腹腔鏡胰體尾切除術(shù)后胰漏的防治進(jìn)展

吳志明 綜述 牟一平 審校

(紹興市中心醫(yī)院 中國醫(yī)科大學(xué)紹興醫(yī)院普外科，紹興 312030)

·文獻(xiàn)綜述·

腹腔鏡胰體尾切除術(shù)后胰漏的防治進(jìn)展

吳志明*綜述 牟一平①審校

(紹興市中心醫(yī)院 中國醫(yī)科大學(xué)紹興醫(yī)院普外科，紹興 312030)

腹腔鏡胰體尾切除(laparoscopic distal pancreatectomy，LDP)術(shù)后胰漏是困擾普外科醫(yī)生的一個(gè)難題，LDP術(shù)后胰漏預(yù)防和治療的關(guān)鍵在于患者圍手術(shù)期管理，遵循個(gè)體化治療原則：根據(jù)患者胰腺具體情況，選擇合理的殘端處理方法，術(shù)后密切觀察引流情況，早期診斷胰漏，進(jìn)行充分引流；合理應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染，避免進(jìn)一步發(fā)生胰周膿腫、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

腹腔鏡胰體尾切除術(shù)； 胰漏

1996年Cuschieri等[1]首次報(bào)道腹腔鏡胰體尾切除術(shù)(laparoscopic distal pancreatectomy，LDP)，隨著外科醫(yī)生腔鏡技術(shù)的提高和腔鏡器械的改進(jìn)，LDP的適應(yīng)證已經(jīng)與開腹胰體尾切除術(shù)(open distal pancreatectomy，ODP)的適應(yīng)證基本相同，但術(shù)后胰漏發(fā)生率與開腹手術(shù)相比并未得到改善[2，3]，文獻(xiàn)[4，5]報(bào)道發(fā)生率9.0%～27.0%，仍是術(shù)后主要并發(fā)癥之一。胰漏可導(dǎo)致腹腔內(nèi)繼發(fā)感染，形成腹腔膿腫、胰腺假性囊腫等，或腐蝕腹腔內(nèi)血管，引起出血再手術(shù)，甚至威脅患者生命，是困擾普外科醫(yī)生的一個(gè)難題，因此，LDP術(shù)后胰漏的防治顯得尤為重要。對于如何防治LDP術(shù)后胰漏，國內(nèi)外專家的觀點(diǎn)不盡一致，尚未達(dá)成共識，本文就LDP術(shù)后胰漏的防治做一綜述。

1 胰漏的定義

2005年由15個(gè)國家的38位外科專家組成的國際胰漏定義研究小組(international study group of pancreatic fistula, ISGPF)推出統(tǒng)一的胰漏定義[6]，即術(shù)后3 d腹腔引流液淀粉酶值超過正常血清淀粉酶值(110 U/L)的3倍，則被認(rèn)為有胰漏發(fā)生，并且將胰漏分為A、B、C 3級，其中A級暫時(shí)性胰漏，B、C級為臨床相關(guān)性胰漏，見表1。

2 胰漏的相關(guān)危險(xiǎn)因素

胰漏的發(fā)生并非單一因素所致，主要包括以下幾個(gè)方面原因。①患者因素：年齡、體重、BMI、機(jī)體營養(yǎng)狀況、ASA分級及是否合并基礎(chǔ)疾病等；②胰腺因素：胰腺質(zhì)地與厚度，胰管直徑大小，腫瘤性質(zhì)等；③醫(yī)源性因素：手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血，胰腺切除技術(shù)，胰腺殘端、主胰管處理技術(shù)，是否聯(lián)合脾臟切除及術(shù)后處理等。Yoshioka等[7]對100例胰體尾切除進(jìn)行臨床分析，患者年齡<65歲、主胰管未結(jié)扎、擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃是胰漏發(fā)生的獨(dú)立因素，首次報(bào)道低齡是胰漏發(fā)生的一個(gè)因素，分析與胰腺外分泌功能有關(guān)，隨著年齡增長而外分泌功能減弱。Goh等[8]分析他們中心21年來232例胰體尾切除的臨床資料，體重大、ASA Ⅳ級以上、術(shù)中出血>1 L、白蛋白水平下降、是否結(jié)扎主胰管與胰漏發(fā)生有密切關(guān)系。目前，研究最多的是醫(yī)源性因素，其中最直接、最密切的影響因素是胰腺殘端的關(guān)閉方法[9，10]。

