機(jī)器人輔助下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)操作技巧與經(jīng)驗(yàn)

王啟飛，王剛，鄧正明，潘華峰，劉江，王海鋒，江志偉

摘 要 目的：分析總結(jié)應(yīng)用達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的操作技巧與經(jīng)驗(yàn)。方法：回顧性分析2019年11月—2022年1月在南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院應(yīng)用達(dá)芬奇機(jī)器人輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)治療82例患者的臨床資料。結(jié)果：所有患者均順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。手術(shù)時(shí)間（211.2±31.2）min，出血量（33.1±18.2）ml，淋巴結(jié)清掃數(shù)目（28.6±13.7）枚，術(shù)后住院時(shí)間（6.7±7.3）d。并發(fā)癥發(fā)生患者4例，其中吻合口瘺1例、肺部感染1例、切口感染 2例，均采用保守方法治愈，未出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血及吻合口狹窄等情況。結(jié)論：達(dá)芬奇機(jī)器人輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)是安全、可行的，此術(shù)式具有術(shù)野清晰度高、解剖更精細(xì)以及患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，且科學(xué)的手術(shù)步驟和操作技巧能夠縮短術(shù)者學(xué)習(xí)曲線、降低手術(shù)難度，使患者從中受益。

關(guān)鍵詞 機(jī)器人輔助手術(shù)；遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)；操作技巧

中圖分類號(hào) R735.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 2096-7721（2023）05-0485-07

Analysis of surgical skills and experience of robot-assisted radical gastrectomy for distal gastric cancer

WANG Qifei， WANG Gang， DENG Zhengming， PAN Huafeng， LIU Jiang， WANG Haifeng， JIANG Zhiwei

（Department of General Surgery， the Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine， Nanjing 210029， China）

Abstract Objective： To analyze and summarize the surgical skills and experience of Da Vinci robot-assisted radical gastrectomy for distal gastric cancer. Methods： The clinical data of 82 patients who underwent Da Vinci robot-assisted radical gastrectomy for distal gastric cancer in the Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine from November 2019 to January 2022 were retrospectively analyzed. Results： All patients successfully completed the surgery without conversion to laparotomy. The operative time was （211.2±31.2）min， with the bleeding volume of （33.1±18.2）ml， the number of lymph node dissection of （28.6±13.7）， and the postoperative hospital stay of （6.7±7.3）d. Complications occurred in 4 cases， including 1 case of anastomotic fistula， 1 case of pulmonary infection and 2 cases of incisional infection， all of which were treated by conservative methods without intraperitoneal bleeding bleeding or anastomotic stenosis. Conclusion： Da Vinci robot-assisted radical gastrectomy for distal gastric cancer is safe and feasible， with the advantages of high image clarity， more precise anatomy， and quick postoperative recovery. In addition， the scientific surgical procedures and skills could shorten the learning curve of the surgeon and reduce the difficulty of surgical procedures.

Key words Robot-assisted surgery; Radical gastrectomy for distal gastric cancer; Operation technique

目前胃癌作為最常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一，嚴(yán)重威脅人類的生命健康。根據(jù)2022年國(guó)家癌癥中心發(fā)布的最新全國(guó)癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)[1]，我國(guó)胃癌發(fā)病率和死亡率均位列惡性腫瘤發(fā)病率與死亡率的第3位。目前根治性手術(shù)仍然是胃癌最主要的治療方案，南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院作為全國(guó)較先開(kāi)展達(dá)芬奇Xi機(jī)器人輔助手術(shù)的單位之一，在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中積累了較多的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)以及圍手術(shù)期治療和護(hù)理的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)。迄今為止，本中心應(yīng)用達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)已完成300余例胃癌手術(shù)，并在淋巴結(jié)清掃技巧和助手協(xié)助配合等方面積累了大量經(jīng)驗(yàn)，本文詳細(xì)闡述達(dá)芬奇機(jī)器人輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)中操作技巧及經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年11月—2022年1月在南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院行達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的82例患者臨床資料。其中男性55例，女性27例；年齡（58.5±11.9）歲；術(shù)前 CT 分期：Ⅰ期 38例，Ⅱ期 29例，Ⅲ期 15例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前胃鏡及病理檢查結(jié)果顯示為胃惡性腫瘤患者；②同意行機(jī)器人輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)患者；③腫瘤無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胃良性疾病患者；②中轉(zhuǎn)開(kāi)腹患者；③心、腦、肺嚴(yán)重合并癥者；④?chē)?yán)重精神疾病患者。

