機器人輔助腹腔鏡下宮頸癌保育手術的研究進展

王亞靜，張頤

摘 要 隨著宮頸癌年輕化、晚婚晚育以及國家三孩政策的放開，以喪失生育功能為代價的宮頸癌根治術不再被大眾接受。在符合保育手術條件的部分女性中，行機器人輔助下根治性宮頸切除術可獲得與宮頸癌廣泛性全子宮切除術相似的腫瘤學結局，同時能保留患者生育功能。如何不斷改善這項技術是目前婦科專家關注的問題。

關鍵詞 機器人輔助手術；宮頸癌保留生育功能治療；根治性宮頸切除術；研究進展

中圖分類號 R608 R713 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2023）05-0471-06

Research progress of robot-assisted laparoscopic radical hysterectomy for cervical cancer while preserving fertility

WANG Yajing， ZHANG Yi

（Department of Gynecology， the First Hospital of China Medical University， Shenyang 110001， China）

Abstract Since the occurrence of cervical cancer occurs in younger patients， the condition of late marriage and late childbirth， and the opening of the three-child policy， radical hysterectomy at the cost of losing reproductive function is no longer acceptable by the public. Robot-assisted radical trachelectomy could achieve similar oncological outcomes with radical hysterectomy while preserving fertility in treating early-stage cervical cancer. How to continuously improve this technology is currently a concern of gynecological experts .

Key words Robot-assisted surgery; Fertility-sparing treatment of cervical cancer; Radical trachelectomy; Research progress

宮頸癌是全世界女性中第四常見的癌癥，其發(fā)病率位列女性生殖系統惡性腫瘤的第1位，其中發(fā)展中國家女性因宮頸癌死亡的人數約占全世界宮頸癌死亡人數的80%[1]。得益于宮頸癌篩查項目和人乳頭瘤病毒（Human Papilloma Virus，HPV）疫苗的普及，其在發(fā)達國家的發(fā)病率和死亡率一直在下降。但由于中國人口眾多，地區(qū)和社會經濟差異明顯，宮頸癌仍然是中國女性最常見的癌癥之一。隨著我國宮頸癌篩查的全面普及，更多的早期宮頸癌患者被發(fā)現，具備根治性手術治療機會的患者也逐漸增多。但手術治療同時也面臨著另外一項挑戰(zhàn)，中國晚婚晚育現狀、宮頸癌的年輕化趨勢以及三孩政策的放開，使得以喪失生育功能為代價的廣泛性子宮切除術不再被大眾接受。根治性宮頸切除術（Radical Trachelectomy，RT）對于部分符合標準的宮頸癌患者是安全可行的，一小部分患者行根治性宮頸切除術可在治療子宮頸癌的同時保留患者生育功能，并可獲得較好的生存結局[2]。如何進一步改善宮頸癌保留生育功能的手術治療（簡稱保育手術）是全世界專家仍在關注的問題。

1 目前早期宮頸癌保育的指南及專家共識

早期宮頸癌患者采取保育手術治療有嚴格的標準，起初由Dargent D等人制定[3-4]。2010年Rob L等人[5]在此基礎上修改，提出需要結合患者的意愿、手術醫(yī)生的能力及腫瘤分期這三個方面考慮。隨著研究的不斷深入，學者發(fā)現子宮頸上段浸潤者保育失敗率和不良妊娠結局發(fā)生率均明顯升高，腫瘤直徑>2 cm且對新輔助化療（Neoadjuvant Chemotherapy，NACT）的反應差是術后復發(fā)的高危因素[6]。中國專家在國外指南的基礎上，對適用于中國患者的早期宮頸癌保育治療適應證達成新的共識[4]：①患者處于生育期年齡段，卵巢功能評估具備生育潛力且患者本人具有強烈的生育愿望；②不合并不宜妊娠的其他內、外科疾病；③對保育手術的圍手術期、術后并發(fā)癥及妊娠結局等問題充分知情同意；④ 腫瘤局限于子宮頸，最大直徑≤2 cm，宮頸間質浸潤深度<1/2，腫瘤距宮頸內口≥1.5 cm；腫瘤直徑2～4 cm者可考慮行開腹根治性宮頸切除術（Abdominal Radical Trachelectomy，ART），或進行1～3療程NACT，評估腫瘤縮小至≤2 cm后實施保育手術；排除神經內分泌小細胞癌、胃型腺癌和惡性腺瘤；盆腔淋巴結無轉移；⑤醫(yī)生具備行保育手術的精細化管理與質量控制能力和方案、手術技能及平臺條件。

