兼顧普惠定位與商業(yè)屬性助力惠民?？沙掷m(xù)發(fā)展

7 月31 日，為貫徹落實(shí)保險(xiǎn)業(yè)新“國(guó)十條”的部署，規(guī)范城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（又稱“惠民保”）業(yè)務(wù)，國(guó)家金融監(jiān)管總局向各保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)下發(fā)《關(guān)于推動(dòng)城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展的通知》（下稱“《通知》”），《通知》明確將“城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)”納入系統(tǒng)規(guī)范管理，要求推動(dòng)差異化定價(jià)、共保機(jī)制規(guī)范、數(shù)據(jù)共享和回溯機(jī)制建立，標(biāo)志著城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)步入高質(zhì)量發(fā)展階段。

《通知》從監(jiān)管層面明確了城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的制度設(shè)計(jì)，政策定調(diào)兼顧“普惠定位”和“商業(yè)屬性”，主要體現(xiàn)在以下兩個(gè)方面：一方面要突出普惠定位，努力擴(kuò)大城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)的惠及面，推動(dòng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)可及可信、可?？少r、可感可知；另一方面也要按照商業(yè)保險(xiǎn)的基本原則和客觀規(guī)律開展業(yè)務(wù)，堅(jiān)持保費(fèi)收取與保障程度相適配、擴(kuò)面提質(zhì)與商業(yè)可持續(xù)發(fā)展相結(jié)合。

事實(shí)上，早期的惠民保業(yè)務(wù)大多以政府牽頭、商保參與的形式設(shè)立，更為強(qiáng)調(diào)普惠覆蓋與行政協(xié)同，但在實(shí)際經(jīng)營(yíng)上往往更向投保人傾斜，導(dǎo)致部分地區(qū)連續(xù)出現(xiàn)承保虧損的現(xiàn)象，影響惠民保業(yè)務(wù)發(fā)展的可持續(xù)性。

如2023年宜春惠民保賠付率高達(dá)188.76%、惠遼保賠付率達(dá)152.47%等，賠付支出大幅超過(guò)保費(fèi)收入。此次《通知》要求惠民保兼顧“普惠定位”和“商業(yè)屬性”，惠民保產(chǎn)品框架發(fā)生重大變化，重申商業(yè)屬性、強(qiáng)調(diào)差異化定價(jià)，既要承接醫(yī)保責(zé)任缺口，也要遵循商業(yè)化運(yùn)作原則，政策定調(diào)為產(chǎn)品的長(zhǎng)期健康可持續(xù)發(fā)展確定了方向。

惠民保運(yùn)行邏輯或重構(gòu)

《通知》要求保險(xiǎn)公司應(yīng)合理擬定惠民保的保險(xiǎn)責(zé)任、責(zé)任免除等重要條款內(nèi)容，根據(jù)充分可靠的疾病發(fā)生率、賠付率、費(fèi)用率等歷史數(shù)據(jù)，科學(xué)厘定保險(xiǎn)費(fèi)率。遵循風(fēng)險(xiǎn)對(duì)價(jià)原則，實(shí)現(xiàn)差異化定價(jià)，由此惠民保運(yùn)行邏輯或重構(gòu)，可持續(xù)性大幅提升。差異化定價(jià)原則上應(yīng)當(dāng)基于不同群體的年齡、性別、健康狀況等因素進(jìn)行相應(yīng)的責(zé)任分級(jí)或費(fèi)率分組。

《通知》明確首次納入保險(xiǎn)合同的責(zé)任，應(yīng)當(dāng)基于歷史經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)和醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥等相關(guān)方提供的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，科學(xué)準(zhǔn)確定價(jià)，意味著險(xiǎn)企在納入新責(zé)任時(shí)，需在保費(fèi)與藥品數(shù)量、價(jià)格、免賠額、賠付比例間權(quán)衡。

不過(guò)，惠民保作為“政府引導(dǎo)、商業(yè)運(yùn)作、多方合作”且具有普惠性質(zhì)的商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品，預(yù)計(jì)即便實(shí)施差異化定價(jià)，也會(huì)較為粗獷，不會(huì)像普通商業(yè)健康險(xiǎn)一樣精細(xì)化定價(jià)。

