解鎖海外商業(yè)健康險模式

借鑒美國、德國、日本等發(fā)達市場商業(yè)健康險經(jīng)驗，中國商業(yè)保險公司可以加強與醫(yī)院等的合作以降低賠付、提升客戶使用體驗以提高覆蓋率，提供多樣化的補充醫(yī)療保險以激發(fā)客戶需求，針對不同人群開發(fā)特定的商業(yè)健康險以滿足差異化的需求。

從全球各國家/地區(qū)的醫(yī)療保險模式來看，比較典型的醫(yī)療保險模式有國家（全民）醫(yī)療保險、社會醫(yī)療保險、商業(yè)保險和儲蓄醫(yī)療保險4種。中國實行的是社會醫(yī)療保險模式，資金來源主要由社會保險基金和政府稅收組成。從醫(yī)療保險模式為商業(yè)保險的美國、社會醫(yī)療保險的德國和日本的經(jīng)驗，可以探究商業(yè)健康險的發(fā)展模式（表1）。

美國：商業(yè)健康險覆蓋范圍廣

美國的健康支出規(guī)模隨GDP增長而不斷增長。2000-2022年，美國人均GDP、人均健康支出分別由36418美元、4549美元增長至75378美元、12434美元，年復合增速分別為 3.4% / 4.7% 。從健康支出占GDP的比重來看，2000-2022年，美國健康支出占GDP的比重由 2.5% 提升至 16.5% 。

美國的商業(yè)健康險覆蓋率高。從美國衛(wèi)生支出的支付方來看，商業(yè)健康險的貢獻比重較高。1970-2022年，美國衛(wèi)生支出中私人健康險支付、政府醫(yī)療保險支付、個人自付（現(xiàn)金支付）、第三方等其他支付的比重分別由20.4% / 17.5% / 32.7% / 29.5% 變化至 28.9% / 39.7% 10.6% / 20.8% 。其中私人健康險的支付比例穩(wěn)中有升。

美國的商業(yè)健康險覆蓋范圍廣，主要系美國的醫(yī)療保險模式為商業(yè)保險主導，政府醫(yī)保僅為低收入人群、兒童和老人等弱勢群體提供保障服務。商業(yè)保險作為衛(wèi)生費用的主要支付方，在和醫(yī)院、藥房等醫(yī)療服務提供方合作時具有一定的話語權。商業(yè)保險公司可以和醫(yī)療服務提供方加強合作以降低賠付成本，同時為醫(yī)療服務提供方導流。

從美國的經(jīng)驗可知，中國商業(yè)保險公司可以加強與醫(yī)院等的合作以降低賠付、提升客戶使用體驗以提高覆蓋率?？紤]到醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能商業(yè)保險公司、醫(yī)?；鹋c商業(yè)保險同步結算以及其他有關支持政策有望落地，商業(yè)保險公司的核保成本和賠付率均有望降低，從而能激發(fā)商業(yè)保險公司開發(fā)更多的商業(yè)健康險產(chǎn)品，進而能為客戶提供差異化的醫(yī)療服務、吸引客戶投保。

德國：私人健康險主要適用于高收入人群

德國的健康支出占GDP比重較為穩(wěn)定。2000-2022年，德國人均GDP、人均健康支出分別由23709美元、2344美元增長至49046美元、6182美元，年復合增速分別為 3.4% / 4.5% 。從健康支出占GDP的比重來看，2000-2022年，德國健康支出占GDP的比重由 9.9% 提升至 12.6% ，穩(wěn)中略有抬升。

法定健康險占主導的背景下，德國的私人健康險覆蓋率偏低。從德國健康支出的支付方來看，商業(yè)健康險的貢獻比重較低。2000-2022年，德國健康支出中法定健康險支付、政府轉移支付、個人自付、商業(yè)健康險等其他支付的比重分別由 67.8% / 10.4% / 12.2% / 9.6% 變化至 59.8% / 20.5% / 10.7% / 8.9% 。

