外傷性胰腺損傷診斷及手術(shù)治療體會(huì)

張曉輝

胰腺損傷約占腹部損傷的1%～2%，病死率高達(dá)20%左右[1]，因胰腺的解剖特別，診斷上尚存困難，損傷后臨床表現(xiàn)隱匿,實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特異性，

是外科急診手術(shù)處理的難點(diǎn)。近來(lái)因交通事故和其他意外傷害事件的增多，外傷所致的胰腺損傷呈上升趨勢(shì)[2，3]。 筆者所在醫(yī)院 2000-12～2009-12 共診治胰腺外傷41例，現(xiàn)將救治體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組42例，男32例，女10例；年齡19～62歲，平均38.5歲。其中閉合性損傷36例（車禍32例，擠壓傷4例），開放性損傷6例（刀刺傷及鈍器傷）。其中1例術(shù)前即死亡。其中合并十二指腸損傷3例，尾部合并結(jié)腸損傷2例，合并脾破裂3例，合并肝損傷5例。

1.2 臨床表現(xiàn) 所有41例均有不同程度的腹痛及腹膜刺激征，35例有明顯休克表現(xiàn)。41例均進(jìn)行腹腔穿刺，其中陽(yáng)性28例占66.7%，穿刺液淀粉酶升高13例占31.0%。B超檢查33例，均提示胰腺回聲不勻和/或周圍積血積液；CT檢查18例，表現(xiàn)為胰腺斷裂、胰周液體潴留、腎前筋膜肥厚等。血清淀粉酶測(cè)定34例，其中18例有不同程度升高。術(shù)前確診為胰腺損傷進(jìn)行急診手術(shù)32例，其余9例完善相關(guān)檢查后，擇期行剖腹探查術(shù)。9例因其它臟器損傷行剖腹探查而發(fā)現(xiàn)胰腺損傷。術(shù)前病死1例。

2 結(jié)果

胰腺損傷分級(jí)根據(jù)美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)（AAST）制定胰腺外傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]，本組Ⅰ級(jí)8例，均予單純縫合引流，術(shù)后發(fā)生感染1例，均治愈。Ⅱ級(jí)10例，均予單純縫合修補(bǔ)引流，術(shù)后發(fā)生腹腔膿腫1例，均治愈。Ⅲ級(jí)10例，予近端縫合結(jié)扎、遠(yuǎn)端切除8例，1例術(shù)后發(fā)生脾窩膿腫，8例均治愈；2例行斷端吻合者，1例發(fā)生胰漏，1例發(fā)生膈下膿腫，均治愈。Ⅳ級(jí)9例，行近端縫扎、遠(yuǎn)端與空腸吻合8例，1例因術(shù)后膈下膿腫及腹腔感染致多器官功能衰竭死亡，發(fā)生脾窩膿腫1例，7例治愈；行胰十二指腸切除1例，術(shù)后因腸漏致感染致休克死亡。Ⅴ級(jí)5例，行胰十二指腸切除3例，均發(fā)生胰漏，2例治愈，1例死亡；Ⅰ期縫合引流、Ⅱ期手術(shù)1例，術(shù)后發(fā)生胰漏治愈出院；1例因合并重度顱腦外傷死于術(shù)前。本組41例行手術(shù)治療，治愈38例，病死率為7.89%。

3 討論

3.1 病因?qū)W 胰腺位置深在，為腹膜后位器官，受傷機(jī)會(huì)較少。胰腺損傷受傷原因分為開放性和閉合性兩種，損傷多為沖擊傷，擠壓傷[5]，常因鈍性暴力例如車禍所致。開放性也即穿透性胰腺損傷，多由銳器或槍彈所致。本組42例患者中，閉合性胰腺外傷36例，開放性胰腺損傷6例，其中32例為車禍外傷，4例為刀刺傷，4例為擠壓傷，2例為鈍器傷。3.2 診斷 在腹部損傷中，因胰腺位置特殊，比較隱匿，術(shù)前診斷較困難，常見(jiàn)診斷胰腺損傷的方法有以下幾種：①腹腔穿刺或灌洗術(shù)；②腹部B超和CT檢查；③剖腹探查術(shù)。腹腔液測(cè)定血清淀粉酶對(duì)診斷有一定價(jià)值，但其特異性及敏感性均不高。而B超及腹部CT雖可確定胰實(shí)質(zhì)損傷，腹內(nèi)血管破裂，胰管損傷和假性囊腫形成等，但在緊急情況下難以做到。所以剖腹探查就成為最簡(jiǎn)單早期診斷方法。筆者體會(huì)：①術(shù)前血清及腹液淀粉酶增高；②B超或CT檢查提示胰周血腫或胰腺圖像異常；③胰腺、十二指腸區(qū)的后腹膜血腫、黃染、積氣；④術(shù)中如發(fā)現(xiàn)腹膜有皂化斑，上腹區(qū)腹膜后血腫；橫結(jié)腸系膜根部血腫，均應(yīng)切開胃結(jié)腸韌帶探查胰腺。術(shù)中如確定胰腺損傷的部位和程度后，還需正確判斷胰管是否損傷。判定方法可以切開十二指腸經(jīng)乳頭注入造影劑或染料。