2 早期宮頸癌保育的手術方式

早期宮頸癌保育治療的手術方式有以下3種：宮頸錐切術、單純性宮頸切除術（Simple Trachelectomy，ST）和根治性宮頸切除術。RT手術在前兩種非根治性保育手術的基礎上增加了切除范圍，放寬了保育手術的腫瘤分期，也提供了更好的腫瘤結局。根據RT手術路徑的不同又可以分為以下4種：陰式根治性宮頸切除術（Vaginal Radical Trachelectomy，VRT）、開腹根治性宮頸切除術、腹腔鏡根治性宮頸切除術（Laparoscopic Radical Trachelectomy，LRT）以及機器人輔助腹腔鏡根治性宮頸切除術（Robotic-assisted Radical Trachelectomy，RRT）。

1994年，Dargent D等人首次報道了VRT[3]，證實了早期宮頸癌患者采取這種手術方式并完成妊娠是可取的；1997年，Simith J R等人[7]完成了首例ART，切除范圍和根治程度要優(yōu)于VRT；2003年，Lee C L等人[8]完成了首次LRT，采用腹腔鏡入路進行盆腔淋巴結切除術，治療了2例ⅠB1期宮頸癌患者，短期隨訪均取得較滿意的結果，表明LRT可成為早期宮頸癌保留生育能力的有效術式；2008年，Chuang L T等人[9]報道了全世界首例RRT+盆腔淋巴結切除術，在陰式手術技能的基礎上結合了開腹和腹腔鏡手術的優(yōu)點，使得早期宮頸癌保育的微創(chuàng)治療進入新的時代。

3 RRT保育的研究現狀

自Bartos P等人[10]應用達芬奇機器人手術系統治療早期浸潤性宮頸癌以來，開創(chuàng)了該系統在婦科腫瘤的應用，機器人手術系統已作為一項較為成熟的技術廣泛應用于婦科各種疾病的治療中[11]。其獨特的三維立體手術視野和震顫過濾系統，克服了開腹和單純腹腔鏡操作的反直覺動作，同時可以改善醫(yī)生操作時的人體工程學困難，減少醫(yī)生疲勞感，使復雜手術操作更加容易，且可以縮短手術時間，加速患者康復。然而，2018年的一項多中心、前瞻性、隨機對照臨床試驗——LACC試驗[12]，對比行開放手術（開腹廣泛性子宮切除術）與微創(chuàng)手術（腹腔鏡或機器人輔助根治性子宮切除術）的宮頸癌患者，顯示微創(chuàng)手術術后4.5年生存率為86%，而開腹手術的4.5年生存率為96.5%，且微創(chuàng)組的局部區(qū)域復發(fā)率較高（HR：4.26，95% CI：1.44～12.6，P=0.009），死亡風險也相對較大（HR：6.00，95% CI：1.77～20.3，P=0.004）[12]。隨后一些回顧性研究也顯示出與LACC試驗相似的結果，這給早期宮頸癌的微創(chuàng)治療提出新的挑戰(zhàn)。那么對于早期宮頸癌保育患者的微創(chuàng)治療，是否也會面臨同樣的結局呢？

2008年，Chuang L T等人[9]完成世界首例RRT開始，對有生育要求的早期宮頸癌患者采取機器人微創(chuàng)保育手術治療已經陸陸續(xù)續(xù)在世界范圍內被接受。在可獲得數據的病例報告里[9，13-20]，RRT的手術時間為172～387 min，術中出血量最少為23 ml，最多為600 ml，未見危及生命的并發(fā)癥發(fā)生（見表1）。因此可見，早期宮頸癌患者采取機器人系統保育治療是安全可行的。分析這些病例報告可發(fā)現RRT多用于治療不超過ⅠB2期的宮頸癌，病理類型多為鱗癌與腺癌，也可見2例特殊病理類型報道。2008年，Geisler J P等人[20]報道了1例無性生活、HPV陰性的23歲宮頸腺肉瘤患者，術前檢查未提示轉移，因此該患者采取了RRT加盆腔及腹主動脈旁淋巴結切除術，手術時間172 min，術中出血量100 ml，術后病理提示切緣陰性，患者恢復良好，月經周期恢復正常，未見明顯并發(fā)癥。2015年中國報道了1例21歲已婚未育的ⅠB1期透明細胞癌患者[15]，術者對其采取了RRT+盆腔淋巴結切除術，手術時間230 min，術中出血200 ml，術后恢復良好，2個月恢復正常月經。