以滬惠保特定疾病險(xiǎn)為例，每人保費(fèi)50 元，但基本保額依據(jù)年齡增長(zhǎng)階梯式遞減，上海基本醫(yī)保參保人0-19 歲、20-29 歲、30-39 歲、40-49歲、50-59 歲、60-69 歲、70 歲以上，基本保額（首次確診即給付的金額）分別為20 萬(wàn)元、10 萬(wàn)元、3.5 萬(wàn)元、1 萬(wàn)元、7000 元、3000 元、2000 元，非上?；踞t(yī)保參保人為2000 元。但預(yù)計(jì)仍會(huì)對(duì)老年群體的參保意愿產(chǎn)生一定的影響，而老年群體對(duì)醫(yī)療保障與創(chuàng)新藥的需求最高。

值得注意的是，此次《通知》重申商業(yè)屬性，回歸市場(chǎng)化經(jīng)營(yíng)。首先，應(yīng)當(dāng)遵循市場(chǎng)化、法治化原則，堅(jiān)持保險(xiǎn)公司自主經(jīng)營(yíng)，人民群眾自愿投保。要按照商業(yè)保險(xiǎn)的基本原則和客觀規(guī)律開展業(yè)務(wù)，堅(jiān)持保費(fèi)收取與保障程度相適配、擴(kuò)面提質(zhì)與商業(yè)可持續(xù)發(fā)展相結(jié)合。其次，要及時(shí)將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械應(yīng)用納入責(zé)任范圍，提供覆蓋廣泛、保費(fèi)合理的保險(xiǎn)服務(wù)，努力擴(kuò)大惠民?；菁懊妗?/p>

截至2024 年年末，超過(guò)90% 的城市商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品包含特定高額藥品理賠責(zé)任，其中，2024 年藥品納入數(shù)量達(dá)到672 個(gè)，共計(jì)對(duì)160 個(gè)創(chuàng)新藥品品種產(chǎn)生賠付，較2023 年增加17 種，覆蓋89 個(gè)適應(yīng)癥類型，較2023 年增加12 個(gè)。

總之，《通知》重申惠民保的商業(yè)屬性與市場(chǎng)化、專業(yè)化運(yùn)作，兼顧普惠定位與商業(yè)屬性，惠民保邁入高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展之路，有助于進(jìn)一步規(guī)范惠民保經(jīng)營(yíng)行為，提升惠民保項(xiàng)目的可持續(xù)性，助力行業(yè)長(zhǎng)期健康發(fā)展。

呵護(hù)生態(tài)杜絕“內(nèi)卷競(jìng)爭(zhēng)”

從產(chǎn)品優(yōu)化角度來(lái)看，《通知》強(qiáng)調(diào)“精準(zhǔn)定價(jià)”和“風(fēng)險(xiǎn)防范”。在精準(zhǔn)定價(jià)方面，《通知》要求遵循風(fēng)險(xiǎn)對(duì)價(jià)原則，實(shí)行差異化定價(jià)，現(xiàn)階段大多數(shù)產(chǎn)品以健康狀況因素來(lái)區(qū)分賠付比例，例如滬惠保2025 年的既往癥人群賠付率（CAR-T 治療除外）為30%-50%，而非既往癥人群賠付率達(dá)70%。

由此判斷，未來(lái)產(chǎn)品設(shè)計(jì)可能會(huì)進(jìn)一步參考《通知》中指引的年齡、性別等因素進(jìn)行責(zé)任分級(jí)或費(fèi)率分組，進(jìn)而提升產(chǎn)品和服務(wù)的公平性和適配性。此外，《通知》提出要定期開展損益核算和精算回溯，合理調(diào)整保險(xiǎn)責(zé)任和保險(xiǎn)費(fèi)率，將推動(dòng)產(chǎn)品從靜態(tài)設(shè)定走向動(dòng)態(tài)調(diào)整，使得定價(jià)更精準(zhǔn)、項(xiàng)目可持續(xù)。

在風(fēng)險(xiǎn)防范方面，《通知》要求做到對(duì)投保人落實(shí)產(chǎn)品解讀以避免銷售誤導(dǎo)、對(duì)保險(xiǎn)公司做實(shí)核保和理賠以提升服務(wù)精準(zhǔn)度、對(duì)業(yè)務(wù)合作方落實(shí)信息回傳以打擊保險(xiǎn)欺詐、對(duì)第三方加強(qiáng)管理以防范經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)等，多維度強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管理，提升服務(wù)能力。