1.2 患者體位與Trocar位置

手術(shù)采用靜吸復(fù)合麻醉，患者取頭高足低30°體位。術(shù)中采用五孔法，于臍下3cm置入8 mm Trocar作為觀察孔C，氣腹壓力設(shè)定為12 mmHg。在鏡頭引導(dǎo)下分別于右側(cè)鎖骨中線平臍、右側(cè)腋前線肋下2 cm、左側(cè)腋前線肋下2 cm分別置入8 mm Trocar，左側(cè)鎖骨中線平臍處置入12 mm Trocar作為助手操作孔A，右肋下Trocar、右臍旁Trocar、鏡頭Trocar、左肋下Trocar分別連接機(jī)器人機(jī)械臂R1、R2、C、R3（如圖1）；R1、R2連接抓鉗，R3連接超聲刀。

1.3 手術(shù)操作步驟與要點(diǎn)

①懸吊肝臟：于肝臟下緣打開(kāi)小網(wǎng)膜至賁門(mén)右側(cè)，經(jīng)劍突左下方穿入荷包縫合針，荷包線繞過(guò)肝圓韌帶，經(jīng)劍突右下方穿出，將荷包線固定于賁門(mén)右側(cè)肝胃韌帶，體外牽拉固定懸吊肝臟（如圖2A），暴露術(shù)野。②清掃No.4sb淋巴結(jié)：超聲刀沿橫結(jié)腸上緣無(wú)血管區(qū)分離胃結(jié)腸韌帶至胰尾附近停止，再沿胃大彎血管弓內(nèi)裁剪大網(wǎng)膜至第一支胃短動(dòng)脈，將胃大彎向左上牽拉至懸吊肝臟的荷包線處，鎖扣夾固定（如圖2B），暴露胃后部及胰腺；R1臂抓鉗將大網(wǎng)膜向左上牽拉，使胰尾、胃網(wǎng)膜左血管、脾臟下極區(qū)術(shù)野良好顯露（如圖2C）；R2臂抓鉗和助手形成三角牽拉，沿結(jié)腸向脾門(mén)分離，游離網(wǎng)膜左系膜，分離胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈，在根部以Hem-o-lock夾閉后用超聲刀離斷（如圖2D），清掃No.4sb淋巴結(jié)。③裸化幽門(mén)區(qū)：R1臂抓鉗向上牽引小網(wǎng)膜，助手向下?tīng)课父]部，超聲刀打開(kāi)幽門(mén)區(qū)及十二指腸球部上無(wú)血管區(qū)至胃右血管；R1抓鉗提起胃，R2抓鉗向下?tīng)坷缶W(wǎng)膜，在胃大彎血管弓內(nèi)游離幽門(mén)下大網(wǎng)膜及網(wǎng)膜右系膜至胰腺上緣水平，裸化幽門(mén)區(qū)（如圖2E）。④清掃No.4d、No.6淋巴結(jié)：超聲刀繼續(xù)向右分離胃結(jié)腸韌帶，逐層打開(kāi)融合筋膜，緊貼胰頭表面分離暴露胃網(wǎng)膜右動(dòng)靜脈，此處可從大網(wǎng)膜上、下兩個(gè)方向顯露胃網(wǎng)膜右血管并進(jìn)行裸化，同時(shí)分離胃胰韌帶并顯露胃十二指腸動(dòng)脈（如圖2F～2G），超聲刀凝斷胃網(wǎng)膜右靜脈，血管夾夾閉胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈后切斷（如圖2H～2I），清掃No.4d、No.6淋巴結(jié)。⑤清掃No.5、No.12a淋巴結(jié)：R1抓鉗提起小網(wǎng)膜，切開(kāi)肝十二指腸韌帶，沿胃十二指腸動(dòng)脈及肝總動(dòng)脈分離充分顯露肝固有動(dòng)脈及胃右動(dòng)脈，于胃右動(dòng)脈根部血管夾夾閉后離斷（如圖2J），繼續(xù)沿肝固有動(dòng)脈向肝門(mén)分離，清掃No.5和No.12a組淋巴結(jié)。⑥離斷十二指腸：直線切割閉合器離斷十二指腸（如圖2K），多枚鈦夾加固十二指腸殘端（如圖2L）。⑦清掃No.11p、No.7、No.8a、No.9淋巴結(jié)：將大網(wǎng)膜牽至左側(cè)，胃向左上翻，R1抓鉗在胃后壁靠近胃左血管處向上牽拉（如圖2M），沿胰腺上緣打開(kāi)胰腺前被膜，R2抓鉗提起已分離的脂肪組織，助手持“花生米”下壓胰腺，分離暴露脾動(dòng)脈，清掃No.11p淋巴結(jié)。超聲刀繼續(xù)向胃左動(dòng)脈及腹腔干游離，顯露腹腔動(dòng)脈干，分離胃左動(dòng)脈，在胃左動(dòng)脈根部夾閉后離斷，清掃No.7、No.9淋巴結(jié)（如圖2N），超聲刀凝斷胃左靜脈，繼續(xù)向右擴(kuò)展，沿肝總動(dòng)脈清掃No.8a淋巴結(jié)（如圖2O）。⑧清掃No.1、No.3淋巴結(jié)：游離胃小彎及賁門(mén)右側(cè)，清掃No.3、No.1淋巴結(jié)。