表1 ISGPF對術(shù)后胰漏分級

3 胰漏的預(yù)防

預(yù)防是降低胰漏發(fā)生率的關(guān)鍵，可以針對上述相關(guān)影響因素采取相應(yīng)的改善措施，包括：①改善患者圍手術(shù)期的情況，如糾正低蛋白血癥，控制血糖血壓，降低ASA分級等；②提高術(shù)者的腔鏡技術(shù)，控制醫(yī)源性因素，根據(jù)胰腺因素，選擇個(gè)體化的殘端閉合方案；③應(yīng)用生長抑素及其類似物，控制胰液分泌。在上述3個(gè)措施中，選擇合適的殘端閉合方式是最有效最直接的預(yù)防措施，也是最難的。

3.1 腹腔鏡下胰腺殘端處理方式對術(shù)后胰漏的預(yù)防

腹腔鏡下胰腺殘端處理方法主要有[11，12]：用直線切割閉合器、超聲刀、LigaSure、雙極電刀離斷胰腺，用生物蛋白膠或生物補(bǔ)片、自身組織封閉殘端，選擇性結(jié)扎主胰管，間斷或連續(xù)縫合殘端，胰管空腸或胃吻合處理殘端等，另外，還有射頻消融法處理胰尾部腫瘤，但沒有一個(gè)有效而標(biāo)準(zhǔn)的殘端閉合方案。

腹腔鏡胰腺手術(shù)中，閉合器關(guān)閉胰腺殘端有方便快捷，節(jié)約手術(shù)時(shí)間，立即止血等優(yōu)點(diǎn)，但比較貴，安全性存在爭議：Misawa等[13]倡導(dǎo)應(yīng)用，如應(yīng)用Endo-GIA后，甚至可杜絕胰漏；Kleeff 等[9]則反對應(yīng)用，報(bào)道閉合器封閉殘端者胰漏發(fā)生率(23/145)高于手工縫合(9/97)；Diener等[14]則保持中立態(tài)度，他們的研究顯示177例使用閉合器中，術(shù)后7 d胰漏發(fā)生率為32%，術(shù)后30 d胰漏發(fā)生率為36%，A級占43%，B級占32%，C級占25%，與手工縫合相比無任何優(yōu)勢[14]。另外，還有更大樣本量研究[15]顯示兩者胰漏發(fā)生率無明顯差異，他們認(rèn)為手工縫合更易掌握殘端的張力及緊張性，而閉合器容易致組織破碎，造成胰管尤其是分支胰管的破損，從而導(dǎo)致胰漏。為減少閉合器對胰腺組織的切割和撕裂，Thaker等[16]和Jimenez等[17]提出使用可吸收網(wǎng)片加強(qiáng)直線切割閉合器的切割部位；Velanovich[18]報(bào)道使用組織膠封閉胰腺殘端；Abe等[19]提出術(shù)前置入胰管支架來預(yù)防術(shù)后胰漏。另外，有學(xué)者[20～22]提出根據(jù)胰腺厚度和實(shí)質(zhì)來選擇不同型號的閉合器；針對較厚而且纖維化胰腺，提出“預(yù)壓胰腺法”離斷胰腺，即先緩慢擠壓胰腺，隨后離斷胰腺，然后胰腺斷端用4-0 Prolene線U形縫合，必要時(shí)用生物蛋白膠涂抹創(chuàng)面，這種方法可以有效預(yù)防胰漏，我們也推行此手段[23]。

生物蛋白膠一般直接應(yīng)用于胰腺殘端斷面，作為進(jìn)一步封閉殘端的方法。Konishi等[24]對51例聯(lián)合多器官切除在縫合胰腺殘端前將生物蛋白膠注入主胰管，術(shù)后無胰漏發(fā)生；然而Ferrone等[25]報(bào)道用生物蛋白膠封閉殘端，胰漏的發(fā)生率為39%，并未降低胰漏的發(fā)生率?？梢?，生物蛋白膠的作用尚未統(tǒng)一，并未得到廣泛接受。另外，還有用自身組織進(jìn)行殘端包裹封閉，如胃壁漿膜層[26]、大網(wǎng)膜[18]。

結(jié)扎主胰管能明顯降低胰漏發(fā)生率，Bilimoria等[27]回顧性分析126例LDP的臨床資料，主胰管結(jié)扎的74例中，胰漏的發(fā)生率為9.6%，未行主胰管結(jié)扎的52例胰漏的發(fā)生率為34%，兩者之間有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；另外，為避免胰腺斷面分支胰管開放導(dǎo)致胰漏的可能，提倡切斷胰腺使之成為“魚嘴狀”，用Prolene線間斷或褥式縫合，因其張力均勻，殘端血運(yùn)良好，主分支胰管封閉佳，針線造成的組織損傷小，故胰漏發(fā)生率低。腹腔鏡下進(jìn)行主胰管結(jié)扎有一定難度，因?yàn)楦骨荤R下很難找到主胰管，Bilimoria等[27]報(bào)道高達(dá)42%的患者不能明確主胰管位置。

