膜解剖理念在機器人輔助腹腔鏡下宮頸癌手術(shù)的應用及展望

韓世超，那晶，李亞，陸俊玲，王軍

摘 要 臨床解剖是外科手術(shù)的基礎，外科手術(shù)技術(shù)的進步離不開對解剖知識的深入理解。對臨床解剖的精準認知是微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展和手術(shù)器械日益精細化的重要原因。在經(jīng)歷了平面解剖理論、間隙解剖理論的基礎上，現(xiàn)在臨床解剖技術(shù)逐步形成了以胚胎發(fā)育起源為理論基礎的膜解剖手術(shù)理念。機器人輔助下腹腔鏡手術(shù)是繼腹腔鏡技術(shù)之后微創(chuàng)手術(shù)的重大突破，特別是其靈活的手腕系統(tǒng)及三維放大的手術(shù)視野等優(yōu)勢，在臨床應用中迅速發(fā)展并得到廣泛應用。宮頸癌手術(shù)作為經(jīng)典的解剖型手術(shù)，使機器人輔助腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢最大程度地發(fā)揮出來。而在膜解剖理念的指導下，機器人輔助下廣泛性子宮切除手術(shù)得到進一步升華，不但可以實現(xiàn)器官水平的無瘤，也實現(xiàn)了組織胚源性無瘤，從而極大地改善患者預后。

關鍵詞 機器人手術(shù)系統(tǒng)；膜解剖；廣泛性子宮切除術(shù)；宮頸癌

中圖分類號 R713.4 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2023）05-0456-08

Application and prospect of membrane anatomy concept in robot-assisted laparoscopic surgery for cervical cancer

HAN Shichao， NA Jing， LI Ya， LU Junling， WANG Jun

（Department of Obstetrics and Gynecology， the Second Hospital of Dalian Medical University， Dalian 116027， China）

Abstract Clinical anatomy is the foundation of surgery， and the progress of surgical technology cannot be separated from the deep understanding of anatomical knowledge. The development of minimally invasive surgery and the change of surgical instruments have contributed greatly to the accurate cognition of clinical anatomy. Based on the plane anatomy theory and gap anatomy theory， the concept of membrane anatomical surgery based on the theoretical origin of embryonic development has been gradually established. Robot-assisted laparoscopic surgery is a breakthrough in the development of minimally invasive surgery following laparoscopic technology， especially its flexible wrist system and three-dimensional enlarged surgical field， which are rapidly highlighted and widely used in clinical practice. As a classic anatomical surgery， cervical cancer surgery makes the advantages of robot-assisted laparoscopic surgery to maximize. With the guidance of membrane anatomy concept， robot-assisted laparoscopic radical hysterectomy could realize the tumor-free at organ level and even the embryonic cell level to maximally improve the prognosis of patients.

Key words Robotic surgical system; Membrane anatomy; Radical hysterectomy; Cerrical cancer

解剖學是外科手術(shù)的基礎，按解剖、按層次完成手術(shù)是所有手術(shù)安全的基礎和保障。而手術(shù)技術(shù)的進步除了手術(shù)醫(yī)生對疾病認識的不斷深入和反復的技巧訓練外，也離不開手術(shù)器械的更新和迭代。手術(shù)路徑經(jīng)歷了開腹、腹腔鏡、機器人輔助腹腔鏡，我們對臨床解剖的認知也在不斷深入。最初的開腹手術(shù)大多是建立在平面解剖（層面解剖）理論基礎上，利用自然的裸眼效果來進行手術(shù)操作，由于缺乏術(shù)野放大效應或?qū)εR床解剖的充分認知，此階段大多手術(shù)局限在平面解剖理論下進行操作；隨著腹腔鏡設備及器械的誕生，利用其清晰、放大的視野和精準控血的能量器械進行手術(shù)，外科醫(yī)生逐漸認識到臟器之間是存在間隙的，而這些間隙的精準解剖和游離可以實現(xiàn)精準、無血手術(shù)。隨著對間隙解剖的認識不斷深入，間隙解剖時代也隨之而來。在腹腔鏡技術(shù)的不斷實踐中，外科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)不同間隙之間的臟器有著不同的胚胎發(fā)育起源，即不同臟器之間的間隙是存在于兩個不同的胚源單位之間的，而不同的胚源單位之間都是由自身在胚胎發(fā)育時期形成的膜所包繞，由此初步形成了膜解剖理念。