1.4 消化道重建與標(biāo)本取出

本研究中53例患者取上腹部正中切口5～7 cm，完成腫瘤切取及消化道重建。29例患者在機(jī)器人輔助下采用“雙針?biāo)牟健狈ㄍ瓿上乐亟╗2]，于恥骨聯(lián)合上方2橫指處取3～4 cm切口，取出標(biāo)本。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。手術(shù)時(shí)間為（211.2±31.2）min，出血量為（33.1±18.2）ml，淋巴結(jié)清掃數(shù)目為（28.6±13.7）枚，術(shù)后住院時(shí)間為（6.7±7.3）d。53例行小切口取出、吻合，29例在機(jī)器人輔助下完成消化道重建，術(shù)后病理Ⅰ期34例，Ⅱ期20例，Ⅲ期23例，Ⅳ期5例。其中發(fā)生并發(fā)癥4例，其中吻合口瘺1例、肺部感染1例、切口感染2例（見(jiàn)表1），均采用保守方法治療，未出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血及吻合口狹窄。

3 討論

手術(shù)機(jī)器人作為微創(chuàng)外科領(lǐng)域的新設(shè)備，憑借其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)在臨床已被廣泛認(rèn)可[3]。與傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)相比，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)具有10～15倍的高清三維立體圖像，能夠使術(shù)者更精確地辨認(rèn)微小解剖結(jié)構(gòu)；同時(shí)機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)可自動(dòng)過(guò)濾生理震顫，避免了腹腔鏡術(shù)野震顫等問(wèn)題；手術(shù)機(jī)器人器械臂可540°旋轉(zhuǎn)，使得術(shù)中操作更加靈活、精細(xì)，且主刀醫(yī)生在術(shù)中可自行控制鏡頭與機(jī)械臂的角度與位置，降低與助手在術(shù)中默契配合的要求；此外，有研究表明，外科醫(yī)師學(xué)習(xí)機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)操作的曲線較短，更容易掌握規(guī)范的機(jī)器人輔助下胃癌手術(shù)操作技能[4-5]。自2002 年 Hashizume M等人[6]首次報(bào)道達(dá)芬奇機(jī)器人輔助胃癌根治術(shù)的成功案例以來(lái)，機(jī)器人輔助胃癌根治術(shù)已逐步應(yīng)用于臨床，并取得了良好的臨床療效[7-9]。本中心自2019年11月開(kāi)展達(dá)芬奇機(jī)器人輔助外科手術(shù)，現(xiàn)已有大量臨床數(shù)據(jù)證實(shí)了機(jī)器人輔助胃癌手術(shù)的安全性及有效性，并積累了豐富的手術(shù)臨床經(jīng)驗(yàn)及技巧，希望本中心在機(jī)器人輔助胃癌根治術(shù)方面總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)?zāi)軌驇椭醪介_(kāi)展達(dá)芬奇機(jī)器人輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的外科醫(yī)師倍道而進(jìn)，造福廣大患者。

