機(jī)器人輔助腹腔鏡與傳統(tǒng)腹腔鏡下腎盂成形術(shù)在治療兒童腎盂輸尿管連接部梗阻中的對比分析

劉慧，范曉曉，李德儒，王東明，李愛武

摘要 目的：對比分析機(jī)器人輔助腹腔鏡和傳統(tǒng)腹腔鏡下腎盂成形術(shù)治療兒童腎盂輸尿管連接部梗阻（Ureteropelvic Junction Obstruction，UPJO）的臨床療效，總結(jié)機(jī)器人輔助腹腔鏡腎盂成形術(shù)的臨床經(jīng)驗(yàn)及優(yōu)勢。方法：回顧性分析2020年7月—2022年10月在山東大學(xué)齊魯醫(yī)院小兒外科接受機(jī)器人輔助腹腔鏡腎盂成形術(shù)（Robot-assisted Laparoscopic Pyeloplasty，RALP）（RALP組，n=22）及傳統(tǒng)腹腔鏡腎盂成形術(shù)（Laparoscopic Pyeloplasty，LP）（LP組，n=48）治療的患兒的臨床資料，并對兩組患兒的一般臨床資料、手術(shù)時(shí)間、腎盂輸尿管吻合時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后住院天數(shù)、住院總費(fèi)用、術(shù)后短期并發(fā)癥、手術(shù)治療效果等指標(biāo)進(jìn)行對比，分析兩種手術(shù)方式的優(yōu)劣。結(jié)果：兩組術(shù)后腎盂前后徑（Anteroposterior Diameter，APD）較術(shù)前均有明顯減?。≒<0.001）。與LP組相比，RALP組的腎盂輸尿管吻合時(shí)間更短[（27.95±9.52）min Vs（41.17±8.34）min，P<0.001]，住院總費(fèi)用更高[5.05（4.78，5.26）萬元Vs 3.63（3.38，3.84）萬元，P<0.001]，而兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)前后APD差值比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：機(jī)器人輔助腹腔鏡腎盂成形術(shù)是治療兒童UPJO安全、有效的手段。與傳統(tǒng)腹腔鏡腎盂成形術(shù)相比，機(jī)器人輔助腹腔鏡腎盂成形術(shù)具有術(shù)野清晰、縫合精準(zhǔn)、術(shù)中腎盂輸尿管吻合時(shí)間短、學(xué)習(xí)曲線短、符合人體工程學(xué)等優(yōu)勢，不足之處主要在于其住院費(fèi)用較高，Trocar孔瘢痕稍大。

關(guān)鍵詞 腎盂輸尿管連接部梗阻；機(jī)器人輔助手術(shù)；腹腔鏡手術(shù)；腎盂成形術(shù)；兒童

中圖分類號 R692 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 2096-7721（2023）05-0477-08

Comparative analysis of robot-assisted and conventional laparoscopic pyeloplasty in the treatment of ureteropelvic junction obstruction in children

LIU Hui， FAN Xiaoxiao， LI Deru， WANG Dongming， LI Aiwu

（Department of Pediatric Surgery， Qilu Hospital， Shandong University， Jinan 250012， China）

Abstract Objective： To compare and analyze the clinical efficacy of robot-assisted and conventional laparoscopic pyeloplasty in the treatment of ureteropelvic junction obstruction （UPJO） in children， and summarize the clinical experience and advantages of robot-assisted laparoscopic pyeloplasty. Methods： A retrospective analysis was performed on the clinical data of children treated with robot-assisted laparoscopic pyeloplasty （RALP group， n=22） and conventional laparoscopic pyeloplasty （LP group， n=48） in the Department of Pediatric Surgery of Qilu Hospital of Shandong University from July 2020 to October 2022. The general clinical data， operative time， ureteropelvic anastomosis time， intraoperative blood loss， postoperative hospital stay， total hospitalization costs， postoperative short-term complications， and surgical treatment effects of the two groups were compared to analyze advantages and disadvantages of the two surgical methods. Results： The postoperative APD （Anteroposterior Diameter） of the two groups was significantly lower than that before surgery （P<0.001）. Compared with LP， the time of ureteropelvic anastomosis in children with RALP was shorter [（27.95±9.52）min Vs（41.17±8.34）min， P<0. 001] ， and the total cost of hospitalization was higher [50.5（47.8， 52.6） thousand CNY Vs 36.3（33.8， 38.4） thousand CNY （P<0. 001） ]， while there were no significant differences in operative time， blood loss， postoperative hospital stay， postoperative complication rate， and APD difference before and after surgery. Conclusion： Robot-assisted laparoscopic pyeloplasty is a safe and effective way to treat UPJO in children. Compared with the conventional laparoscopic pyeloplasty， it has clearer field of vision， more precise suturing， shorter ureteropelvic anastomosis time， shorter learning curve， and more ergonomic position. However， it faces the disadvantages of higher cost of hospitalization and slightly larger scar of the Trocar hole.