細分來看，德國的商業(yè)健康險包括私人健康險、補充醫(yī)療保險、護理保險。其中私人健康險是法定健康險的替代品，僅適用于高收入人群；補充醫(yī)療保險和護理保險是法定健康險的補充產(chǎn)品，可以提供差異化的醫(yī)療服務。從各商業(yè)健康險的覆蓋率來看，補充醫(yī)療保險的覆蓋率較高且整體處于穩(wěn)步提升狀態(tài)。2000-2022年，補充醫(yī)療保險的覆蓋率由 16.8% 提升至 34.9% 。

表1全球主要醫(yī)療保險模式對比

資料來源：艾瑞咨詢，國聯(lián)證券研究所

從德國的經(jīng)驗可知，中國商業(yè)保險公司可以提供多樣化的補充醫(yī)療保險以激發(fā)客戶需求。目前中國基本醫(yī)療保險的報銷范圍實行目錄管理，對于目錄外的醫(yī)療費用醫(yī)?；鹨宦刹挥柚Ц?，個人自付比例較高。

2022年，中國健康支出費用中個人自付比重為33.6% ，遠高于德國的 10.7% 。后續(xù)商業(yè)保險公司若能進一步拓寬商業(yè)健康險的報銷范圍、降低免賠門檻，客戶個人的健康支出負擔有望減輕，商業(yè)健康險對客戶的吸引力也有望邊際提升，從而能帶動商業(yè)健康險的保費規(guī)模和覆蓋率繼續(xù)提升。

日本：商業(yè)健康險的規(guī)模和占比整體抬升

日本的健康支出占GDP比重有所抬升。2000-2022年，日本人均GDP、人均健康支出分別由39112美元、2751美元變化至34052美元、3889美元，人均健康支出的年復合增速為 1.6% 。從健康支出占GDP的比重來看，2000-2022年，日本健康支出占GDP的比重由 7.0% 提升至 11.4% ，整體有所抬升。

日本商業(yè)健康險的保障力度相對不足。從日本健康支出的支付方來看，商業(yè)健康險的貢獻比重較低。2000-2022年，日本健康支出中社會醫(yī)療保險支付、政府轉移支付、個人自付（現(xiàn)金支付）、商業(yè)健康險等其他支付的比重分別由 39.8% / 40.7% / 15.9% / 3.6% 變化至48.4% / 37.6% / 11.0% / 3.0% 。其中商業(yè)健康險的支付比例較低，主要系日本社會醫(yī)保體系覆蓋全民，商業(yè)健康

保險的拓展空間相對有限。

由于日本的醫(yī)療體系不允許患者同時使用目錄內和自錄外的項自及藥品，日本的商業(yè)健康險產(chǎn)品以津貼險為主。同時在老齡化進程不斷推進的過程中，日本客戶對于健康產(chǎn)品和服務的需求不斷提升。日本保險公司針對不同人群開發(fā)了差異化的健康險產(chǎn)品。在保險責任方面，日本保險公司開發(fā)了針對專門疾病的保險，如三大疾?。ㄐ墓！⒛X梗、癌癥）險、婦科病險等；在服務人群方面，日本保險公司針對女性人群、非標體等特別人群開發(fā)了專門保險。同時日本保險公司還針對高端客戶開發(fā)了高端醫(yī)療保險，覆蓋質子、重離子等尖端醫(yī)療支出費用。

從日本第三類保險的發(fā)展情況來看，第三類保險的保費占比整體有所抬升。2008-2022年，年化新單保費中第三類保險的占比由 18.2% 提升至 25.3% ，存量保單年化保費中第三類保險的占比由 23.2% 提升至 26.0% 。醫(yī)療保險等第三類保險的占比整體有所抬升。

從日本的經(jīng)驗可知，中國商業(yè)保險公司可以針對不同人群開發(fā)特定的商業(yè)健康險以滿足差異化的需求。目前我國商業(yè)健康險的產(chǎn)品同質化較為嚴重，在產(chǎn)品責任、保費等方面差異不大，對客戶的吸引力不足。后續(xù)商業(yè)保險公司可以針對特定人群、特定保障責任開發(fā)專門的商業(yè)健康險，一方面可以滿足客戶差異化的保險保障需求；另一方面可以降低保費，客戶的投保意愿也有望提高。