胰腸吻合也是一種防止術(shù)后胰漏的方法[28]，但在腹腔鏡胰體尾切除術(shù)中應(yīng)用較少，因?yàn)橐饶c吻合不僅延長手術(shù)時(shí)間，而且一旦發(fā)生吻合口漏，腸液激活胰酶，繼發(fā)細(xì)菌感染可導(dǎo)致更為嚴(yán)重的并發(fā)癥，該術(shù)式前提條件是近端胰管梗阻，遠(yuǎn)端胰管壓力增高，一般提倡胰腺殘端與空腸吻合。

3.2 奧曲肽及生長抑素對胰漏的預(yù)防

Allen等[29]認(rèn)為使用生長抑素可以減少胰液的分泌，從而降低胰漏的發(fā)生率，但也有認(rèn)為預(yù)防性使用生長抑素并不能降低胰漏的發(fā)生率，分析原因可能與下列因素有關(guān)：生長抑素濃縮了胰液，不利于防止胰漏的發(fā)生，減少內(nèi)臟血流，不利于殘端愈合；抑制T細(xì)胞功能，不利于術(shù)后免疫系統(tǒng)的恢復(fù)[30]。Angst等[31]在胰腺手術(shù)中是否常規(guī)使用奧曲肽或生長抑素類似物上保持中立態(tài)度，既不支持，也不反對。由此可見，對此學(xué)者也無統(tǒng)一的觀點(diǎn)。

4 胰漏的治療

LDP術(shù)后胰漏的治療應(yīng)根據(jù)患者全身狀況，胰漏程度、發(fā)生時(shí)間及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)綜合考慮[32]，分為非手術(shù)治療與手術(shù)治療。

4.1 胰漏的非手術(shù)治療

研究表明大多數(shù)胰漏，如ISGPF臨床分級中A、B級患者，非手術(shù)治療治愈率可高達(dá)90%以上[8]。非手術(shù)治療的策略集中在以下幾個(gè)方面[33]：①保持引流通暢，防止感染；②保持水、電解質(zhì)平衡；③使用生長抑素等藥物抑制胰腺外分泌功能，如生長抑素[29]；④必要時(shí)給予營養(yǎng)支持；⑤合理使用抗生素；⑥局部皮膚護(hù)理。保持引流通暢是首要原則，觀察引流液變化是選擇胰漏治療方案的重要手段，Veillette等[34]的經(jīng)驗(yàn)是：若患者一般狀況良好，已進(jìn)流質(zhì)飲食，引流量<100 ml/d，可將引流管拔出2 cm；若引流量繼續(xù)下降至少于10 ml/d，即可拔出引流管，無須再檢測引流液淀粉酶含量；若退管2cm后引流量為20～150 ml/d，可讓患者帶管出院，5～7 d后若降至10 ml/d，即可拔管；若引流量維持在150 ml/d，應(yīng)給予營養(yǎng)支持及生長抑素直至引流量降至10 ml/d以下。對于胰周積液，或引流不暢者，可在CT引導(dǎo)下進(jìn)行經(jīng)皮穿刺引流或重置引流管[35]，也可以在B超及超聲內(nèi)鏡下進(jìn)行穿刺引流[36]，避免進(jìn)一步腹腔感染及出血。對于腹腔出血患者，可在DSA下進(jìn)行血管造影和血管栓塞術(shù)止血。

4.2 胰漏的手術(shù)治療

胰漏的手術(shù)指征包括臨床指標(biāo)惡化、腹膜炎擴(kuò)散、切口嚴(yán)重感染或裂開、延遲性出血、膿毒血癥和多臟器功能不全等。在患者病情惡化、一般情況較差的情況下再次手術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率和病死率都很高，所以在決定手術(shù)治療之前，應(yīng)對患者病情做出詳細(xì)評估，慎重考慮。手術(shù)方式一般以重置引流管后腹腔沖洗，充分引流為主，尋找出血點(diǎn)進(jìn)行結(jié)扎。

5 小結(jié)

