僅胰周壞死型胰腺炎的臨床特點及影像表現(xiàn)

周 婷 鄧 艷 吳佳隆 孫 歡 張小明*

近年來，急性胰腺炎（acute pancreatitis,AP）的發(fā)病率逐年增高，目前已成為臨床上最常見的急腹癥之一[1]。根據(jù)2012年亞特蘭大分類及定義標準，AP可主要表現(xiàn)2種類型：間質(zhì)水腫性胰腺炎和壞死性胰腺炎。其中，間質(zhì)水腫性胰腺炎是由于炎癥水腫引起彌漫性（或偶爾局部）胰腺腫大，而胰腺實質(zhì)或胰周組織未見確切壞死征象；壞死性胰腺炎主要表現(xiàn)為胰腺實質(zhì)和/或胰周組織壞死。根據(jù)壞死發(fā)生的部位，急性壞死性胰腺炎又可分為胰腺壞死、胰周壞死以及混合壞死3種類型，其中混合壞死型所占比例最高，其次是獨立胰周壞死型，僅胰腺壞死的病人則極少[2-4]。近年來研究表明僅胰周壞死型胰腺炎（extrapancreatic necrosisalone,EXPN）病人的臨床分級及預(yù)后優(yōu)于胰腺實質(zhì)壞死 (伴或不伴有胰周壞死)病人，而較急性間質(zhì)水腫性胰腺炎病人嚴重，故如何診斷早期急性胰腺炎及確定其所屬亞型，盡早給予相應(yīng)治療措施是提高病人存活率的關(guān)鍵。EXPN作為壞死性胰腺炎一個獨立、完整的亞型，已成為現(xiàn)今臨床關(guān)注和研究的熱點問題。本文總結(jié)了目前有關(guān)EXPN的文獻報道，就其定義、臨床特點、影像表現(xiàn)及預(yù)后進行綜述。

1 EXPN的定義及診斷

1984年，Angelini等[5]研究發(fā)現(xiàn)急性壞死性胰腺炎病人可有兩種截然不同的預(yù)后，一種有明顯內(nèi)分泌功能障礙，另一種胰腺內(nèi)分泌功能正常及胰腺形態(tài)完整；1989年，Howard等[6]對13例在急性重癥胰腺炎發(fā)作中幸存的病人進行手術(shù)及逆行性胰膽管造影術(shù)，發(fā)現(xiàn)急性壞死性胰腺炎并不局限于胰腺實質(zhì)的壞死。自此，EXPN逐漸被認為是急性壞死性胰腺炎中一個獨立類型。1994年，Madry等[7]通過手術(shù)發(fā)現(xiàn)部分AP病人中腹膜后壞死嚴重，而胰腺形態(tài)較完整；1999年，Sakorafas等[8]通過動態(tài)增強CT及手術(shù)證實將壞死性胰腺炎分為僅有胰周壞死和胰腺實質(zhì)壞死 （伴或不伴有胰周壞死），并首次定義EXPN這一術(shù)語。近年來文獻中大多采用的EXPN定義基本一致，即為僅累及胰腺周圍脂肪組織的壞死性胰腺炎，而胰腺實質(zhì)未見確切壞死，影像表現(xiàn)為腹膜后胰周可見不均質(zhì)的非液體成分，胰腺實質(zhì)呈現(xiàn)均勻強化[9-11]，但目前臨床癥狀、體征及實驗室等檢查并不能支持急性壞死性胰腺炎的診斷或?qū)ζ錅蚀_分類。根據(jù)文獻[10,12]報道，急性壞死性胰腺炎及其不同亞型主要通過影像檢查或者手術(shù)（包括細針經(jīng)皮穿刺、經(jīng)皮導(dǎo)管引流術(shù)及經(jīng)內(nèi)鏡或開腹壞死清除術(shù)等）后病理證實才能確診，后者為有創(chuàng)性，可行性及重復(fù)性差，而影像檢查雖然無法定性診斷急性壞死性胰腺炎，但可直觀評價急性壞死性胰腺炎特征，確定其亞型及累及范圍，成為診斷急性壞死性胰腺炎及評價其并發(fā)癥的主要臨床手段[4，13]。由于各項研究的參與者自身的主觀差異，導(dǎo)致EXPN病人確診及分類結(jié)果也有所不同。部分病人胰周壞死積聚并不局限于胰周，可延伸至鄰近器官的周圍[14-16]，但不同文獻對壞死延伸部位定義不同。其中Rana等[15]提出，當EXPN累及結(jié)腸旁溝或盆腔時，則為廣泛性EXPN；而 Koutroumpakis等[10]對胰周間隙、腸系膜根部、橫結(jié)腸系膜、胃脾韌帶、肝十二指腸/肝胃韌帶、右腎前/后間隙、左腎前/后間隙共7個部位做定量分析，同時記錄壞死積聚累及的最大橫徑，如最大橫徑＞5 cm或累及部位超過3個即定義為廣泛性EXPN。

