達(dá)芬奇機(jī)器人輔助宮頸癌根治術(shù)中無瘤原則的思考

李芳梅，張頤

摘 要 宮頸癌是婦科最常見的惡性腫瘤之一。內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，尤其是達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的推廣，推動了宮頸癌微創(chuàng)手術(shù)的迅速開展。2018年兩項高級別證據(jù)研究提示微創(chuàng)手術(shù)導(dǎo)致宮頸癌手術(shù)不良的腫瘤結(jié)局，這在婦科腫瘤界尤其是在中國婦科腫瘤界引發(fā)了激烈的爭論，無瘤術(shù)由此成為研究的焦點(diǎn)。本文結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)及筆者經(jīng)驗，總結(jié)了機(jī)器人宮頸癌根治術(shù)中貫穿始終的無瘤術(shù)相關(guān)內(nèi)容，為微創(chuàng)手術(shù)在宮頸癌中合理的應(yīng)用和改良手術(shù)方法提供了方向。

關(guān)鍵詞 機(jī)器人輔助手術(shù)；宮頸癌；微創(chuàng)手術(shù)；無瘤技術(shù)

中圖分類號 R608 R713.4 R737.33 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 2096-7721（2023）05-0464-07

Tumor-free principles in Da Vinci robot-assisted radical hysterectomy for cervical cancer*

LI Fangmei， ZHANG Yi

（Department of Gynecology， the First Affiliated Hospital， China Medical University， Shenyang 110001， China）

Abstract Cervical cancer is one of the most common gynecological malignancies. The development of endoscopic technology， especially the promotion of Da Vinci robotic surgical system， promoting the rapid development of minimally invasive surgery for cervical cancer. In 2018， two important studies published and suggested that the disease free survival （DFS） and Overall survival （OS） of cervical cancer became worse since the minimally invasive surgery applied， which has triggered a fervent discussion in the gynecological oncology community， especially in China， and the tumor-free operation has become the research hotspot. Combined with domestic and foreign literatures and the authors experience， relevant points of tumor-free principles in robot-assisted radical hysterectomy of cervical cancer were summarized in this paper， aiming to provide references for the correct application and improvement of minimally invasive surgery in cervical cancer.

Key words Robot-assisted surgery; Cervical cancer; Minimally invasive surgery; Tumor-free technique

宮頸癌是女性三大惡性腫瘤之一。近年來國家大力普及早期篩查和推廣宮頸癌疫苗，以遏制其發(fā)展，但最新的中國癌癥數(shù)據(jù)仍提示其發(fā)病率和死亡率呈上升趨勢，如2016年宮頸癌發(fā)病率約11.34/10萬，死亡率約3.36/10萬[1]。宮頸癌的治療以手術(shù)和放療為主，傳統(tǒng)的開腹根治性子宮切除術(shù)經(jīng)過百余年的發(fā)展，其療效及安全性毋庸置疑。20世紀(jì)90年代腹腔鏡技術(shù)迅速發(fā)展，短期內(nèi)眾多文獻(xiàn)報道其腫瘤結(jié)局與傳統(tǒng)開腹手術(shù)無差異，且因其微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢，在各類惡性腫瘤中得以推廣應(yīng)用。然而，2018年美國婦科腫瘤學(xué)會會議公布了LACC臨床研究結(jié)果，對早期宮頸癌（指IA1伴LVSI陽性、IA2及IB1期）微創(chuàng)手術(shù)組與開腹手術(shù)組相比，微創(chuàng)手術(shù)組患者的無病生存期（Disease-Free Survival，DFS）和總生存期（Overall Survival，OS）均較低，局部復(fù)發(fā)率較高[2]。同年，來自美國國家癌癥數(shù)據(jù)庫和美國國立癌癥研究所的SEER數(shù)據(jù)庫的大型回顧性研究表明微創(chuàng)手術(shù)組死亡風(fēng)險明顯高于開腹手術(shù)組[3]。2020年LACC研究次要結(jié)果發(fā)布于新英格蘭雜志，結(jié)果顯示微創(chuàng)治療組和開腹治療組之間的術(shù)后生活質(zhì)量相似（FACT-Cx評分量表），提示微創(chuàng)根治性子宮切除術(shù)的復(fù)發(fā)率更高，無病生存率低于開腹手術(shù)，婦科腫瘤學(xué)家應(yīng)建議對早期宮頸癌患者進(jìn)行開放性根治性子宮切除術(shù)。這些研究結(jié)果徹底顛覆了婦科腫瘤醫(yī)生以往的觀念，2022年NCCN指南亦推薦根治性子宮切除術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是開腹入路（1類）[4]。微創(chuàng)技術(shù)在宮頸癌中的發(fā)展陷入困境。