Key words UPJO; Robot-assisted surgery; Laparoscopic surgery; Pyeloplasty; Child

先天性腎盂輸尿管連接部梗阻（Ureteropelvic Junction Obstruction，UPJO）是兒童腎積水的常見原因，曾經(jīng)治療該疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”一直被認(rèn)為是開放Anderson-Hynes離斷性腎盂成形術(shù)（Open Pyeloplasty，OP）。1995年，兒童腹腔鏡腎盂成形術(shù)（Laparoscopic Pyeloplasty，LP）首次被Peters C A等人[1]描述，因其不亞于OP的成功率及低并發(fā)癥率、高美觀性、低創(chuàng)傷性等優(yōu)勢，成為治療兒童UPJO的新的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。

近年來，越來越多的文獻(xiàn)證明機(jī)器人輔助腹腔鏡腎盂成形術(shù)（Robot-assisted Laparoscopic Pyeloplasty，RALP）不僅成功率不低于LP，而且住院時(shí)間短，恢復(fù)時(shí)間快，學(xué)習(xí)曲線短，更符合人體工程學(xué)，推薦有實(shí)施條件的中心積極開展[3-6]。也有研究認(rèn)為兩種術(shù)式的療效相當(dāng)，但RALP費(fèi)用較高、手術(shù)時(shí)間偏長，LP更適合推廣應(yīng)用[7]。目前兩種手術(shù)方式的優(yōu)劣仍有爭議。本研究以UPJO患兒作為研究對象，比較分析兩種手術(shù)方法的優(yōu)缺點(diǎn)，并總結(jié)RALP的初步經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究以2020年7月—2022年10月在山東大學(xué)齊魯醫(yī)院小兒外科接受治療的UPJO患兒作為研究對象。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①患側(cè)初次手術(shù)。②術(shù)前經(jīng)泌尿系超聲、磁共振尿路成像（MRU）等明確診斷為UPJO。③至少符合下列一項(xiàng)手術(shù)指征：存在腎積水相關(guān)臨床癥狀（疼痛、泌尿系感染），初次評價(jià)患側(cè)腎功能< 40%且T? > 20 min，分腎功能> 40%者；行超聲隨訪腎積水加重或積水持續(xù)并伴有腎實(shí)質(zhì)變薄，或復(fù)查腎核素顯像、分腎功能下降大于5%～10%[8]；腎實(shí)質(zhì)厚度<0.4 cm、腎盂前后徑（APD）>3.0 cm或APD>2.0 cm伴有腎盞擴(kuò)張。排除標(biāo)準(zhǔn)：①二次手術(shù)。②解剖學(xué)合并孤立腎、重復(fù)腎或其他腎臟畸形加行相關(guān)手術(shù)。

本研究共納入70例患兒，其中RALP組22例，LP組48例。收集兩組病例的年齡、性別、體重、術(shù)前患側(cè)APD值等一般臨床資料，以及兩組病例的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中腎盂輸尿管吻合時(shí)間、術(shù)中出血量、常規(guī)病理、術(shù)后住院時(shí)間、住院總費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥等數(shù)據(jù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

本研究已通過山東大學(xué)齊魯醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并由患兒監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

