應(yīng)用Nd:YAG激光行虹膜周邊切開術(shù)對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞影響的臨床觀察

吳越 王育文 袁建樹 張大矛

Nd:YAG激光虹膜周邊切開術(shù)治療原發(fā)性閉角型青光眼，目的是解除瞳孔阻滯，術(shù)后房水經(jīng)虹膜切孔自后房流入前房，后房壓力降低，周邊前房加深，房角開放，眼壓下降。它具有一次切透成功率高、切口不易閉合等優(yōu)點(diǎn)，但有對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷的報(bào)道［1］?，F(xiàn)將我科近2年來采用Nd:YAG激光虹膜周邊切開治療原發(fā)性閉角型青光眼臨床前期、前驅(qū)期、間歇期及符合適應(yīng)證的慢性期和慢性閉角型青光眼共35例(58眼)進(jìn)行回顧性分析，以探究其對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響。

1 資料與方法

1.1 資料 2009年6月～2010年5月我科開展Nd:YAG激光虹膜周邊切開術(shù)35例(58眼)，其中男性17例(28眼)、女性18例(30眼);年齡35～72歲，平均(47.2±18.7)歲。急性閉角型青光眼臨床前期或前驅(qū)期22眼，間歇期13眼，慢性期6眼;慢性閉角型青光眼房角開放超過1/2圓周者3眼，不足1/2圓周者14 眼。眼壓為(14.2 ±4.3)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，所有病例術(shù)前眼壓均控制在正常水平?；颊呔鶠楹缒づ蚵⌒?，排除青光眼大發(fā)作史、眼病史、眼外傷史。

1.2 方法 采用澳大利亞Ellex SupperQ YAG激光行虹膜周邊切開術(shù)，美國生產(chǎn)的HAL CL-1000XYZ接觸性角膜內(nèi)皮鏡行角膜內(nèi)皮檢查。在治療前及治療后1周、1個(gè)月行角膜內(nèi)皮檢查并拍照。

1.3 激光治療 術(shù)前1 h滴1%毛果云香堿3～4次縮瞳，Nd:YAG激光波長1 064 nm，曝光時(shí)間11 ns，光斑30 μm，擊射部位為11:00或1:00鼻上或顳上中周部虹膜隱窩，與角膜內(nèi)皮有一定距離處。虹膜穿透指征:虹膜被穿透后可見大量色素隨房水由后房涌入前房，虹膜膨隆緩解;此后見虹膜孔(0.2 mm2)和晶狀體前囊膜，周邊前房加深。術(shù)后1周內(nèi)給予氟米龍滴眼液、雙氯酚酸鈉滴眼液滴眼，4次/d;0.5%馬來酸噻嗎洛爾滴眼液滴眼，2次/d。

1.4 角膜內(nèi)皮檢查 采用接觸式角膜內(nèi)皮鏡分別于術(shù)前、術(shù)后1周及1個(gè)月時(shí)，用0.4%鹽酸奧布卡因表面麻醉2次，結(jié)膜囊內(nèi)滴玻璃酸鈉，將內(nèi)皮鏡的浸錐式鏡頭輕微接觸角膜中央?yún)^(qū);由儀器自帶的電腦分析儀測得每例患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度、細(xì)胞平均面積、細(xì)胞面積變異系數(shù)、六邊形細(xì)胞百分率，并按隨訪時(shí)間同時(shí)應(yīng)用非接觸眼壓計(jì)測量眼壓。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS10.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)采用ˉx±s表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

46眼(79.31%)一次虹膜切開成功，12眼于術(shù)后第1天發(fā)現(xiàn)切開孔處仍有少量虹膜基質(zhì)或色素上皮層未完全切透;遂再行激光虹膜切開術(shù)，并均切開成功。所有病例術(shù)前眼壓均控制在正常水平，激光虹膜切開術(shù)后1周21～35 mm Hg為4眼，正常眼壓54眼。術(shù)后1個(gè)月隨訪時(shí)眼壓均正常。

激光虹膜切開術(shù)后前房內(nèi)炎癥反應(yīng):術(shù)后第1天，1眼前房下少量積血，13眼虹膜表面少量出血，均經(jīng)1周時(shí)間完全吸收。35眼房水閃輝(+)，9眼房水閃輝(++)。經(jīng)局部應(yīng)用激素及非類固醇藥物，均經(jīng)1周炎癥完全消退。

激光虹膜切開術(shù)前、術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度和平均細(xì)胞面積的比較見表1;術(shù)前、術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞變異系數(shù)和六邊形細(xì)胞百分?jǐn)?shù)的比較見表2。無論是一次虹膜切開成功的46眼，還是二次虹膜切開成功的12眼，術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月均與術(shù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

術(shù)前、術(shù)后均用裂隙燈顯微鏡檢查，角膜透明，內(nèi)皮細(xì)胞形態(tài)除有年齡變化而有相應(yīng)形態(tài)學(xué)和密度生理性改變外，均未見病理性異常。采用接觸式角膜內(nèi)皮鏡觀察，術(shù)前內(nèi)皮細(xì)胞形態(tài)基本呈六邊形，大小基本相等，比較均勻規(guī)則，邊界清晰，細(xì)胞邊界的交叉角大部分為120°。術(shù)后1周、1個(gè)月觀察，角膜內(nèi)皮細(xì)胞大小無明顯變化，形態(tài)較規(guī)則，邊界清晰。