回顧腔鏡手術(shù)在腫瘤患者中的應(yīng)用歷程，不得不承認(rèn)我們可能被微創(chuàng)手術(shù)卓越的優(yōu)越性所蒙蔽，而忽略其未經(jīng)嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)證、規(guī)范手術(shù)過程的事實(shí)。為進(jìn)一步評估中國國情下的宮頸癌微創(chuàng)手術(shù)的既往應(yīng)用情況，研究者進(jìn)行了中國宮頸癌臨床研究（The Chinese Cervical Cancer Clinical Study，F(xiàn)our-C Study），第1期數(shù)據(jù)得到與LACC研究類似的結(jié)果，認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)組具有更差的腫瘤學(xué)結(jié)局[5]，第2期數(shù)據(jù)分層研究中表明腹腔鏡手術(shù)對腫瘤結(jié)局不良影響和腫瘤大小密切相關(guān)，腹腔鏡手術(shù)或可適用于腫瘤直徑≤2 cm的ⅠA1（LVSI陽性）～ⅠB1期的宮頸癌患者[6]。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)作為婦科微創(chuàng)手術(shù)里程碑式發(fā)展，2014年被美國FDA批準(zhǔn)應(yīng)用于婦科手術(shù)中，機(jī)器人輔助下的宮頸癌根治術(shù)曾作為婦科手術(shù)的“金字塔尖”被推崇，機(jī)器人手術(shù)也的確將微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)越性發(fā)揮到極致。既往研究中早期宮頸癌術(shù)中和短期術(shù)后結(jié)局優(yōu)于開腹，具有較低的術(shù)中出血量、較短的住院時間、更低的發(fā)熱性疾病發(fā)病率和傷口相關(guān)并發(fā)癥等[7]，結(jié)合機(jī)器人本身符合人體工程學(xué)的術(shù)者操作臺、裸眼三維視野、縮短學(xué)習(xí)曲線等優(yōu)勢，是未來手術(shù)發(fā)展的大勢所趨。我們需慎重并理智地看待LACC研究及Four-C研究結(jié)果[8]，探索微創(chuàng)手術(shù)成為影響宮頸癌腫瘤結(jié)局的獨(dú)立危險因素的原因，使其在短期療效和長遠(yuǎn)腫瘤結(jié)局中達(dá)到完美的中和，也是國內(nèi)外專家研究微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)培訓(xùn)、手術(shù)質(zhì)控的目的，這是一項浩大的工程。無瘤術(shù)作為惡性腫瘤手術(shù)最基本的原則，可能是影響宮頸癌微創(chuàng)手術(shù)腫瘤學(xué)結(jié)局的關(guān)鍵因素，本文結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)及筆者經(jīng)驗，就機(jī)器人宮頸癌根治術(shù)的無瘤術(shù)進(jìn)行闡述。

1 機(jī)器人手術(shù)膜解剖層面的無瘤術(shù)