機器人手術(shù)系統(tǒng)的誕生使術(shù)者可以利用放大10～15倍的裸眼3D視野，加之可超越人手旋轉(zhuǎn)角度極限的手腕系統(tǒng)，使得手術(shù)操作更加精準，從而實現(xiàn)組織器官的膜間分離，這不但可以實現(xiàn)器官邊界的無瘤，也可以實現(xiàn)組織邊界的無瘤。本文主要對膜解剖理念指導下機器人輔助下宮頸癌手術(shù)的應用體會及前景進行報道。

1 膜解剖的理論基礎

人體由單細胞的受精卵發(fā)育而來，因不同基因時序性表達，細胞經(jīng)過不斷地分裂、分化而形成特定功能區(qū)域，不同功能區(qū)域的細胞之間因親和性不同而無法混合，逐漸劃界出不同的細胞譜系限制區(qū)域，這在胚胎發(fā)育學上稱為隔間[1]。隔間組織均由側(cè)中胚層間充質(zhì)分化而來[2]，

分化呈現(xiàn)為3種形式的膜解剖結(jié)構(gòu)：①外層緊貼胚源單位表面分化形成不含細胞的器官固有筋膜；②中間層分化形成緊鄰器官固有筋膜的含有脂肪細胞的筋膜層（如腸系膜等）；③內(nèi)層分化形成含有間皮細胞的漿膜層（如腹膜等）。所有臟器及框架結(jié)構(gòu)表面都有一層由中胚層間充質(zhì)分化而來的筋膜結(jié)構(gòu)，包繞臟器和周圍的脂肪組織及進出臟器的血管、神經(jīng)和淋巴管等的最外層筋膜結(jié)構(gòu)即是器官的組織學邊界，承載著機體臟器不同功能分區(qū)，并分隔、固定臟器于正常解剖位置[3]。

膜解剖理論的基礎是筋膜胚胎發(fā)育學理論，胚胎發(fā)育過程中的胚源是發(fā)育成特定組織、臟器的核心，而臟器不同的組織形態(tài)和位置由發(fā)育過程中形成的系膜、鄰近筋膜及其衍生的融合筋膜間隙隔間成不同的胚源單位，其表現(xiàn)出來的“邊界效應”是由遺傳組織學的規(guī)則決定[2-4]。

膜解剖理念下的手術(shù)就是以組織器官胚胎發(fā)育過程中所形成的系膜、鄰近筋膜及其衍生的融合筋膜間隙為解剖入路進行手術(shù)操作，最終完成器官的切除。

2 宮頸癌手術(shù)相關組織胚胎學理論

女性生殖道在胚胎發(fā)育過程中與副中腎管（又稱苗勒管）胚源單位、泌尿生殖竇胚源單位相關[3-4]。胚胎生長至9周，雙側(cè)副中腎管胚源單位頭段形成兩側(cè)輸卵管，中段和尾段在中線合并形成子宮體、子宮頸及陰道穹窿上段陰道。陰道上下段的組織來源不同，陰道上段來自副中腎管，下段來源于泌尿生殖竇。副中腎管最尾端與尿生殖竇背側(cè)相接處構(gòu)成副中腎管結(jié)節(jié)，該處的尿生殖竇上皮細胞及副中腎管尾端細胞同時增殖，形成實質(zhì)性圓柱狀體的陰道板，陰道板中隔約在胎兒12周末消失成為單一內(nèi)腔并形成子宮陰道管[5]。

胚胎生長至第3～4周，內(nèi)胚層被卷入胚體內(nèi)后形成原腸，其頭段稱為前腸，尾段稱為后腸，與卵黃囊相連的中段稱為中腸。后腸末段的膨大部分為泄殖腔。胚胎生長至第4～7周時在尿囊與后腸之間形成尿直腸隔，其逐漸向尾端生長并將泄殖腔一分為二，形成腹側(cè)的泌尿生殖竇和背側(cè)的原始直腸。泌尿生殖竇最終分化為泌尿生殖系統(tǒng)，原始直腸最終分化為直腸和肛管上段[5-6]。