另一方面，《通知》更注重呵護(hù)生態(tài)，杜絕“內(nèi)卷競(jìng)爭(zhēng)”，加強(qiáng)信息共享?！锻ㄖ芬箅U(xiǎn)企應(yīng)遵循公平競(jìng)爭(zhēng)原則，產(chǎn)品開發(fā)上不得搞低價(jià)無(wú)序“內(nèi)卷式”競(jìng)爭(zhēng)，銷售上不得進(jìn)行壟斷性、排他性銷售，理賠上不得預(yù)先設(shè)定賠付率或設(shè)置基金池，不得對(duì)生效合同進(jìn)行當(dāng)年調(diào)整。

此外，針對(duì)信息共享，《通知》一方面明確了共保規(guī)則，要求完善數(shù)據(jù)共享機(jī)制，鼓勵(lì)建立醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥、保險(xiǎn)等多方參與的交流平臺(tái)，有助于提升合作效率與透明度；另一方面，要求加強(qiáng)地區(qū)惠民保項(xiàng)目統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，推動(dòng)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)及回溯分析等信息共享，定期開展監(jiān)測(cè)分析和業(yè)務(wù)總結(jié)。

通過(guò)共保決策、政商協(xié)調(diào)的體系搭建，提升險(xiǎn)企風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和保障匹配程度，推動(dòng)惠民保業(yè)務(wù)高質(zhì)量發(fā)展。

東海證券分析認(rèn)為，伴隨著《通知》的發(fā)布實(shí)施，以前單個(gè)險(xiǎn)企承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的困境有望扭轉(zhuǎn)，通過(guò)共保決策、政商協(xié)調(diào)的體系搭建，可進(jìn)一步提升險(xiǎn)企風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和保障匹配程度，進(jìn)而推動(dòng)惠民保業(yè)務(wù)持續(xù)健康高質(zhì)量發(fā)展。頭部險(xiǎn)企具備產(chǎn)品定價(jià)、核賠管理、健康服務(wù)協(xié)同等優(yōu)勢(shì)，在控費(fèi)、提質(zhì)中形成成本與效率護(hù)城河，未來(lái)或迎來(lái)更大的發(fā)展機(jī)遇。

《通知》強(qiáng)調(diào)不得預(yù)先設(shè)定賠付率或設(shè)置基金池，不得搞低價(jià)無(wú)序“內(nèi)卷式”競(jìng)爭(zhēng)。不得搞低價(jià)無(wú)序“內(nèi)卷式”競(jìng)爭(zhēng)，主要表現(xiàn)在不得進(jìn)行壟斷性、排他性銷售。而且，不得違背商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)原則預(yù)先設(shè)定賠付率或設(shè)置基金池，不得對(duì)已簽訂的保險(xiǎn)合同賠付條件進(jìn)行當(dāng)年調(diào)整。

如浙江省明確規(guī)定惠民保將90%左右的保費(fèi)用于賠付，10% 左右的保費(fèi)用于承保機(jī)構(gòu)日常運(yùn)營(yíng)和利潤(rùn)，在此規(guī)定下，2021 年到2023 年， 浙江惠民保產(chǎn)品的平均賠付率高達(dá)90.05%，綜合成本率為98.84%，部分城市惠民保實(shí)質(zhì)虧損。

此外，《通知》還鼓勵(lì)建立醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥、保險(xiǎn)等多方參與的交流平臺(tái)，提升投保和理賠的便利度，利好保險(xiǎn)公司醫(yī)藥領(lǐng)域?qū)I(yè)能力的提升。

從投資端來(lái)看，“國(guó)九條”明確資本市場(chǎng)新起點(diǎn)，對(duì)權(quán)益市場(chǎng)展望樂(lè)觀，長(zhǎng)端利率處于歷史絕對(duì)低位，預(yù)定利率下調(diào)有望緩解利差損風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)前，壽險(xiǎn)負(fù)債轉(zhuǎn)型仍在推進(jìn)，隊(duì)伍規(guī)模下滑幅度邊際減弱，產(chǎn)能提升成效顯著，未來(lái)應(yīng)持續(xù)關(guān)注在穩(wěn)定規(guī)模下的產(chǎn)能爬坡，以及保障意識(shí)激活后的需求釋放。目前，保險(xiǎn)板塊處仍處于歷史低估值區(qū)間，需重視保險(xiǎn)板塊配置機(jī)遇，尤其要關(guān)注擁有明顯護(hù)城河的大型上市險(xiǎn)企。

（ 作者系資深投資人士。文章僅代表作者個(gè)人觀點(diǎn)，不代表本刊立場(chǎng)。）