婦科手術(shù)從傳統(tǒng)經(jīng)驗解剖發(fā)展至間隙解剖、層面解剖，標(biāo)志著婦科手術(shù)的精細(xì)化、精準(zhǔn)化。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，鏡下放大、三維視野等功能推動了基于胚胎學(xué)膜解剖的手術(shù)模式發(fā)展，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)比腹腔鏡更大的放大倍數(shù)和裸眼三維視野，使盆腔臟器解剖結(jié)構(gòu)更加真實(shí)立體、層次分明，有利于對筋膜、神經(jīng)的辨別和保留，單極電鏟、電剪等能量器械的應(yīng)用使銳性無血分離筋膜更加容易實(shí)現(xiàn)，在宮頸癌全系膜切除術(shù)中具有更廣闊的前景[9]。

基于膜解剖的手術(shù)體系的形成不僅在于手術(shù)精準(zhǔn)性的提高，且在惡性腫瘤根治性手術(shù)中可以達(dá)到真正意義上的完整切除，是深層次的無瘤術(shù)，也已成為一些外科惡性腫瘤手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。宮頸癌起源于胚胎學(xué)上確定的Müllerian腔室，以前認(rèn)為腫瘤局部擴(kuò)散是隨機(jī)的，和組織邊界無關(guān)，然而根據(jù)個體發(fā)生癌癥區(qū)域模型，局部腫瘤擴(kuò)散被限制在一定的區(qū)域內(nèi)，由癌癥起源的組織逐步發(fā)展的成熟組織衍生物組成[10]。宮頸癌中基于腔室的根治性手術(shù)的概念旨在切除腔室的全部解剖區(qū)域，以實(shí)現(xiàn)局部腫瘤控制，而不需要輔助治療。H?ckel M等人[11]提供了523例FIGO ⅠB1～ⅡB期宮頸癌患者的數(shù)據(jù)，中位隨訪時間為61.8個月，5年疾病特異性生存率為89.4%，無復(fù)發(fā)生存率為83.1%，結(jié)果優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)和輔助放化療，也優(yōu)于初次放化療的患者。近期一項多中心的針對FIGO IB～I(xiàn)IA期的宮頸癌患者行全系膜切除術(shù)（Total Mesometrial Resection，TMMR） 的研究結(jié)果顯示，中位隨訪24個月后總體復(fù)發(fā)率為7.8%，優(yōu)于現(xiàn)有文獻(xiàn)報道FIGO期ⅠB至ⅡA期宮頸癌的5年約25%的復(fù)發(fā)率，雖然需要更長的觀察期，但116例患者中只有7例局部區(qū)域復(fù)發(fā)和1例死亡，研究結(jié)果是非常令人鼓舞的，證實(shí)了TMMR概念所設(shè)想的較好的局部區(qū)域腫瘤控制[12]。以上兩個研究均為開腹手術(shù)的數(shù)據(jù)，腹腔鏡及機(jī)器人手術(shù)中的數(shù)據(jù)在一些小樣本研究中證實(shí)了其安全性及良好的腫瘤結(jié)局，22個月中位隨訪時間復(fù)發(fā)率為4.7%[13]，更準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)需大樣本臨床試驗證實(shí)。

2 舉宮器相關(guān)無瘤術(shù)