3 膜解剖在宮頸癌手術(shù)中的應用

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤之一，在全球女性惡性腫瘤的發(fā)病率和死亡率中居第4位[7]。在宮頸癌手術(shù)過程中要精準掌握切除范圍、嚴格遵循無瘤原則、有序完整地切除淋巴結(jié)，同時在病灶處理上要盡量減少腫瘤組織的暴露以減少腹腔種植的概率?；谀そ馄省斑吔缧崩碚?，應完整切除宮頸癌手術(shù)系膜邊界內(nèi)相關組織，從而達到廣泛性全子宮切除，并在減少腫瘤細胞暴露的基礎上，更完整地切除腫瘤可能侵犯的相關組織?；谂枨慌K器不同胚源單位分化理論，宮頸癌根治性子宮切除術(shù)即副中腎管胚源單位臟器的完整切除。利用隔間的膜解剖不僅可以達到胚源單位的完整切除，同時可以減少出血或毗鄰隔間臟器副損傷的發(fā)生。

針對宮頸癌手術(shù)范圍，Querleu D和Morrow C P [8]于2008年共同提出了宮頸癌手術(shù)Q-M分型，將盆腔器官、血管及神經(jīng)等固定解剖結(jié)構(gòu)作為標志，其于2017年重新修訂[9]，并被納入美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）宮頸癌手術(shù)指南，成為當今宮頸癌手術(shù)分型的新標準。Q-M新分型根據(jù)其腹側(cè)、背側(cè)及側(cè)方宮旁組織的切除范圍分型。A型手術(shù)為最小根治手術(shù)，暴露但不游離輸尿管，于輸尿管與宮頸之間切除側(cè)方宮旁組織，其范圍介于筋膜外子宮切除與B型手術(shù)之間。B型手術(shù)在輸尿管水平切除側(cè)方宮旁組織，膀胱宮頸韌帶及骶韌帶只做部分切除，根據(jù)是否切除宮旁淋巴結(jié)，B型手術(shù)可分為B1型和B2型（切除宮旁淋巴結(jié)）。C型手術(shù)為廣泛性子宮切除術(shù)，目前應用最為普遍。C型手術(shù)在髂內(nèi)水平切除側(cè)方宮旁組織，腹側(cè)宮旁組織切除到膀胱水平，背側(cè)宮旁組織切除到直腸或骶骨水平。根據(jù)是否保留盆腔自主神經(jīng)，C型分為C1型（保留盆腔自主神經(jīng)）及C2型。D型手術(shù)為側(cè)盆擴大根治術(shù)，即要求宮旁組織切除至側(cè)盆壁。

膜解剖理論的臨床應用就是通過手術(shù)技巧識別、暴露膜解剖平面，進入正確的膜平面進行分離，保證胚源單位系膜的完整性，避免醫(yī)源性癌細胞擴散，并根據(jù)手術(shù)切除范圍進行分離和切除。故膜解剖平面的辨識尤為重要，其主要有2種表現(xiàn)形式：①筋膜間隙，又稱“神圣平面”，為臟器系膜界面之間潛在可拓展的間隙，間隙內(nèi)可見呈白色發(fā)絲連接狀態(tài)的疏松結(jié)締組織，故稱之為“天使的發(fā)絲”，此間隙的顯露需要足夠、適當?shù)膹埩斫?；②融合筋膜，此處融合致密而堅韌，難以分離，膜解剖稱之為“膜橋”，常見于器官系膜與腹膜下筋膜融合交匯處，切開后即進入下方疏松的筋膜間隙，如傳統(tǒng)解剖學的膀胱子宮反折腹膜和直腸子宮反折腹膜[4，10]。