3.3 治療

3.3.1 非手術(shù)治療 對(duì)于診斷明確，胰腺損傷較輕并且患者一般狀況良好，無(wú)其他臟器的合并傷，可在做好手術(shù)準(zhǔn)備的情況下采取非手術(shù)治療，給于抗炎、抑酶、抑酸及營(yíng)養(yǎng)支持治療，可能達(dá)治愈目的。非手術(shù)治療的主要并發(fā)癥是胰漏和胰腺假性囊腫形成。因此非手術(shù)治療應(yīng)定期行B超、CT檢查動(dòng)態(tài)觀察，如有胰腺腫脹或胰周積液，可行手術(shù)引流術(shù)，懷疑有胰管損傷，及時(shí)行剖腹探查術(shù)。

3.3.2 手術(shù)治療 胰腺損傷一旦確立，大多需要行手術(shù)處理。延誤手術(shù)輕者可形成胰腺假性囊腫，嚴(yán)重者由于大量胰液外溢引起自身組織消化、壞死、感染，腹膜炎加重，大量毒素吸收造成休克，甚至多器官功能障礙。胰腺損傷的處理遵循先止血后修補(bǔ)，先處理致命傷的原則。本組42例胰腺損傷患者，1例因重度顱腦損傷，在手術(shù)前死亡，其余41例，全行手術(shù)治療。筆者體會(huì)：①胰腺創(chuàng)面嚴(yán)密止血，最好用不吸收線縫扎止血；②徹底清除壞死胰腺組織，以減少術(shù)后胰漏和胰周膿腫等并發(fā)癥，但應(yīng)盡量保留胰腺組織，保存殘胰功能，尤其合并有糖尿病患者；③充分有效的胰周及腹腔引流，是保證胰腺損傷治療效果、防治并發(fā)癥的關(guān)鍵性措施；④較嚴(yán)重的胰腺損傷，同時(shí)行膽管切開引流手術(shù)。具體胰腺損傷手術(shù)方案應(yīng)根據(jù)損傷的部位、范圍、程度及合并傷情況決定。

Ⅰ～Ⅱ級(jí)胰腺損傷患者，筆者采用的手術(shù)方式是胰腺清創(chuàng)止血，裂傷縫合修補(bǔ)，術(shù)后常規(guī)放置引流管。術(shù)中注意事項(xiàng)：徹底清除血腫及壞死胰腺組織，不吸收絲線結(jié)扎小胰管，修整斷面后對(duì)攏縫合胰腺組織，后用生物蛋白膠粘合固定，術(shù)后放置雙腔管沖洗引流。有學(xué)者認(rèn)為胰腺被膜不要過(guò)分修補(bǔ)，以免發(fā)生胰腺假性囊腫[5]。本組有18例患者采用此手術(shù)方式，術(shù)后切口感染1例，腹腔膿腫1例，經(jīng)非手術(shù)治療后好轉(zhuǎn)，其余患者恢復(fù)良好，無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)。

Ⅲ級(jí)損傷患者，如損傷位于腸系膜上靜脈左側(cè)，胰頭部胰管無(wú)損傷，本組采取遠(yuǎn)端胰腺切除，近端結(jié)扎、胰頭置管引流術(shù)。該術(shù)式簡(jiǎn)單，控制胰腺出血很有效，并發(fā)癥少，并且正常情況即使切除80%的胰腺組織少有內(nèi)、外分泌功能不足[6]。對(duì)于胰腺外傷后行保留脾臟的胰體尾切除術(shù)是可行的，只要符合保留脾臟的條件都可以保留脾臟，其療效是肯定的[7，8]。如脾臟有損傷，可將脾臟一同切除。本組有2例將胰腺頭部與體尾部直接吻合。手術(shù)方法：局部修剪胰腺斷端，后用不吸收絲線吻合主胰管，其中內(nèi)放置支撐管，結(jié)扎其他小胰管，對(duì)攏胰腺段端，縫合修補(bǔ)胰腺被膜。此手術(shù)適應(yīng)證：①胰腺斷端規(guī)則，創(chuàng)面鮮血；②創(chuàng)傷時(shí)間短，壞死較少，血供較好；③不伴有十二指腸損傷，胰腺頭部及壺腹部無(wú)損傷；④合并糖尿病，為防止術(shù)后消化及內(nèi)分泌功能受到影響。本組有10例患者，術(shù)后脾窩膿腫及膈下膿腫各1例，胰漏1例，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，效果滿意。