2 EXPN的發(fā)病率

EXPN在臨床上并不少見，且在2012亞特蘭大分類標準中，急性壞死性胰腺炎3個亞型中混合壞死型占比最高，約為75%；其次是僅胰周壞死型，約占20%；僅胰腺壞死型僅約為5%[2-4]。Rana等[15]研究中，EXPN病人在急性壞死性胰腺炎所占比例為25%，在所有AP中占比約22.5%。Koutroumpakis等[10]對EXPN預(yù)后進行研究，EXPN病人約占AP的11%，約占急性壞死性胰腺炎的19%。Sakorafas等[8]報道EXPN病人約占急性壞死性胰腺炎的19%。Wang等[17]研究中EXPN病人約占急性壞死性胰腺炎的15%。然而也有一些研究者[14]報道，EXPN約占AP的20%，占急性壞死性胰腺炎的50%左右。來自Dutch多中心的急性壞死性胰腺炎病人大樣本量研究[12]中，EXPN占急性壞死性胰腺炎的近一半（約為49%）。Singh等[18]研究中由于急性間質(zhì)水腫性胰腺炎所占比例較大，EXPN占所有AP比例約為6.3%，而占急性壞死性胰腺炎比例約為29%。這可能是由于各個研究團隊對胰周壞死的定義和診斷標準不同以及研究人員之間的主觀差異所致[19]，且研究方向與目的不同，病人納入標準及排除標準不同，所致急性壞死性胰腺炎及EXPN所占比例高低不等，故建立EXPN診斷標準共識是臨床及影像科的重點及難點。

3 EXPN的病理生理

AP是由于酶原的不適當活化和胰腺腺泡細胞的自身胰酶的不斷激活所引起的一種急性炎癥過程[3,20]。壞死性胰腺炎被認為是AP缺血性并發(fā)癥，但其發(fā)病機制尚不完全清楚，可能是由于胰酶分泌過多導(dǎo)致胰腺本身及周圍組織缺血缺氧進而發(fā)生壞死[3]。EXPN是急性壞死性胰腺炎的一種亞型，出現(xiàn)在沒有任何可檢測到的胰腺實質(zhì)壞死的情況下，其可能是由于胰酶的滲漏導(dǎo)致了胰周脂肪/組織壞死[14,20]。而胰周脂肪發(fā)生壞死時又可釋放脂肪因子進入血液。以往有研究發(fā)現(xiàn)急性間質(zhì)水腫性胰腺炎和急性壞死性胰腺炎之間脂肪細胞因子leptin的濃度有顯著差異[21]，從而肯定脂肪因子在急性壞死性胰腺炎中的作用。2007—2011年相繼有文獻[22-24]報道血液中一些脂肪細胞因子（resistin、vistafin和leptin等）在血液中的濃度可預(yù)測AP嚴重程度，并與胰周壞死，甚至與胰周壞死聚積累及范圍、死亡率呈正相關(guān)，且在體內(nèi)脂肪組織中具有特異性。同時還得出一個結(jié)論：血清中adiponectin、leptin及resistin這 3個細胞因子指標中，resistin濃度與EXPN累及范圍關(guān)系最緊密。而Karpavicius等[25]研究發(fā)現(xiàn)，AP中脂肪細胞因子的預(yù)后預(yù)測價值是有限的，僅僅resistin能夠預(yù)測AP嚴重程度。以上研究表明，胰酶滲漏所致胰周脂肪壞死可能是EXPN的基本發(fā)病機制之一，并在EXPN演變中有著重要影響作用，但其確切機制仍不清楚。

4 EXPN的影像表現(xiàn)

目前主要依靠影像檢查對急性壞死性胰腺炎及其并發(fā)癥進行診斷和評價，增強CT仍然是診斷急性壞死性胰腺炎的金標準[4,26-27]。但是CT檢查對早期診斷EXPN是非常困難的，因為其影像上不能直接顯示是否存在胰周灌注，且在胰周壞死發(fā)病1周內(nèi)，由于胰周脂肪細胞毒性水腫，部分脂肪壞死程度較輕，可與急性間質(zhì)水腫性胰腺炎胰周液體積聚影像表現(xiàn)相似，從而低估病人臨床病情，故判斷胰周是否壞死應(yīng)在疾病發(fā)生1周后，此時胰周脂肪/組織壞死明顯，CT影像上出現(xiàn)明顯差異[2,4,8]。而MRI檢查對早期胰周壞死診斷及胰周積聚成分性質(zhì)評價有較大優(yōu)勢[4,13,28]。且有文獻[12,29]報道，若病人在疾病發(fā)生第2周行影像檢查發(fā)現(xiàn)仍有胰周液體積聚，則在多數(shù)情況下，胰周或多或少有脂肪壞死存在。影像學(xué)對于發(fā)病1周后的壞死性胰腺炎，病人胰腺或胰周壞死的演變、胰周累及范圍的評估及臨床評價至關(guān)重要，該時期的影像表現(xiàn)與臨床嚴重程度及預(yù)后相關(guān)[30-33]。