間隙解剖是膜解剖具體的顯現(xiàn)方式，器官與器官或周圍筋膜之間均有筋膜結(jié)構(gòu)相連相隔[11]。

廣泛性子宮切除術(shù)即副中腎管胚源單位臟器的完整切除。副中腎管胚源單位與相鄰的泌尿生殖竇胚源單位、輸尿管芽胚源單位及后腸胚源單位之間的系膜形成的間隙，表現(xiàn)為副中腎管胚源單位腹側(cè)與泌尿胚源單位的系膜分化形成的膀胱宮頸間隙和膀胱陰道間隙，以及與輸尿管芽胚源單位的系膜分化形成的陰道旁間隙；其在側(cè)方與泌尿生殖竇胚源單位的系膜形成了膀胱側(cè)間隙，與后腸胚源單位系膜形成了直腸側(cè)間隙；直腸側(cè)間隙又被輸尿管芽胚源單位系膜分為內(nèi)側(cè)的岡林間隙和外側(cè)的拉氏間隙；其在后方與后腸胚源單位系膜形成了陰道直腸間隙，以上間隙均為融合筋膜間隙。因器官的血管、神經(jīng)和淋巴管等均位于隔間系膜內(nèi)，利用膜解剖技術(shù)游離上述乏血管的融合筋膜間隙，從組織胚胎學發(fā)育的角度出發(fā)，按照Q-M分型要求切除范圍足夠且組織學邊界完整的子宮，從而將腫瘤同源性原始胚胎組織一并完整切除。

4 機器人輔助腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)應用于宮頸癌手術(shù)的可行性

2018年10月31日，發(fā)表在新英格蘭醫(yī)學雜志上的美國安德森癌癥中心子宮頸癌腹腔鏡手術(shù)（Laparoscopic Approach to Cervical Cancer，LACC）的實驗研究讓宮頸癌的微創(chuàng)手術(shù)治療陷入尷尬的境地[12-13]，由此引發(fā)了宮頸癌手術(shù)各方面、深層次的探討。雖然目前NCCN指南仍然推薦開腹作為子宮頸癌根治術(shù)的標準入路[14]，但國內(nèi)專家基于中國國情和宮頸癌微創(chuàng)手術(shù)的真實世界研究得出的結(jié)果與LACC結(jié)論并不完全一致。因此，中國的專家共識[15]認為在嚴格遵循無瘤原則的基礎上，對FIGO分型為ⅠB1、局部腫瘤≤2 cm、無危險因素的患者適用腹腔鏡或機器人輔助系統(tǒng)的微創(chuàng)手術(shù)[16]，并強調(diào)在手術(shù)操作過程中應嚴格遵守無瘤原則并注意控制并發(fā)癥，當然由技術(shù)成熟的醫(yī)生擔任術(shù)者也尤為重要。而在膜解剖理念指導下，結(jié)合機器人手術(shù)系統(tǒng)的優(yōu)勢，成熟的外科醫(yī)生可以使宮頸癌根治術(shù)達到最佳的預后效果。

5 膜解剖理念指導下機器人手術(shù)系統(tǒng)在宮頸癌手術(shù)中的優(yōu)勢

膜解剖中融合筋膜間隙多少可見到發(fā)絲樣的疏松結(jié)締組織，而這種發(fā)絲結(jié)構(gòu)需通過清晰放大的成像系統(tǒng)方可完美顯露，且具有水化的特點[10]，所以顯露發(fā)絲結(jié)構(gòu)所指示的神圣平面需要高質(zhì)量顯像系統(tǒng)的輔助，并盡量保持無血的視野。機器人手術(shù)系統(tǒng)突破了腹腔鏡技術(shù)的一些限制，大大提高了手術(shù)的精度和可行性。相較于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，機器人手術(shù)系統(tǒng)操作更為精細、穩(wěn)定、微創(chuàng)，術(shù)野更加清晰，且有助于減緩術(shù)者疲勞等[17]，這主要表現(xiàn)在以下幾點：①借助于機器人手術(shù)系統(tǒng)的智能化機械臂及3D成像系統(tǒng)，術(shù)者可視術(shù)野圖像與操控手柄在同一方向，眼手協(xié)調(diào)自然；其具有超越人手旋轉(zhuǎn)角度極限的靈活手腕系統(tǒng)，機械手體積小、靈活度高，能夠按比例縮小操作的動作幅度，且可自動濾除生理震動，大幅提高了手術(shù)精準度，降低了誤操作的風險。②高清3D顯像設備的應用使術(shù)野呈現(xiàn)出能夠放大10～15倍的高清3D圖像，從而保證術(shù)者清晰辨認膜平面解剖結(jié)構(gòu)，辨識血管及淋巴管，進一步提升手術(shù)精準度，減少出血及副損傷。③術(shù)者以坐姿控制操控臺，無需穿手術(shù)衣長期站立于患旁，并可自行調(diào)整鏡頭，從而有效地降低術(shù)者因疲勞而出現(xiàn)差錯的概率。

