜顆粒狀營養(yǎng)不良III型[2];而Thiel-Behnke角膜營養(yǎng)不良的異常物質(zhì)為絲狀。今后遇見類似情況,可以預(yù)先為電鏡檢查準(zhǔn)備相應(yīng)的組織固定方法。近年也有用共聚焦顯微鏡檢查區(qū)分二者的報道[3],Reis-Bücklers角膜營養(yǎng)不良的異常物質(zhì)呈顆粒狀反射,無陰影;而Thiel-Behnke角膜營養(yǎng)不良的異常物質(zhì)為均質(zhì)光滑反射,伴有陰影。

    圖6. 光鏡下病變角膜組織PAS染色(×100)

    周行濤醫(yī)師:對這種疾病的治療,我們應(yīng)全面了解。如果上皮反復(fù)糜爛情況不多,視力影響不明顯,可用人工淚液潤滑眼表。如果術(shù)前行共聚焦顯微鏡檢查,確定累及部位僅位于前彈力層和淺基質(zhì)層,可考慮行激光切削(phototherapeutic keratectomy,PTK)[4-5]?,F(xiàn)在激光切削厚度可達(dá)130~140 μm。當(dāng)然激光治療的缺點是無法獲得病理組織檢查。如果病變深達(dá)深基質(zhì)層,也只能考慮行角膜移植手術(shù)。因此,該患者左眼已手術(shù),有病理結(jié)果;右眼如果需要治療,也許可考慮行PTK。

    蔣永祥醫(yī)師:我對該病例有3個疑問。第一,Reis-Bücklers角膜營養(yǎng)不良為常染色體顯性遺傳,但是該患者沒有陽性家族史;第二,Masson三重染色、剛果紅染色和PAS染色,這3種特殊染色均陽性,還是考慮Reis-Bücklers角膜營養(yǎng)不良?第三,Reis-Bücklers角膜營養(yǎng)不良病變累及前彈力層及淺基質(zhì)層,但是該病例的深基質(zhì)層也有散在累及,該如何解釋?

    張朝然醫(yī)師:該患者的確否認(rèn)有類似家族史,但是他的親屬需要經(jīng)過裂隙燈檢查后才能確定是否完全正常。如果確實沒有家族史,那很可能是患者自身基因突變,這種情況文獻(xiàn)已有報道[6],他的下一代很可能患同樣疾病。3種特殊染色均陽性,的確比較令人疑惑。不過需要注意,這些方法僅是輔助診斷,并不是確診方法。如果需要確診,可以進(jìn)一步做免疫組織化學(xué)染色、電鏡檢查及最權(quán)威的基因診斷[7]。最后一點,隨著疾病進(jìn)展,病變是累及深基質(zhì)層的。

    徐建江醫(yī)師(總結(jié)):剛才周行濤醫(yī)師已經(jīng)總結(jié)了角膜營養(yǎng)不良這類疾病的治療原則。那么,對于Reis-Bücklers角膜營養(yǎng)不良而言,眼部不適大多會持續(xù)存在并且進(jìn)展,視力會明顯受到影響,因此采用的人工淚液、抗生素眼膏和繃帶式角膜接觸鏡都不能緩解癥狀時,可考慮PTK或者板層角膜移植。當(dāng)然,到了后期,也有一些患者需要穿透角膜移植。另外,應(yīng)該盡量進(jìn)行基因診斷,特別是對于這種沒有家族史的患者,需要根據(jù)基因檢查最后確定診斷,這對選擇治療方式和向患者交代預(yù)后有所幫助[8]。如果患者不愿意接受基因診斷,術(shù)前也必須向患者交代這種疾病具有遺傳性,術(shù)后很可能復(fù)發(fā)。這個患者在了解這些可能的情況后,接受了板層角膜移植,他對術(shù)后視力也比較滿意(圖7)。術(shù)后1個月左眼裸眼視力為0.8,現(xiàn)在繼續(xù)隨訪中。

    圖7. 患者術(shù)后1個月左眼前節(jié)照片

    [1] Okada M,Yamamoto S,Tsujikawa M,et al.Two distinct keratoepithelin mutations in Reis-Bücklers corneal dystrophy[J].Am J Ophthalmol,1998,126(4):535-542.

    [2] Weiss JS,Moller HU,Lisch W,et al.The IC3D classification of the corneal dystrophies[J].Cornea,2008,27(Suppl2):S1-83.

    [3] Kobayashi A,Sugiyama K.In vivo laser confocal microscopy findings for Bowman's layer dystrophies(Thiel-Behnke and Reis-Bücklers corneal dystrophies)[J].Ophthalmology,2007,114(1):69-75.

    [4] Ramamurthi S,Rahman MQ,Dutton GN,et al.Pathogenesis,clinical features and management of recurrent corneal erosions[J].Eye(Lond),2006,20(6):635-644.

    [5] Stasi K,Chuck RS.Update on phototherapeutic keratectomy[J].Curr Opin Ophthalmol,2009,20(4):272-275.

    [6] Tanhehco TY,Eifrig DE Jr,Schwab IR,et al.Two cases of Reis-Bucklers corneal dystrophy(granular corneal dystrophy type III)caused by spontaneous mutations in the TGFBI gene[J].Arch Ophthalmol,2006,124(4):589-593.

    [7] Klintworth GK.Corneal dystrophies[J].Orphanet J Rare Dis,2009,4:7.

    [8] Ellies P,Renard G,Valleix S,et al.Clinical outcome of eight BIGH3-linked corneal dystrophies[J].Ophthalmology,2002,109(4):793-797.

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