兩組患兒手術(shù)均由同一主刀醫(yī)師完成，均采用靜脈復(fù)合全身麻醉。

1.2.1 RALP組手術(shù)方法

本研究采用達(dá)芬奇Xi機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)。患兒取健側(cè)臥位，置雙腔尿管，常規(guī)消毒、鋪巾。逐層切開臍環(huán)，直視下置入8 mm Trocar，氣腹壓力8 mmHg；置入腹腔鏡，在腹腔鏡監(jiān)視下分別自腹中線臍孔Trocar上、下6 cm處置入另外兩個(gè)8 mm Trocar，另于健側(cè)下腹置入5 mm Trocar作為輔助孔，連接機(jī)器人機(jī)械臂，啟動(dòng)達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)。于降結(jié)腸外側(cè)打開側(cè)腹膜，顯露患側(cè)腎盂及輸尿管起始部。自腎盂最低點(diǎn)切開，修剪擴(kuò)張的腎盂至距離腎實(shí)質(zhì)1～2 cm處，保留最低位舌形瓣備用。自腎孟輸尿管連接部梗阻點(diǎn)遠(yuǎn)端剪開輸尿管，向遠(yuǎn)端縱行剖開輸尿管外側(cè)約1.5 cm。懸吊腎盂及輸尿管以方便顯露，5-0可吸收線間斷加連續(xù)吻合腎盂及輸尿管后壁，置入雙J管，重新懸吊腎盂，以雙J管為支架，吻合腎盂輸尿管前壁及腎盂前后壁。檢查吻合口通暢、無張力，留置腎周引流管1根，手術(shù)完畢，關(guān)閉達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)（如圖1）。

1.2.2 LP組手術(shù)方法

麻醉成功后，患兒取仰臥位，患側(cè)腰部墊高，呈斜坡臥位。置雙腔尿管，常規(guī)消毒、鋪巾。逐層切開臍環(huán)入腹，直視下置入5 mm Trocar，氣腹壓力8 mmHg；置入腹腔鏡，在腹腔鏡監(jiān)視下分別自患側(cè)腹直肌外緣距臍6 cm上、下腹各置入另外兩個(gè)5 mm Trocar。手術(shù)操作過程大致同RALP組。

1.3 術(shù)后處理、隨訪

術(shù)后3d左右拔除腹腔引流管，術(shù)后5d左右拔除導(dǎo)尿管。6～8周返院拔除雙J管。術(shù)后1、2、3、6月門診復(fù)查泌尿系超聲及尿常規(guī)。如病情穩(wěn)定，以后每3～6月復(fù)查1次泌尿系超聲，必要時(shí)復(fù)查腎功能。由于腎核素顯像存在放射性，部分術(shù)后患兒家屬拒絕檢查，故本研究選取APD作為主要研究指標(biāo)，對比分析手術(shù)前后患腎積水變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用 SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）進(jìn)行描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；對非正態(tài)分布計(jì)量資料采用M（Q1，Q3）進(jìn)行描述，組比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；對于計(jì)數(shù)資料采用例進(jìn)行描述，組間比較采用 χ2檢驗(yàn)。對配對設(shè)計(jì)的計(jì)量資料采用相關(guān)樣本的t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患兒年齡、性別、體重、術(shù)前APD值等一般臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。兩組患兒手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開腹。RALP組腎盂輸尿管吻合時(shí)間較LP組短（27.95±9.52）min Vs （41.17±8.34）min，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝-6.689，P<0.001）；RALP組的住院費(fèi)用為5.05（4.78，5.26）萬元，高于LP組的住院費(fèi)用3.63（3.38，3.84）萬元，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（z＝-5.371，P<0.001）；隨訪至今，兩組患兒腎積水均較術(shù)前明顯改善，手術(shù)效果明顯，RALP組術(shù)后APD值1.00（0.68，1.70）cm，較術(shù)前2.70（2.38，4.38）cm明顯減小（配對t檢驗(yàn)，t=6.786，P<0.001），LP組術(shù)后APD值較術(shù)前也明顯減小1.00（0.80，1.68）cm?Vs 3.10（1.70，4.55）cm（配對秩和檢驗(yàn)，z=-5.792，P<0.001）。其余研究指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