6 膜解剖理念下宮頸癌手術(shù)要點

用膜解剖理念解釋，廣泛性子宮切除術(shù)可理解為副中腎管胚源單位內(nèi)組織器官（子宮及輸卵管）的完整切除，包括陰道上段及骶前筋膜與膀胱固有筋膜之間的結(jié)締組織，同時也包括在該胚源單位邊緣的筋膜融合間隙內(nèi)的部分盆腔自主神經(jīng)叢及分支、子宮動脈主干或分支、子宮靜脈主干或?qū)僦б约爸車窘M織等。間隙解剖是膜解剖的體現(xiàn)形式，切開膜橋后進入系膜與系膜床之間的融合間隙，拓展間隙，保持膜的完整性，解剖出泌尿生殖竇胚源單位、副中腎管胚源單位、后腸胚源單位及輸尿管芽胚源單位（如圖1～2），即在膜解剖理念下實施的手術(shù)。

打開輸尿管芽胚源單位與副中腎管胚源單位拉氏間隙、膀胱側(cè)間隙及岡林間隙（如圖3），分離子宮動脈及膀胱上動脈，子宮動脈為副中腎管胚源單位組織；髂血管內(nèi)側(cè)離斷，膀胱上動脈為泌尿生殖竇胚源單位組織，游離并保留，可作為兩胚源單位隔間解剖標識。

利用“膜橋”分離副中腎管胚源單位與原腸胚源單位。因子宮直腸反折處為器官系膜與腹膜下筋膜融合交匯處融合致密而堅韌，故稱為“鄧氏筋膜”，其內(nèi)部結(jié)構(gòu)難以分離，容易發(fā)生膜解剖平面的混淆，故也可選擇分離直腸側(cè)方間隙（如圖4）；兩端對接，再分離直腸前方與子宮之間的“膜橋”，橫斷鄧氏筋膜前葉后，進而逐步拓展間隙至所需切除范圍水平（如圖5）。

打開泌尿生殖竇胚源單位與副中腎管胚源單位間的融合筋膜，同樣采用兩側(cè)向中間對接的方式（如圖6），可以利用膀胱上動脈等解剖標識更好地找到不同胚源單位間的融合筋膜，找對平面后，逐漸拓展間隙（如圖7）并充分打開膀胱宮頸陰道間隙，然后充分游離膀胱宮頸韌帶，可見走行于其內(nèi)匯入子宮深靜脈的膀胱上靜脈（如圖8），緊貼膀胱固有筋膜切斷膀胱宮頸韌帶，充分游離輸尿管芽胚源單位并外推，注意來自子宮動脈的輸尿管滋養(yǎng)血管。在正確層面進行游離輸尿管芽胚源單位，對更好地保留膀胱血管下方背側(cè)的下腹下神經(jīng)叢至關重要。因膀胱靜脈叢的變異及分支較多（如圖9），膜解剖下的間隙解剖法可以避免能量器械對膀胱血管叢的過度處理，能夠最大程度避免能量器械對盆腔自主神經(jīng)（如圖10）功能的損傷。