3.1 淋巴結(jié)清掃技巧

機(jī)器人輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的淋巴結(jié)清掃路徑和順序與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)略有不同，根據(jù)《機(jī)器人胃癌手術(shù)中國(guó)專家共識(shí)（2021版）》中的腫瘤整塊切除原則行分區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)，即No.4sb→No.6→No.5、12a→No.11p、8a、7、9→No.1、3[10]。胃周淋巴結(jié)的分布和流動(dòng)走向是與胃周?chē)艿姆植枷嗦?lián)系的，所以淋巴結(jié)清掃的過(guò)程也是胃周血管顯露的過(guò)程[11]。本中心對(duì)于No.6及No.4sb淋巴結(jié)清掃較傳統(tǒng)方式有所改進(jìn)，尤其對(duì)于網(wǎng)膜肥胖患者，No.6及No.4sb淋巴結(jié)的清掃是難點(diǎn)，術(shù)野暴露不清，容易出血；利用手術(shù)機(jī)器人高清三維的清晰視野，將幽門(mén)區(qū)小網(wǎng)膜、大網(wǎng)膜開(kāi)窗，使胃竇及十二指腸球部裸化，提起胃竇區(qū)，從胃竇上、下兩個(gè)方向清掃淋巴結(jié)，使No.6淋巴結(jié)清掃空間及術(shù)野更加開(kāi)闊，同時(shí)能減少大網(wǎng)膜多次翻動(dòng)，減少助手暴露操作，從而使出血及滲出可控，讓清掃更加容易，大大縮短手術(shù)時(shí)間；同理切開(kāi)部分大彎及胃底側(cè)網(wǎng)膜，使No.4sb淋巴結(jié)清掃更加便捷。

3.2 充分發(fā)揮機(jī)器人輔助下超聲刀的優(yōu)勢(shì)

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)具有10～15倍的高清三維立體圖像，能夠使術(shù)者更精確地辨認(rèn)微小解剖結(jié)構(gòu)，機(jī)器人輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)應(yīng)充分利用手術(shù)機(jī)器人高清3D視野的優(yōu)勢(shì)，做到細(xì)小血管超聲刀精細(xì)夾閉、離斷，尤其在清掃淋巴結(jié)時(shí)，超聲刀鉗夾大塊組織時(shí)會(huì)使血管夾夾閉不全，夾持力變?nèi)酰瑧?yīng)遵循“小步快走”的理念，辨清細(xì)小血管，避免出血及反復(fù)止血；同時(shí)也應(yīng)充分利用超聲刀凝斷血管的功能，在無(wú)張力狀態(tài)大膽離斷小于5 mm的血管，避免反復(fù)夾閉血管耗費(fèi)時(shí)間、增加手術(shù)費(fèi)用，尤其對(duì)于脾門(mén)區(qū)血管豐富，盲目使用血管夾夾閉，易導(dǎo)致出血。