其中，RALP組中有1例術(shù)后出現(xiàn)泌尿系感染，LP組有2例泌尿系感染，予以抗炎、抗感染等保守治療后均有效。RALP組及LP組中各有1例術(shù)后出現(xiàn)血尿，拔除輸尿管支架管后癥狀消失。LP組有1例出現(xiàn)支架管移位，輸尿管鏡下支架管復(fù)位成功。其余病例定期隨訪均未見明顯術(shù)后并發(fā)癥。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

UPJO是兒童腎積水的常見原因，主要包括腎盂輸尿管連接部狹窄、瓣膜、息肉、高位輸尿管開口、先天性腎旋轉(zhuǎn)不良及異位血管或迷走血管壓迫等，其中腎盂輸尿管連接部狹窄最為多見。隨著胎兒超聲技術(shù)的發(fā)展，產(chǎn)前即可明確診斷。先天性UPJO 腎積水存在自行消退或改善的可能，完全緩解率為33%～70%[9]。但對于手術(shù)指征明確的患兒，需及時(shí)予以手術(shù)干預(yù)，以防腎功能出現(xiàn)進(jìn)行性下降，造成不可逆的嚴(yán)重后果。

近年來，隨著時(shí)代與科技的進(jìn)步，機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)已逐漸應(yīng)用到小兒外科領(lǐng)域，其中RALP是目前小兒外科中最常見的機(jī)器人輔助手術(shù)[10]。機(jī)器人輔助手術(shù)（Robot-assisted surgery，RAS）當(dāng)前被廣泛認(rèn)可的主要優(yōu)勢是操作靈活、動(dòng)態(tài)縮放和震顫消除，這些優(yōu)勢有助于提高手術(shù)精度，降低腹腔鏡的縫合難度。此外，其3D成像技術(shù)和可放大的操作視野有助于術(shù)者進(jìn)行縫合操作，且坐位操作更符合人體工學(xué)設(shè)計(jì)[11]。同時(shí)，RALP的學(xué)習(xí)曲線較LP短，這是多項(xiàng)研究得出的一致結(jié)論。Kassite I 等人[12]最早提出至少需要41個(gè)案例才能掌握RAS技能。但隨著RALP的推廣，越來越多的研究指出，對于OP及LP手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師而言，RALP的學(xué)習(xí)曲線將明顯縮短[13-16]。

本研究中心于2020年7月應(yīng)用達(dá)芬Xi奇手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)成功開展了本院第1例RALP，目前已積累了一定的病例及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：①達(dá)芬奇Xi系統(tǒng)較達(dá)芬奇Si系統(tǒng)在驅(qū)動(dòng)結(jié)構(gòu)、內(nèi)窺鏡、機(jī)械手、支架設(shè)計(jì)等方面均有大幅改進(jìn)，更適用于小兒外科手術(shù)；②達(dá)芬奇Xi系統(tǒng)開機(jī)自帶的單極手術(shù)彎剪、持針鉗及抓持器足夠支持整臺RALP，無需增加其他器械，可有效控制手術(shù)費(fèi)用，減輕患兒家庭的經(jīng)濟(jì)壓力；③由于缺乏觸覺反饋，在吻合腎盂輸尿管時(shí)需注意打結(jié)力度，避免用力過度拉斷縫線或崩針，額外增加手術(shù)時(shí)間；④為更好暴露視野，避免過度鉗夾組織，可采用分層次多點(diǎn)懸吊技術(shù)[17]，也可利用機(jī)械臂支撐周圍組織，以更好暴露視野。