舉宮器在婦科子宮切除術(shù)中有著重要作用，但有學(xué)者認(rèn)為舉宮器是影響宮頸癌腫瘤結(jié)局最大嫌疑之一，尤其是杯狀舉宮器。普遍認(rèn)為舉宮器對宮頸或陰道頂端的機(jī)械擠壓，杯狀舉宮器螺旋狀內(nèi)芯，旋轉(zhuǎn)過程中不可避免地造成腫瘤組織的脫落，增加局部種植的風(fēng)險，違反惡性腫瘤手術(shù)的無瘤原則。避免舉宮器的使用成為國內(nèi)婦科專家共識[14]，但舉宮器是否會增加宮頸癌復(fù)發(fā)風(fēng)險仍有爭議。一項回顧性研究比較了開腹手術(shù)與機(jī)器人輔助下的宮頸癌根治術(shù)（Robot-assisted Radical Hysterectomy，RARH）的臨床病理資料和腫瘤病理，發(fā)現(xiàn)RARH組與開腹組相比，在腫瘤侵犯深度、淋巴脈管侵犯（Lymphovascular Space Involvement，LVSI）或?qū)m旁的累及方面沒有任何臨床病理差異[15]，LIU Y X等人[16]和Nica A等人[17]在更大樣本的病例中獲得一致的結(jié)果。有研究表明，與開腹組相比，舉宮器的應(yīng)用雖然沒有增加LVSI，但增加了人為的腫瘤表面破壞45%（9/20）Vs 12.6%（3/24）和宮旁移行65%（13/20）Vs 29%（7/24）的發(fā)生[18]。舉宮器的使用可能會增加假性脈管浸潤（Pseudo Vascular Invasion，PVI）[19]，從而增加不必要的術(shù)后輔助治療，但該結(jié)論需要更多研究證實(shí)。

免舉宮的宮頸癌手術(shù)目前多通過子宮懸吊來實(shí)現(xiàn)。子宮懸吊可根據(jù)懸吊部位分為宮底懸吊、雙側(cè)宮角懸吊等，子宮操控可于腹腔內(nèi)牽拉縫線，亦可體外牽拉。機(jī)器人宮頸癌根治術(shù)多需建立5個通道，助手兩個輔助孔在術(shù)中需與術(shù)者密切配合，腹腔內(nèi)牽拉占據(jù)一個輔助孔位置，影響手術(shù)進(jìn)程，延長手術(shù)時間，體外牽拉似乎更為合適。子宮底行“8字縫合”，恥骨聯(lián)合上5 cm持針器穿入牽引縫線，通過上下左右地擺動，形成良好的手術(shù)視野，機(jī)器人手術(shù)助手位于一助對側(cè)向頭側(cè)牽拉更便捷。相對而言，腹腔鏡手術(shù)因術(shù)者位于患者一側(cè)，牽拉子宮的助手需于患者雙腿之間反向牽拉或于頭側(cè)同時操控鏡頭，操作不便且站位擁擠，在這一點(diǎn)上機(jī)器人手術(shù)相對更具優(yōu)勢。為防止腫瘤播散或子宮壁損傷，通過兩條單獨(dú)的縫線結(jié)扎輸卵管峽部、圓韌帶、卵巢固有韌帶，持針器鉗夾或引出體外均可替代舉宮器的使用[20]。

由于宮頸癌手術(shù)難度較大，手術(shù)范圍要求較高，一些學(xué)者建議采用簡易舉宮器、球囊舉宮器、宮頸癌手術(shù)專用防癌暴露舉宮器、子宮外舉宮器等減少或避免術(shù)中腫瘤播散，但其有效性及長遠(yuǎn)的安全性有待商榷，需要大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。

3 免氣腹式機(jī)器人宮頸癌根治術(shù)

CO2氣腹促進(jìn)宮頸癌不良預(yù)后的結(jié)論尚存在爭議。早在腹腔鏡手術(shù)剛剛應(yīng)用時，即有學(xué)者研究CO2對腫瘤腹腔微環(huán)境的改變，間皮細(xì)胞表面黏附分子ICAM-1和整合素β1表達(dá)輕度增高，腹膜分泌透明質(zhì)酸濃度明顯增高，有利于腫瘤細(xì)胞與間皮細(xì)胞之間的粘附[21]。在體實(shí)驗表明，CO2氣腹促進(jìn)人宮頸癌細(xì)胞的增殖，其機(jī)制可能與抑制PI3K/Akt信號通路的磷酸化有關(guān)[22]，侵襲、遷移和粘附能力增加[23]。臨床回顧性研究表明CO2氣腹下全腹腔鏡機(jī)器人陰道切開術(shù)可能存在斷端陽性及腹腔內(nèi)腫瘤擴(kuò)散的風(fēng)險[24]。此外能量器械產(chǎn)生的煙霧可能含有癌細(xì)胞，易造成擴(kuò)散。中國專家共識亦建議有經(jīng)驗的醫(yī)師嘗試在無氣腹條件下進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)操作[14]。