除了病例報道，目前也有一些研究回顧性分析了RRT治療的安全性和可行性[12，21-25]。

通過分析發(fā)現，根治性宮頸切除術需要切除更廣泛的宮旁組織，而機器人手術系統可以克服陰道入路的解剖學限制，提高手術精度和可視化程度，同時可以準確保留子宮血供，為遠期妊娠提供可能。在對RRT手術患者進行的生活質量和妊娠結局長期隨訪中發(fā)現，RRT的隊列與低復發(fā)率、高生育率和較高的足月分娩率相關，女性的生活質量還是在一定程度上受到了影響，但相比于其他保育方式，機器人輔助手術對患者生活質量的影響最小。

為了能夠全面評估機器人輔助腹腔鏡下根治性宮頸切除術的準確性和可重復性，一些研究還進行了不同手術方式的對比[12，26-30]。

在RRT與VRT的對比研究中，RRT具有與VRT一樣的可重復性和精確性，且RRT的術中出血量更少，住院時間更短，剩余的宮頸長度更利于后續(xù)的生育[29]。在RRT與ART的對比研究中，同樣也發(fā)現RRT組的術中出血量更少、住院天數更短，且并發(fā)癥更少[27]。在RRT與LRT進行對比的研究中[26，30]，根治性宮頸切除術與廣泛性子宮切除術腫瘤學結果相似，且RRT的術中出血量更少，手術時間及住院天數更短。以上的研究表明，機器人輔助根治性宮頸切除術是可行的、安全的，對于希望保留生育功能的患者應予以考慮。

4 RRT保育的腫瘤學結果和生殖結果

雖然RRT在圍手術期的優(yōu)勢更加突出，但接受ART的患者的生育率似乎更高[27]，這可能與微創(chuàng)手術（腹腔鏡或機器人輔助腹腔鏡手術）病例隨訪時間短、實際試圖懷孕的患者數量有限、缺乏患者真實生育潛力的信息、未能獲得更多的妊娠結局等原因相關。

2021年Lee N等人[18]報道了1例RRT術后順利陰式分娩的病例，患者為32歲未生育女性，ⅠB1期宮頸癌，接受了機器人輔助下保留子宮動脈的根治性宮頸切除術保育手術，術后通過輔助生殖順利經陰分娩了一個830 g早產兒，未見其他并發(fā)癥，產后5年保持健康。這項研究證明子宮動脈的保留在宮頸切除術中是有利的，可以改善患者的生育能力。在Kim S等人[16]的研究中也報道了相似的保育手術方式，子宮動脈的保留維持了子宮足夠的血液供應，使得后期受孕率增高，胎兒早產率下降。Hue H J等人與Al-Niaimi A N等人[17，28]的研究也報道了RRT術后的良好妊娠結局。在以上的研究中，高生育率、低早產率和可接受的復發(fā)率證實了機器人輔助保留生育能力的根治性宮頸切除術對早期宮頸癌婦女是可行性的，且在腹腔內的操作更加精細。

2018年的LACC試驗[12]表明，與宮頸癌廣泛性子宮切除術微創(chuàng)治療相比接受開腹廣泛性子宮切除術的患者預后更好。但目前針對根治性宮頸切除術入路選擇的多中心研究較少。在Salvo G等人[31]的研究中，646例患者中有358例患者接受了開腹根治性宮頸切除術，288例患者接受了微創(chuàng)根治性宮頸切除術（腹腔鏡或機器人輔助根治性宮頸切除術），該研究發(fā)現，微創(chuàng)組的4.5年無病生存率為91.5%（95% CI：87.%～95.6%），而開腹組的4.5年無病生存率為94.3%（95% CI：91.6%～97%），兩組差異無統計學意義。這項大型多中心回顧性研究結果表明，早期（≤2cm）宮頸癌患者行根治性宮頸切除術的手術入路方式（開放入路或微創(chuàng)入路）可能不會影響腫瘤預后。因此早期宮頸癌保育是可以選擇RRT的。同樣，在一個對RRT進行了長期隨訪的國際多中心研究[24]中也發(fā)現RRT組與其他手術組具有相似的腫瘤學結局。

5 展望

盡管LACC給早期宮頸癌的微創(chuàng)治療提出了新的挑戰(zhàn)，但從目前針對早期宮頸癌保育患者的研究來看，微創(chuàng)治療面臨的結局是良好的。我國專家充分肯定了機器人輔助手術在宮頸癌治療的作用，其3D立體視覺效果使得復雜的腹腔內操作更加容易，對于有生育要求的患者行機器人輔助手術會比陰式手術的術中時間及住院時間更短、恢復速度更快、傷口美觀性更佳，并發(fā)癥也比開腹手術少。至于機器人輔助腹腔鏡下早期宮頸癌保育手術和其他手術方法之間的確切生存差異，還需要更多的大樣本、隨機試驗來確定其遠期腫瘤學結局和妊娠結局。

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