表1 激光虹膜切開術(shù)前、術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度和平均細(xì)胞面積的比較

表2 激光虹膜切開術(shù)前、術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞變異系數(shù)和六邊形細(xì)胞百分?jǐn)?shù)的比較

3 討論

角膜內(nèi)皮是維持角膜結(jié)構(gòu)和功能正常的至關(guān)重要因素，其正常功能主要有屏障和泵功能，損傷后不能再生，只能靠鄰近內(nèi)皮細(xì)胞的擴(kuò)大及移行來填補(bǔ)受損死亡細(xì)胞留下的位置。損傷超過一定限度時(shí)，則導(dǎo)致角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度小于臨界功能密度(500～800個(gè)/mm2)，從而引起角膜內(nèi)皮失代償［2］。Nd:YAG激光波長1 064 nm，屬紅外光。它作用于靶組織后產(chǎn)生強(qiáng)電磁場，從靶原子奪走電子產(chǎn)生等離子體，借助等離子體迅速膨脹，產(chǎn)生震蕩沖擊波，擊碎靶組織，但不產(chǎn)熱，無凝固作用，可作用于無色素組織［3］。激光周邊虹膜切除解決了瞳孔阻滯問題，前后房相通，虹膜平復(fù)，周邊前房變深，房角開放，有效防止了原發(fā)性房角關(guān)閉患者的急性發(fā)作，使患者得以治愈［4-5］。

利用角膜內(nèi)皮顯微鏡觀察激光術(shù)前、術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度和形態(tài)的變化，是了解活體角膜內(nèi)皮損傷情況最直觀、可靠的方法［6］。細(xì)胞面積變異系數(shù)和六角形細(xì)胞百分率是比內(nèi)皮細(xì)胞密度更為靈敏反映內(nèi)皮細(xì)胞損傷和功能的指標(biāo)。

許多報(bào)道［7-8］證實(shí)Nd:YAG激光、氬激光、二極管激光的虹膜切開、鞏膜切開和小梁成形術(shù)后，均可引起角膜的內(nèi)皮細(xì)胞損害。Marraffa等［9］利用超聲生物顯微鏡，研究虹膜切開的部位與角膜內(nèi)皮和鞏膜突的距離與角膜內(nèi)皮細(xì)胞損害之間的關(guān)系，認(rèn)為角膜內(nèi)皮細(xì)胞的丟失與這個(gè)距離成反比，也就是說距離虹膜切除部位越遠(yuǎn)，角膜內(nèi)皮的丟失越小。但也有研究［10］表明激光治療青光眼術(shù)前、術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞的變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

在切割虹膜組織的同時(shí)，激光產(chǎn)生震動(dòng)沖擊波的尾部能量，對(duì)鄰近的角膜內(nèi)皮產(chǎn)生損傷。引起角膜組織水腫，前房色素沉積，進(jìn)而吸收和彌散了入射光線，減少了到達(dá)靶組織的激光能量，使焦點(diǎn)變大，焦點(diǎn)能量密度減低。而這時(shí)必須繼續(xù)增加激光能量方可達(dá)到光破裂的閾值［11］。單次能量的大小是內(nèi)皮細(xì)胞損傷的直接原因。為將損傷發(fā)生率控制到最低，在對(duì)虹膜組織必要的較大能量切割時(shí)，要選擇最佳位置，盡量一下?lián)敉福蚋羧罩委?。避免因反?fù)擊射引起的前房色素沉積、角膜水腫，而進(jìn)一步加大能量加重?fù)p傷［12］。

在我院進(jìn)行的虹膜周邊切開病例中，先要縮瞳充分，使虹膜組織繃緊、拉平，房角加寬，尋找切開位置;激光瞄準(zhǔn)確切，宜選擇虹膜紋理疏松及隱窩部位，避免過大能量。如果一次不能完全切開虹膜，可分次進(jìn)行，避免一次術(shù)中的激光能量過大。經(jīng)過術(shù)前1周，術(shù)后1周、1個(gè)月角膜內(nèi)皮細(xì)胞觀察，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。如果術(shù)中位置選擇合適，光斑瞄準(zhǔn)確切，不采取較大的能量，對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞是沒有明顯損害的。

Nd:YAG激光虹膜周邊切開術(shù)操作簡便、安全有效，只要術(shù)者能夠熟練掌握儀器操作，準(zhǔn)確地聚焦，使激光爆破點(diǎn)在距角膜內(nèi)皮后一定距離之外，采用適當(dāng)能量，激光對(duì)角膜內(nèi)皮的損傷是可以減少到最低限度的。持續(xù)性高眼壓可導(dǎo)致角膜內(nèi)皮細(xì)胞受損［13］，本組樣本均未有青光眼大發(fā)作史，故對(duì)于曾有青光眼大發(fā)作史或反復(fù)多次激光治療對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的影響及長期的隨訪觀察(1年以上)，將是進(jìn)一步研究的方向。

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