利用無氣腹裝置機(jī)械性地提拉腹壁來代替氣腹?fàn)I造腹腔鏡手術(shù)所需空間，由此避免CO2氣腹可能導(dǎo)致的腫瘤播散。WANG X J等人[25]報道了48例經(jīng)陰道輔助下的無氣腹腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)，同時應(yīng)用子宮外置舉宮器協(xié)助，平均隨訪17.7個月，無復(fù)發(fā)，更長時間的隨訪尚在進(jìn)行中。機(jī)器人輔助下的免氣腹宮頸癌根治術(shù)采取類似的方法，利用免氣腹裝置全程模擬開腹環(huán)境下的宮頸癌根治術(shù)，除了最大程度遵守?zé)o瘤原則外，免去術(shù)中反復(fù)充氣、放氣等額外耗費(fèi)的時間，對具有一定開腹宮頸癌手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)師來說學(xué)習(xí)曲線更短?？朔C(jī)械臂和懸吊設(shè)備空間上干擾因素后，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)更大倍數(shù)的放大和三維視野一定程度上彌補(bǔ)空間相對不足、視野不佳的缺陷，對心肺功能較差的年老及合并癥較多的患者容受性更好，放寬了宮頸癌微創(chuàng)手術(shù)相對禁忌證，且降低了機(jī)器人手術(shù)的成本，減輕了患者經(jīng)濟(jì)壓力。免氣腹機(jī)器人宮頸癌根治術(shù)對宮頸癌患者腫瘤結(jié)局影響需更多的臨床試驗證實(shí)。

4 離斷陰道方法的改進(jìn)

傳統(tǒng)的陰道離斷約60%以上于腔鏡下完成，未經(jīng)任何無瘤保護(hù)的腹腔內(nèi)離斷陰道后，再經(jīng)腹腔鏡縫合陰道殘端，可能導(dǎo)致癌組織暴露于腹腔內(nèi)，違反無瘤原則。中國宮頸癌微創(chuàng)手術(shù)專家共識建議采取經(jīng)陰道縫合陰道殘端法[14]。

研究表明微創(chuàng)手術(shù)中經(jīng)陰道離斷技術(shù)在宮頸癌根治術(shù)中能有效避免腫瘤播散，帶來更好的PFS和OS，該研究未使用舉宮器，中位隨訪時間99個月，3年、4.5年和10年無病生存率分別為96.8%、95.8%和93.1%；3年、4.5年和10年總生存率分別為98.5%、97.8%和95.8%，50%的復(fù)發(fā)病例為局部復(fù)發(fā)[26]。Kong T W等人[24]通過調(diào)查FIGO IB期和IIA期宮頸癌患者經(jīng)腹腔鏡機(jī)器人根治性子宮切除術(shù)治療后的疾病復(fù)發(fā)模式，結(jié)果表明腹腔鏡體內(nèi)陰道切開術(shù)代表了與疾病復(fù)發(fā)相關(guān)的強(qiáng)預(yù)后因素。根據(jù)陰道切開術(shù)將微創(chuàng)手術(shù)組分為通過經(jīng)陰道切開組的LRH（LRH-VC）和體內(nèi)陰道切開組LRH/RRH（LRH/RRH-IC），結(jié)果表明LRH/RRH-IC 組的疾病復(fù)發(fā)率高于 LRH-VC 組（16.3% Vs 5.1%，P=0.057），且LRH/RRH-IC 組有 5 名患者出現(xiàn)腹膜內(nèi)擴(kuò)散。