4.1 CT表現(xiàn) EXPN在CT上表現(xiàn)為胰周出現(xiàn)不均質(zhì)的非液體成分，不僅限于脂肪浸潤，即胰周高低混雜密度影，增強掃描其內(nèi)壞死物無強化，而胰腺實質(zhì)均勻強化，未見局限或彌散壞死征象。胰周壞死積聚內(nèi)可見單個或數(shù)個直徑約幾毫米的脂肪密度影（脂泡影），提示胰周脂肪壞死形成[34]（圖1）。有時胰周壞死積聚并不局限于胰周，雙側(cè)腎周間隙、網(wǎng)膜囊、胃脾間隙、肝胃間隙、結(jié)腸旁溝等都可能形成積液（圖2）。CT也對感染性病灶較敏感，當胰周壞死出現(xiàn)感染時，CT表現(xiàn)為其內(nèi)出現(xiàn)氣泡影或液氣平。4周后，部分胰周壞死聚積形成包裹性壞死（walled-off necrosis,WON），在CT上表現(xiàn)為不均勻的水樣密度，其內(nèi)可見非液體成分，呈稍低或稍高密度，周圍可見明顯環(huán)形強化的壁。

圖1 病人女，44歲，僅胰周壞死性胰腺炎伴胰周壞死性積聚。A圖 上腹痛2 d后上腹部CT增強掃描靜脈期顯示胰腺強化均勻（*），胰腺周圍大片狀液體密度影，水樣密度較均勻，其內(nèi)可見數(shù)個小圓形脂肪密度影（脂泡影）（白箭），提示胰周脂肪壞死。B圖 治療6 d后，CT增強掃描靜脈期示胰腺周圍不均質(zhì)高低混雜密度影，內(nèi)見稍低密度壞死組織影，胰腺未見確切壞死（*）。C圖 治療2周后，CT增強掃描靜脈期見胰腺周圍液體有所吸收減少，呈現(xiàn)包裹趨勢，周圍隱約可見強化的壁（白箭）。

4.2 MRI表現(xiàn) 盡管增強CT對胰周壞死積聚中非液體成分顯示尚佳，但MRI檢查，特別是抑脂T2WI對早期判斷胰周壞死及胰周積聚成分有較好的敏感性（圖3），且MRI檢查沒有電離輻射，故成為孕婦、小孩及需要多次腹部相關(guān)檢查病人的首選[4,13]。EXPN在MRI上表現(xiàn)為胰周不均勻信號液體積聚，抑脂T1WI上表現(xiàn)為低、等、高不同信號，其內(nèi)可見斑片狀稍低、等、稍高信號（提示壞死組織），胰腺實質(zhì)信號普遍降低；在抑脂T2WI上表現(xiàn)為條片狀液體高信號影中見云絮狀、斑片狀、點結(jié)狀稍低信號；有時可見單個或數(shù)個直徑約幾毫米的脂泡影積聚在胰周，提示胰周脂肪壞死形成；增強掃描胰腺實質(zhì)的強化程度可普遍減低，但強化尚均勻，未見無強化壞死區(qū)，而胰周壞死組織無強化（圖4）。胰周壞死發(fā)生感染時，其內(nèi)可見氣泡影或液氣平。有文獻[35]報道，在高b值擴散加權(quán)成像上胰周積聚呈高信號時，可提示胰周感染。4周后，部分胰周壞死積聚未能完全吸收而局限包裹形成WON，抑脂T2WI上表現(xiàn)為由環(huán)形壁包裹的非均勻液體，其內(nèi)可見斑片狀、結(jié)節(jié)狀稍低信號影 （提示壞死組織），在抑脂T1WI上呈稍低、等、稍高信號，增強掃描無強化。WON環(huán)狀壁在抑脂T1WI上多呈稍低、等信號，少數(shù)呈稍高信號，在抑脂T2WI上呈稍低信號，增強掃描環(huán)狀壁呈中-輕度強化[13，34]。