Ⅳ級(jí)損傷患者，對(duì)損傷位于腸系膜上靜脈右側(cè)的處理仍有爭(zhēng)議。大多學(xué)者認(rèn)為，切除損傷遠(yuǎn)側(cè)胰腺可導(dǎo)致內(nèi)分泌功能不足，應(yīng)行內(nèi)引流術(shù)，即行近端胰腺縫合、遠(yuǎn)端與空腸Roux-en-y吻合[6]。本組有9例患者，其中8例采用此手術(shù)方式，7例術(shù)后恢復(fù)好，其中1例因膈下膿腫、腹腔感染，術(shù)后出現(xiàn)多器官功能衰竭而死亡；另1例老年患者，因受傷后就診過(guò)晚，術(shù)中發(fā)現(xiàn)胰腺頭部及腸管壞死嚴(yán)重，行胰十二指腸切除術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)腸瘺，腹腔感染而死亡。

對(duì)于V級(jí)胰腺損傷及IV級(jí)胰腺損傷伴有十二指腸損患者，通常采用胰十二指腸切除術(shù)，此術(shù)式創(chuàng)傷較大，手術(shù)病死率高，應(yīng)該從嚴(yán)掌握手術(shù)指征[9]，術(shù)中需要注意對(duì)胰腺內(nèi)分泌功能的影響。如條件不允許，可行十二指腸憇室化手術(shù)，此術(shù)式適合于不能耐受胰腺十二指腸切除術(shù)患者。這樣既節(jié)省時(shí)間，又減少并發(fā)癥，已被大多數(shù)醫(yī)師所接受。

對(duì)于少數(shù)Ⅴ級(jí)胰腺損傷的患者，胰頭部嚴(yán)重毀損傷，應(yīng)以胰十二指腸切除術(shù)為主，但病死率高。目前也有主張分期手術(shù)，即實(shí)施分期手術(shù)的損傷控制性外科技術(shù)（damage control surgery）：膽道和胰腺的損傷采用外引流方法，對(duì)胰十二指腸損傷采用填塞和引流結(jié)合的方法[10]，待患者全身情況改善，48～96 h再處理胰十二指腸損傷。本組5例患者評(píng)價(jià)為V級(jí)以上胰腺損傷，3例行胰十二指腸切除術(shù)，1例患者術(shù)后出現(xiàn)胰漏，治療后好轉(zhuǎn)，另1例因胰腺損傷嚴(yán)重合并有糖尿病，術(shù)后出現(xiàn)胰漏，感染性休克而死亡，還有1例就診時(shí)全身情況較差，Ⅰ期行胰腺表面清創(chuàng)及局部修補(bǔ)，全身狀況改善后行Ⅱ期手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)胰漏及膈下膿腫，給予抑酶、營(yíng)養(yǎng)支持治療后治愈。

3.4 并發(fā)癥的防治 胰漏是胰腺外傷最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率約為20%[11]。術(shù)中仔細(xì)縫合及充分引流為關(guān)鍵，必要時(shí)可采用多管雙套管負(fù)壓引流，減少并發(fā)癥發(fā)生。本組2例膈下膿腫，1例脾窩膿腫，1例胰漏更換成雙套管負(fù)壓引流治療痊愈。術(shù)后防止胰漏的經(jīng)驗(yàn)：①及早手術(shù)探查減少胰漏的發(fā)生：因?yàn)橐认贀p傷患者早期手術(shù)徹底清創(chuàng)，可以避免胰液大量漏出，并及時(shí)清除胰腺周圍胰液侵蝕的組織，減輕局部炎癥，對(duì)吻合口愈合及創(chuàng)傷愈合有利；②盡量采用不吸收細(xì)絲線縫合胰腺，防止腸線被胰酶溶解：縫合主胰管單獨(dú)縫扎，避免大塊組織縫扎行后組織脫落；③充分引流，做到多個(gè)部位負(fù)壓吸引，拔管時(shí)間不應(yīng)少于1周，確信無(wú)液體流出時(shí)逐天退出引流管，及時(shí)檢驗(yàn)腹腔引流液淀粉酶；④常規(guī)使用抑制胰腺分泌的藥物；⑤引流時(shí)可用雙套管沖洗引流。發(fā)生胰漏后，早期應(yīng)用生長(zhǎng)抑素類制劑者可顯著降低胰液引流量，縮短愈合時(shí)間[12]。手術(shù)方式視外傷分級(jí)而定，充分有效的腹腔和胰周間隙引流，是保證胰腺損傷獲得良好愈合、減少并發(fā)癥的重要措施。因而，早期確診和初期合理治療有利于減少并發(fā)癥和降低病死率。

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