Deura I等人[27]報道了一種簡單的陰道斷端封閉技術(shù)：在開始陰道切開術(shù)之前，經(jīng)陰道閉合陰道斷端。評估陰道切緣后，用縫線在8個部位拉陰道黏膜。對角線上的四對縫合線被結(jié)扎。另外在陰道黏膜進(jìn)行煙包縫合，使陰道斷端完全閉合，再進(jìn)行陰道切開術(shù)。另有術(shù)者在離宮頸腫瘤2～3 cm（取決于腫瘤的大?。┨庍M(jìn)行陰道黏膜環(huán)周切口，然后分離陰道壁，行陰道無張力閉合術(shù)[28]。EndoGIA 切割吻合器封閉陰道斷端也是一種嘗試，Boyraz G等人[29]在完成子宮廣泛性切除后，將最初左下腹的5 mm Trocar換成15 mm Trocar，以便放置EndoGIA 切割吻合器（Medtronic，Istanbul，Turkey），于適當(dāng)?shù)奈恢眉ぐl(fā)2次吻合器，兩排鈦釘之間切開陰道壁，一旦陰道被切開，縫合器就被釋放，將陰道斷端的上部作為手術(shù)邊緣，切除并送病理，經(jīng)陰道取出子宮，體內(nèi)縫合陰道斷端。由于外科吻合器費(fèi)用較高，利用縫線自制簡易的套扎圈、無菌電纜扎帶[30]等也不失為經(jīng)濟(jì)可行方法。例如國內(nèi)專家腹腔鏡下應(yīng)用馬氏套扎環(huán)環(huán)扎陰道，扎緊后在套扎環(huán)下切開陰道的方法已被證實(shí)簡便可行。此外，經(jīng)腹腔鏡封閉陰道也可以通過鏡下縫扎陰道中上段，隔絕宮頸病灶后再進(jìn)行后續(xù)步驟。在癌癥手術(shù)期間避免對腫瘤進(jìn)行操作至關(guān)重要。陰道斷端閉合技術(shù)似乎是一種簡單的保護(hù)性操作，可防止腹腔鏡根治性子宮切除術(shù)期間腫瘤暴露和操作，仍需長期隨訪證實(shí)其有效性及安全性。

5 貫穿機(jī)器人宮頸癌根治術(shù)中的無瘤術(shù)

1954年Cole首次提出無瘤術(shù)的概念，指惡性腫瘤中為預(yù)防癌細(xì)胞脫落、種植、播散等采取的一系列措施，是婦科腫瘤醫(yī)生在宮頸癌根治術(shù)中應(yīng)遵循的基本原則，對改善惡性腫瘤預(yù)后具有重要意義。忽視無瘤術(shù)可能造成醫(yī)源性腫瘤播散。舉宮器、CO2氣腹、開放式離斷陰道等是目前婦科腫瘤專家提出的宮頸癌微創(chuàng)手術(shù)過程中無瘤術(shù)的關(guān)鍵，然而無瘤術(shù)貫穿手術(shù)始終，非單一或數(shù)個措施就可以完美實(shí)現(xiàn)。筆者結(jié)合自身經(jīng)驗總結(jié)以下幾點(diǎn)術(shù)中保無瘤原則的細(xì)節(jié)問題。

5.1 整個手術(shù)團(tuán)隊無瘤操作觀念的建立和強(qiáng)化

無瘤術(shù)不是手術(shù)操作者的個體行為，更需要團(tuán)隊的配合，術(shù)前醫(yī)生應(yīng)與護(hù)理團(tuán)隊、麻醉師積極溝通，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，包括物品準(zhǔn)備、術(shù)中帶瘤器械的更換及消毒、無菌器械臺的合理劃分（“有瘤區(qū)”和“無瘤區(qū)”的醫(yī)護(hù)共識），建立醫(yī)護(hù)互相監(jiān)督的觀念等。手術(shù)醫(yī)生及護(hù)士均不可戴帶瘤手套直接觸碰機(jī)器人機(jī)械臂保護(hù)套，因為手術(shù)過程中需不斷調(diào)整機(jī)械臂及更換器械，會增加腫瘤播散風(fēng)險。