LDP術(shù)后胰漏預(yù)防和治療的關(guān)鍵在于患者圍手術(shù)期管理，遵循個(gè)體化治療原則，即根據(jù)患者胰腺具體情況，選擇不同的殘端處理方法：①首選尋找主胰管，進(jìn)行結(jié)扎；②對于胰腺質(zhì)地硬、厚者，采用“預(yù)壓胰腺法”離斷胰腺，然后胰腺斷端用4-0 Prolene線U形縫合，必要時(shí)用生物蛋白膠及自身組織封閉；③對于胰腺質(zhì)地軟、薄者，采用切割閉合器離斷；④對于胰管近端梗阻者，主張采用胰腸吻合，并密切觀察引流情況，根據(jù)引流液情況，早期診斷胰漏，進(jìn)行充分引流。合理應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染，避免進(jìn)一步發(fā)生胰周膿腫、出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

1 Cuschieri A, Jakimowicz JJ, van Spreeuwel J. Laparoscopic distal 70% pancreatectomy and splenectomy for chronic pancreatitis. Ann Surg,1996,223(3):280-285.

2 Xie K, Zhu YP, Xu XW,et al. Laparoscopic distal pancreatectomy is as safe and feasible as open procedure: a meta-analysis. World J Gastroenterol,2012,18(16):1959-1967.

3 Limongelli P, Belli A, Russo G,et al. Laparoscopic and open surgical treatment of left-sided pancreatic lesions: clinical outcomes and cost-effectiveness analysis. Surg Endosc, 2012, 26(7):1830-1836.

4 Wilson C, Robinson S, French J, et al. Strategies to reduce pancreatic stump complications after open or laparoscopic distal pancreatectomy. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2014, 4(2):109-117.

5 Montorsi M, Zerbi A, Bassi C,et al. Efficacy of an absorbable fibrin sealant patch (tachosil) after distal pancreatectomy: a multicenter, randomized, controlled trial. Ann Surg, 2012,256(5):853-860.

6 Bassi C, Dervenis C, Butturini G, et al. Postoperative pancreatic fistula: An International Study Group (Isgpf) Definition. Surgery, 2005,138(1):8-13.

7 Yoshioka R, Saiura A, Koga R, et al. Risk factors for clinical pancreatic fistula after dista pancreatectomy: analysis of consecutive 100 patients. World J Surg,2010, 34(1):121-125.

8 Goh BK, Tan YM, Chung YF,et al. Critical appraisal of 232 consecutive distal pancreatectomies with emphasis on risk factors, outcome, and management of the postoperative pancreatic fistula: a 21-year experience at a single institution. Arch Surg,2008,143 (10):956-965.

9 Kleeff J, Diener MK, Z′Graggen K, et al. Distal pancreatectomy: risk factors for surgical failure in 302 consecutive cases. Ann Surg, 2007, 245 (4):573-582.

10 Seeliger H,Christians S,Angele MK,et al.Risk factors for surgical complications in distal pancreatectomy. Am J Surg,2010,200 (3):311-317.

11 Kudsi OY, Gagner M, Jones DB. Laparoscopic distal pancreatectomy. Surg Oncol Clin N Am, 2013, 22 (1):59-73, vi.

12 Hackert T, Buchler MW. Remnant closure after distal pancreatectomy: current state and future perspectives. Surgeon, 2012,10 (2):95-101.

13 Misawa T, Shiba H, Usuba T,et al. Safe and quick distal pancreatectomy using a staggered six-row stapler. Am J Surg, 2008, 195(1):115-118.

14 Diener MK, Seiler CM, Rossion I, et al. Efficacy of stapler versus hand-sewn closure after distal pancreatectomy (dispact): a randomised, controlled multicentre trial. Lancet, 2011, 377(9776):1514-1522.

15 Zhou W, Lv R, Wang X, et al. Stapler vs suture closure of pancreatic remnant after distal pancreatectomy: a meta-analysis. Am J Surg, 2010, 200(4):529-536.

16 Thaker RI, Matthews BD, Linehan DC，et al. Absorbable mesh reinforcement of a stapled pancreatic transection line reduces the leak rate with distal pancreatectomy. J Gastrointest Surg, 2007, 11(1):59-65.

17 Jimenez RE, Mavanur A, Macaulay WP. Staple line reinforcement redces postoperative pancreatic stump leak after distal pancreatectomy. J Gastrointest Surg, 2007,11(3):345-349.

18 Velanovich V. The use of tissue sealant to prevent fistula formation after laparoscopic distal pancreatectomy. Surg Endosc, 2007,21(7):1222.

19 Abe N, Sugiyama M, Suzuki Y, et al. Preoperative Endoscopic pancreatic stenting for prophylaxis of pancreatic fistula development after distal pancreatectomy. Am J Surg, 2006, 191(2):198-200.