本研究中RALP組術(shù)中腎盂輸尿管吻合時(shí)間較LP組短，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩組的手術(shù)時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這與Esposito C等人[14]的研究結(jié)果一致，但與Braga L H[18]、Andolfi C[4]、Silay M S[19]等人提出的RALP可縮短手術(shù)時(shí)間不符，與李瀘平等人[7]的研究認(rèn)為的RALP手術(shù)時(shí)間偏長亦不符?？紤]手術(shù)時(shí)間長短可能受主刀醫(yī)師RAS經(jīng)驗(yàn)及團(tuán)隊(duì)配合默契度等多方面影響。相對于一個(gè)經(jīng)驗(yàn)豐富且配合默契的LP手術(shù)團(tuán)隊(duì)而言，RALP開展初期在手術(shù)時(shí)間方面的優(yōu)勢確實(shí)難以得到充分展現(xiàn)，但除去機(jī)械臂連接、團(tuán)隊(duì)配合等影響，單獨(dú)統(tǒng)計(jì)術(shù)中腎盂輸尿管吻合時(shí)間，可以發(fā)現(xiàn)RALP在縮短手術(shù)時(shí)間方面具有優(yōu)勢。陳育貞等人[20]認(rèn)為，充分的術(shù)前準(zhǔn)備、正規(guī)的專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)及專業(yè)的合作團(tuán)隊(duì)不僅有助于提高手術(shù)效率，而且也是確保手術(shù)成功的關(guān)鍵。因此，筆者建議有條件實(shí)施RAS的中心可對整個(gè)RAS團(tuán)隊(duì)進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，這對縮短手術(shù)時(shí)間、減少麻醉時(shí)間、提高手術(shù)安全性及降低住院費(fèi)用均有意義。

RALP當(dāng)前所用的8 mm Trocar較LP的5 mm

Trocar所致瘢痕稍大，術(shù)后美觀性較差。為進(jìn)一步貫徹微創(chuàng)理念，Gargollo P C等人[21]在2011年首次報(bào)道了隱匿切口法在兒科機(jī)器人手術(shù)中的應(yīng)用，該方法通過將所有端口位置隱藏在Pfannenstiel褶皺上達(dá)到美容效果。陸續(xù)有文獻(xiàn)證實(shí)隱匿切口法RALP治療嬰幼兒腎積水的安全性和可行性，且術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥少，推薦在RALP中使用[22-23]。此外，劉一帆等人[24]2022年成功報(bào)道了國內(nèi)首例53 d小嬰兒機(jī)器人輔助單孔腹腔鏡腎盂成形術(shù)（Robot-assisted Laparoendoscopic Single-site Surgery，R-LESS），其主要通過減少腹部切而來縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，減少疼痛，同時(shí)有更好的美容結(jié)果。有文獻(xiàn)提出對于R-LESS的研究將會(huì)成為下一個(gè)熱點(diǎn)，并且可能最終替代開放手術(shù)和其他微創(chuàng)治療UPJO的術(shù)式[6]。但R-LESS的成功率及遠(yuǎn)期療效仍需更多病例及隨訪結(jié)果來進(jìn)一步證實(shí)。

所以，當(dāng)前RAL的最主要的局限性然是機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)昂貴備設(shè)備費(fèi)以及設(shè)的維修、保養(yǎng)費(fèi)用造成用手術(shù)成本加高昂。目前幾乎所有RALP相關(guān)文獻(xiàn)均提出住院費(fèi)用高是其不可忽略的局限性。即使有RALP經(jīng)驗(yàn)豐富的研究中，可通過縮短其手術(shù)時(shí)間節(jié)省部分麻醉費(fèi)用，縮短住院時(shí)間減少部分住院費(fèi)用，但機(jī)器人輔助手術(shù)高昂的開機(jī)費(fèi)用仍會(huì)導(dǎo)致總住院費(fèi)用的增加。相信隨著RAS在國內(nèi)的推廣、新平臺的引入及我國自主研發(fā)的手術(shù)機(jī)器入深入臨床應(yīng)用，機(jī)器人輔助手術(shù)的費(fèi)用將會(huì)顯著降低。

4 結(jié)論

RAL在治療兒童UPJO上是安全、有效的，與LP相比，其視野更清晰，縫合更精準(zhǔn)，術(shù)中吻合時(shí)間更短、學(xué)習(xí)曲線更短、且更加符合人體工程學(xué)。其不足之是在于住院費(fèi)用較高，Trocar孔瘢痕稍大。本研究缺陷在于非完全隨機(jī)對照分組、樣本量較小，尚需更大樣本量的完全隨機(jī)對照性研究和長期隨訪來證明RALP在治療兒童UPJO中的優(yōu)勢。

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