5 EXPN的預(yù)后

大量研究發(fā)現(xiàn)，EXPN病人的臨床嚴重程度及預(yù)后優(yōu)于僅胰腺壞死及混合壞死病人，而比急性間質(zhì)水腫性胰腺炎病人嚴重。而Rana等[15]報道，EXPN病人發(fā)生持續(xù)性器官衰竭及死亡的概率基本等同于胰腺壞死（伴或不伴有胰周壞死）病人，但后者仍較前者臨床病情嚴重；與急性間質(zhì)水腫性胰腺炎病人比較，EXPN病人死亡率明顯增高。另外，胰周壞死累及范圍也有重要臨床意義，但不同研究對EXPN的診斷及定義胰周累及范圍標準不同，因此臨床預(yù)后結(jié)局也不相同。Koutroumpakis等[10]發(fā)現(xiàn)局限性胰周壞死病人臨床嚴重程度及預(yù)后與急性間質(zhì)水腫性胰腺炎病人之間并無明顯差異，而廣泛性胰周壞死病人的臨床病情及預(yù)后則類似于胰腺壞死（伴或不伴有胰周壞死）病人；Rana等[15]卻發(fā)現(xiàn)廣泛性胰周壞死病人除了更易發(fā)生胸腹腔積液外，其持續(xù)性器官衰竭、死亡率、干預(yù)治療的需求等與局限性胰周壞死病人大致相同，而兩者的嚴重程度及預(yù)后均較胰腺壞死（伴或不伴有胰周壞死）病人差。也有文獻證實胰周壞死/液體積聚的體積與臨床嚴重程度呈正相關(guān)，如Meyrignac等[36]報道胰周壞死積聚體積至少達到100 mL才能預(yù)測急性重癥胰腺炎，且隨著胰周壞死積聚體積增大，病人預(yù)后會越差。這與Karpavicius等[25]的研究結(jié)果基本一致，胰周壞死體積預(yù)測重癥胰腺炎的臨界值為112.5 mL，而確定是否需要進行干預(yù)治療的體積臨界值為433 mL。

圖2 病人女，33歲，腹痛腹脹2 d伴加重1 d入院。A圖 發(fā)病后3 d全腹CT平掃示胰腺明顯腫脹（*），胰腺周圍大片狀液體密度影，液體密度均勻（黑箭）。B、C圖 治療8 d后，CT增強掃描靜脈期顯示胰腺強化均勻（*），胰腺周圍大片狀液體密度影未見明顯吸收，且其內(nèi)可見稍低密度影（提示胰周脂肪壞死）（白箭）。胰周脂肪壞死積聚延伸至雙側(cè)結(jié)腸旁溝、盆腔腸系膜間（黑箭），其內(nèi)見稍低密度影（白箭）。D-F圖 發(fā)病1月余后復(fù)查，快速自旋回波（FSE）T2WI抑脂像上胰腺尾部稍高液體信號影中可見斑片狀、條絮狀稍低信號影（白箭）；梯度回波（GRE）T1WI抑脂增強掃描延遲期胰腺強化均勻（*），胰周壞死性積聚演變成WON，周圍可見環(huán)形強化的壁（白箭）。

圖3 病人女，45歲，A圖 發(fā)病2 d FSE T2WI抑脂像示胰腺體尾部周圍可見不均勻液體信號影，表現(xiàn)為高信號液體影中見斑片狀稍低信號影（白箭）。B圖GRET1WI抑脂增強掃描延遲期示胰腺未見確切壞死征象（*）。

圖4 病人男，46歲，上腹痛1 d入院。A圖 入院1 d FSE T2WI抑脂像示胰腺體尾部周圍及脾周斑片狀液體信號影（黑箭），胰腺顯示信號均勻。B圖 治療1周后CT增強掃描靜脈期示胰腺強化均勻（*），胰腺體尾部周圍不均勻液體密度影環(huán)繞（白箭），脾周積液基本吸收。C、D圖 治療后20 d復(fù)查，F(xiàn)SE T2WI抑脂像示胰腺體部WON形成（黑箭），其內(nèi)片狀、條帶狀低密度壞死組織影（白箭），WON環(huán)形壁呈稍低信號；GRET1WI抑脂增強掃描延遲期見WON環(huán)形強化的壁（黑箭）。

6 小結(jié)

EXPN作為急性壞死性胰腺炎的一個獨立亞型被廣泛接受，其嚴重程度介于胰腺壞死（伴或不伴有胰周壞死）與急性間質(zhì)水腫型胰腺炎之間。但目前在EXPN診斷上仍存在爭議，特別是早期鑒別EXPN和急性間質(zhì)水腫性胰腺炎胰周液體積聚十分困難，從而容易低估胰周壞死程度，延誤病人病情，故通過影像檢查早期診斷EXPN，及時采取適當?shù)母深A(yù)措施，提高病人預(yù)后是臨床和影像學(xué)上亟需解決的問題。