3.3 R1抓鉗的使用

與腹腔鏡手術(shù)相比，機(jī)器人輔助手術(shù)除了主刀醫(yī)生可自行操控術(shù)野，更重要的是術(shù)中多了一個(gè)操作臂，R2抓鉗、R3超聲刀或電鉤與腹腔鏡的操作大同小異，R1臂的使用是機(jī)器人輔助手術(shù)中不可忽視的一部分，R1抓鉗的作用無(wú)疑是顯露術(shù)野，而術(shù)野暴露主要由主刀醫(yī)生完成，因此R1抓鉗的操作尤為重要。術(shù)中減少R1抓鉗的頻繁變動(dòng)，使術(shù)野顯露清晰以及充分利用有限的空間開(kāi)展精細(xì)化操作是術(shù)中操作的要點(diǎn)，部分中心在進(jìn)行達(dá)芬奇機(jī)器人輔助手術(shù)時(shí)采用“3+2”或“3+1”孔的模式，這種模式雖對(duì)機(jī)器人輔助手術(shù)的初學(xué)者友好，但對(duì)助手的水平要求更高。本研究總結(jié)了手術(shù)機(jī)器人R1臂抓鉗顯露術(shù)野的關(guān)鍵：①清掃No.4sb淋巴結(jié)將大網(wǎng)膜向左上牽拉；②游離胃結(jié)腸韌帶、分離大網(wǎng)膜及清掃No.6淋巴結(jié)時(shí)，將胃體向頭側(cè)上牽；③清掃No.5、No.12淋巴結(jié)時(shí)提拉小網(wǎng)膜；④清掃No.11p、No.7、No.8a、No.9淋巴結(jié)時(shí)將胃后壁靠近胃左血管處向上牽拉，以上幾步在操作缺少?gòu)埩r(shí)R1抓鉗需適當(dāng)微調(diào)。

3.4 “花生米”的制作與使用

達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)助手在手術(shù)操作強(qiáng)度上較腹腔鏡助手有所降低，但機(jī)器人手術(shù)助手更需要與主刀醫(yī)生相機(jī)行事的默契配合。助手應(yīng)熟練使用各種手術(shù)器械并在術(shù)中順暢轉(zhuǎn)換，在關(guān)鍵部位協(xié)助主刀醫(yī)生進(jìn)行術(shù)野暴露，這才能使整個(gè)手術(shù)過(guò)程流暢，手術(shù)效率及手術(shù)質(zhì)量大大提高。在機(jī)器人輔助胃癌淋巴結(jié)清掃過(guò)程中，助手需經(jīng)常下壓胰腺及血管并給予張力，協(xié)助主刀醫(yī)生完成術(shù)野顯露，此過(guò)程通常用吸引器或抓鉗協(xié)助完成，但吸引器及抓鉗下壓胰腺極容易對(duì)胰腺造成損傷，尤其對(duì)于新手掌握不好力度，甚至容易引發(fā)胰瘺。吸引器下壓血管或抓鉗鉗夾、牽拉血管時(shí)如果力道過(guò)小，摩擦力不夠，易導(dǎo)致血管滑脫，影響主刀操作；如果反復(fù)牽拉下壓血管或力度過(guò)大易致出血，嚴(yán)重影響手術(shù)進(jìn)程。“花生米”的制作方法：將1/4腔鏡紗布用生理鹽水浸濕，卷成條狀，將其對(duì)折，持針器夾持（如圖3），以自制“花生米”替代吸引器及抓鉗，既能增大器械與組織間的摩擦力，又不易損傷胰腺、血管，讓術(shù)中操作變的簡(jiǎn)單，術(shù)野暴露更加良好，自制“花生米”在下壓胰腺及血管時(shí)是不可或缺的器械。

4結(jié)論

機(jī)器人輔助手術(shù)是微創(chuàng)外科發(fā)展的方向，目前我國(guó)開(kāi)展達(dá)芬奇機(jī)器人輔助胃癌手術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐漸增多，其臨床技術(shù)仍需精進(jìn)，技術(shù)創(chuàng)新任重道遠(yuǎn)。機(jī)器人輔助技術(shù)可以安全、有效地完成胃癌根治術(shù)[7-8，12]，它在淋巴結(jié)清掃數(shù)、減少出血量、重建消化道方面有顯著優(yōu)勢(shì)，希望本中心的技巧經(jīng)驗(yàn)可以幫助學(xué)習(xí)曲線內(nèi)的同行，使廣大患者受益。

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