20 Okano K, Oshima M, Kakinoki K, et al. Pancreatic thickness as a predictive factor for postoperative pancreatic fistula after distal pancreatectomy using an endopath stapler. Surg Today, 2013, 43(2):141-147.

21 Sepesi B, Moalem J, Galka E,et al. The influence of staple size on fistula formation following distal pancreatectomy. J Gastrointest Surg, 2012, 16(2):267-274.

22 Nakamura M, Ueda J, Kohno H,et al. Prolonged peri-firing compression with a linear stapler prevents pancreatic fistula in laparoscopic distal pancreatectomy. Surg Endosc, 2011, 25(3): 867-871.

23 吳志明，孟興成，儲修峰.腹腔鏡胰體尾切除術(shù)6例報(bào)告.中國微創(chuàng)外科雜志，2014, 14(1):69-80.

24 Konishi T, Hiraishi M, Kubota K, et al. Segmental occlusion of the pancreatic duct with prolamine to prevent fistula formation after distal pancreatectomy. Ann Surg, 1995, 221(2):165-170.

25 Ferrone CR, Warshaw AL, Rattner DW, et al. Pancreatic fistula rates after 462 distal pancreatectomies: staplers do not decrease fistula rates. J Gastrointest Surg,2008,12(10):1691-1697.

26 Kuroki T, Tajima Y, Tsutsumi R,et al. Gastric wall-covering method for the prevention of pancreatic fistula after hand-assisted laparoscopic distal pancreatectomy for pancreatic tumor. Hepatogastroenterology, 2007, 54(75):932-934.

27 Bilimoria MM, Cormier JN, Mun Y, et al. Pancreatic leak after left pancreatectomy is reduced following main pancreatic duct ligation. Br J Surg, 2003, 90(2):190-196.

28 Rotellar F, Pardo F,Montiel C,et al.Totally laparoscopic Roux-en-Y duct-to-mucosa pancreaticojejunostomy after middle pancreatectomy: a consecutive nine-case series at a single institution. Ann Surg, 2008, 247(6):938-944.

29 Allen PJ. Pasireotide for postoperative pancreatic fistula. N Engl J Med,2014,371(9):875-876.

30 Ramos-De la Medina A, Sarr MG. Somatostatin analogues in the prevention of pancreas-related complications after pancreatic resection. J Hepatobiliary Pancreat Surg,2006, 13(3):190-193.

31 Angst E, Gloor B. Are somatostatin or its synthetic analogues helpful in reducing pancreatic fistula? Dig Surg, 2012, 29(6):492-493.

32 Rodriguez JR, Germes SS, Pandharipande PV, et al. Implications and cost of pancreatic leak following distal pancreatic resection. Arch Surg, 2006, 141(4):361-365.

33 竇科峰，季 茹.胰腺術(shù)后胰瘺的相關(guān)進(jìn)展.國際外科學(xué)雜志, 2009, 36(9):580-582.

34 Veillette G, Dominguez I, Ferrone C, et al. Implications and management of pancreatic fistulas following pancreaticoduodenectomy: the massachusetts general hospital experience. Arch Surg, 2008, 143(5):476-481.

35 Sanjay P, Kellner M, Tait IS. The role of interventional radiology in the management of surgical complications after pancreatoduodenectomy. HPB (Oxford),2012,14(12):812-817.

36 Malleo G, Pulvirenti A, Marchegiani G, et al. Diagnosis and management of postoperative pancreatic fistula. Langenbecks Arch Surg, 2014,399(7):801-810.

(修回日期：2016-01-26)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Prevention and Management of Postoperative Pancreatic Fistula After Laparoscopic Distal Pancreatectomy

WuZhiming*，MouYiping.

*DepartmentofGeneralSurgery,ShaoxingHospitalofChinaMedicalUniversity,Shaoxing312030,China

WuZhiming,E-mail:wuzhimingmedi@hotmail.com

Laparoscopic distal pancreatectomy; Pancreatic fistula

A

1009-6604(2016)06-0566-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.06.025

2016-01-22)

*通訊作者，E-mail:wuzhimingmedi@hotmail.com

①(浙江省人民醫(yī)院普外科，杭州 310000)

【Summary】 Postoperative pancreatic fistula after laparoscopic distal pancreatectomy is a problem that has plagued surgeon. So far, the key to preventing and managing postoperative pancreatic fistula after laparoscopic distal pancreatectomy lies in good perioperative management, personalized treatment by selecting suitable way to close the pancreatic remnant in line with pancreatic texture and thickness, early diagnosis of postoperative fistula according to careful observation of postoperative drainage, and rational use of antibiotics to avoid the complication of hemorrhage and parapancreatic abscess.