5.2 針對Trocar套相關(guān)播散

機(jī)器人機(jī)械臂體積及力量較大，手術(shù)過程中Trocar擺動弧度大，避免皮膚切口過大引起Trocar松動，CO2氣體外溢，增加腫瘤經(jīng)CO2氣體播散可能性，甚至Trocar脫離腹壁導(dǎo)致腫瘤直接接觸種植；機(jī)器人手術(shù)過程中需不定時更換器械，電鏟、電剪、持針器等切換時注意消毒沖洗Trocar套及相關(guān)器械，更換的器械必須消毒沖洗后方可放置于器械臺上，避免雙手直接接觸鉗尖，以減少污染；避免經(jīng)Trocar套直接取物，包括淋巴結(jié)及小的腫瘤組織，應(yīng)裝袋后完整取出，取物后充分消毒或沖洗Trocar套及皮膚。

5.3 陰道斷端相關(guān)播散

離斷陰道前用稀釋的碘伏水沖洗陰道[31]；低氣腹壓或無氣腹下離斷及取物，取物過程中保持向外牽張力，避免宮頸暴露于腹腔內(nèi)；碘伏水及大量43℃蒸餾水沖洗腹腔時保證沖洗水順利自陰道流出，避免反流入腹腔，沖洗完成后仍需常規(guī)消毒陰道；縫合過程中盡量使縫線位于盆腔內(nèi)，避免將縫針放置于腹腔內(nèi)或臨時固定在腹膜上，助手及時吸凈出血，縫合結(jié)束后應(yīng)自上而下再次沖洗腹腔及消毒沖洗陰道斷端。

5.4 規(guī)范手術(shù)步驟

嚴(yán)格按照規(guī)范的宮頸癌根治術(shù)步驟進(jìn)行，先行淋巴結(jié)切除，后行子宮切除，淋巴結(jié)切除過程中及時吸凈淋巴液，充分閉合淋巴管，盡量完整切除淋巴組織，避免橫斷淋巴結(jié)，尤其是腫大淋巴結(jié)，切除單側(cè)淋巴結(jié)后應(yīng)立即裝袋密封，不應(yīng)將淋巴結(jié)直接放置于腹腔內(nèi)。標(biāo)本最終經(jīng)陰道取出。

5.5 機(jī)器人手術(shù)能量器械應(yīng)用

機(jī)器人手術(shù)以能量器械應(yīng)用為主，產(chǎn)生的煙霧較多，可能成為播散途徑。助手需在手術(shù)過程中及時吸凈煙霧，術(shù)者盡量減少長時間激發(fā)。

6 展望

機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在復(fù)雜手術(shù)中的優(yōu)越性顯著，但是作為一項新技術(shù)，且宮頸癌手術(shù)技術(shù)難度高，研究表明在學(xué)習(xí)曲線早期熟練提高階段患者表現(xiàn)出較差的PFS，而熟練掌握后則無相關(guān)差異[32]，因此宮頸癌根治術(shù)開展對手術(shù)醫(yī)師要求較高。無瘤原則作為腫瘤治療的基本原則和理念，非單一措施可成。針對宮頸癌機(jī)器人手術(shù)的開展，應(yīng)做到術(shù)前精準(zhǔn)診斷，嚴(yán)格把握手術(shù)指征，患者及家屬充分知情同意；術(shù)中規(guī)范手術(shù)步驟，確保切除范圍，將無瘤原則細(xì)微化具體貫穿整個手術(shù)過程，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，由此形成規(guī)范科學(xué)的宮頸癌微創(chuàng)診療之路。

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