7 展望

婦科手術(shù)特別是宮頸癌手術(shù)已經(jīng)邁入亞微觀的膜解剖時代。機器人手術(shù)系統(tǒng)的應用、膜解剖理念的指導、手術(shù)范圍的規(guī)范化加之以技術(shù)嫻熟的醫(yī)生，四者結(jié)合能夠?qū)崿F(xiàn)患者受益最大化。不同胚源單位之間 “庖丁解?！笔降拈g隙入路手術(shù)，可能會成為宮頸癌手術(shù)的主流術(shù)式。在膜解剖理念指導下，機器人輔助腹腔鏡下嚴格按Q-M分型要求的手術(shù)范圍精準實施手術(shù)，能夠?qū)崿F(xiàn)組織胚源層面的器官廣泛切除，不僅能達到器官邊界的無瘤化，也能實現(xiàn)組織胚源性的無瘤，從而最大限度地加速圍手術(shù)期患者康復并減少并發(fā)病的發(fā)生。未來筆者將進一步探索降低手術(shù)難度的手術(shù)技巧，縮短術(shù)者的學習曲線，使手術(shù)更加的規(guī)范化和同質(zhì)化，以期使更多的患者獲益。

參考文獻

[1] H?ckel M. Morphogenetic fields of embryonic development in locoregional cancer spread[J].Lancet Oncol， 2015， 16（3）： e148-151.

[2] SU X Y， LYU Y， WANG W Y， et al. Fascia origin of adipose cells[J]. Stem Cells， 2016， 34（5）： 1407-1419.

[3] 龔建平. 膜解剖的興起與混淆[J].中華胃腸外科雜志， 2019， 22（5）： 401-405.

[4] 原林.筋膜學[M].北京： 清華大學出版社， 2011.

[5] 張建平， 金杭美.女性生殖系統(tǒng)胚胎發(fā)育學研究[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志， 2005， 21（8）： 463-464.

[6] Santiago I A， Gomes A P， Heald R J. An ontogenetic approach to gynecologic malignancies[J].Insights Imaging， 2016， 7（3）： 329-339.

[7] Ferlay J， Soerjomataram I， Dikshit R， et al. Cancer incidence and mortality worldwide： sources， methods and major patterns in GLOBOCAN 2012[J]. Int J Cancer， 2015， 136（5）： E359-386.

[8] Querleu D， Morrow C P. Classification of radical hysterectomy[J]. Lancet Oncol， 2008， 9（3）： 297-303.

[9] Querleu D， Cibula D， Abu-Rustum N R. 2017 Update on the Querleu-Morrow classification of radical ysterectomy[J].Ann Surg Oncol， 2017， 24（11）： 3406-3412.

[10] Guimberteau J C， Armstrong C.認識活體筋膜-細胞與細胞外基質(zhì)之間的構(gòu)成性世界[M].北京： 科學技術(shù)文獻出版社， 2018.

[11] Ngo C， Cornou C， Rossi L， et al. Evidence for the use of robotically assisted surgery in gynecologic cancers[J].Curr Opin Oncol， 2016， 28（ 5） ： 398-403.

[12] Ramirez P T， Frumovitz M， Pareja R， et al. Minimally invasive versus abdominal radical hysterectomy for cervical cancer[J].New England Journal of Medicine， 2018， 379（20）： 1895-1904.

[13] Melamed A， Margul D J， Chen L， et al. Survival after minimally invasive radical hysterectomy for early-stage cervical cancer[J]. New England Journal of Medicine， 2018， 379（20） ： 1905-1914.

[14] Koh W J， Abu-Rustum N R， Bean S， et al. Cervical Cancer， Version 3.2019， NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology[J].J Natl Compr Canc Netw， 2019， 17（1）： 64-84.

[15] 陳春林， 郎景和， 向陽， 等. 子宮頸癌腹腔鏡手術(shù)治療的中國專家共識[J].中華婦產(chǎn)科雜志， 2020， 55（9）： 579-585.

[16] 陳春林， 黎志強， 孫立新， 等.ⅠA1 （LVSI +）～ⅠB2期子宮頸癌腹腔鏡與開腹手術(shù)長期腫瘤學結(jié)局真實世界研究[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志， 2020， 36（6） ： 536-543.

[17] Arian S E， Munoz J L， Kim S， et al. Robot-assisted laparoscopic myomectomy： current status[J]. Robotic Surgery： Research and Reviews， 2017. DOI： 10.2147/RSRR.S102743.