為什么長期護(hù)理險需提速

中國可以借鑒海外發(fā)展經(jīng)驗，逐步優(yōu)化和完善長期護(hù)理服務(wù)體系，建立統(tǒng)一實施的長期護(hù)理保險制度，構(gòu)建政府、企業(yè)與個人三者相結(jié)合的多主體資金籌集機制，設(shè)定多層次保險給付標(biāo)準(zhǔn)，實現(xiàn)權(quán)責(zé)分擔(dān)，確保制度的可持續(xù)性。

2016年，人力資源與社會保障部發(fā)布《關(guān)于開展長期護(hù)理保險制度試點的指導(dǎo)意見》，提出“探索建立長期護(hù)理保險制度”并開啟了長期護(hù)理險制度的試點工作。目前長期護(hù)理險制度處于試點階段，主要覆蓋職工基本醫(yī)療保險參保人群，部分試點地區(qū)已覆蓋至城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員。

試點階段目標(biāo)是探索建立以社會互助共濟方式籌集資金，為長期失能人員的基本生活照料和醫(yī)療護(hù)理提供資金或服務(wù)保障的社會保險制度。2020年，隨著試點的擴大，政策明確資金籌集主要以單位和個人為主，后期基金支付水平總體控制在 70% 左右 （對應(yīng)的個人自付比例約為 30% 。

截至2022年3月底，長期護(hù)理保險制度已覆蓋49個城市、1.45億人，累計享受待遇人數(shù)超172萬人。

從費用支付標(biāo)準(zhǔn)來看，按照政策要求，基金支付水平總體上控制在 70% 左右，具體待遇享受和支付比例，由試點地區(qū)確定，具備一定的靈活性。

長護(hù)險作為社會保障體系的重要組成部分，其核心功能在于“資金互濟，風(fēng)險分擔(dān)”，有效降低失能人群的護(hù)理費用支出。

養(yǎng)老成本及醫(yī)療負(fù)擔(dān)上升

失能人群規(guī)模的持續(xù)上升直接加大個人及社會的養(yǎng)老壓力。根據(jù)《中國老年健康報告》披露的數(shù)據(jù)，截至2023年末，中國60歲及以上老年人口達(dá)到29697萬人，占總?cè)丝诘?21.1% ；65歲及以上老年人口21676萬人，占總?cè)丝诘?15.4% 。

隨著人口老齡化的加劇，失能人口規(guī)模也將進(jìn)一步增加，2021-2023年全國60歲以上失能人數(shù)達(dá)到4654萬人，失能率 16.2% 。年總成本1.35萬億元，占2023年全國GDP的 1.07% 。人均失能人口的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)約為每月2420元，其中主要為非正式家庭照料，占總負(fù)擔(dān)的 82.2% 。隨著失能人口的持續(xù)上升，中長期養(yǎng)老支出壓力加大，建立健全長期護(hù)理險制度的必要性凸顯。

長期護(hù)理保險的實施總體上能夠提升老年人的健康水平，降低醫(yī)療費用的支出，健康效應(yīng)和經(jīng)濟效應(yīng)較為顯著。通過長期護(hù)理保險，可以減少需要長期照護(hù)的失能人員住在醫(yī)療機構(gòu)導(dǎo)致的“過度醫(yī)療”和“壓床”現(xiàn)象，釋放部分醫(yī)療資源，實現(xiàn)醫(yī)療資源和照護(hù)服務(wù)資源的優(yōu)化配置。長期護(hù)理保險制度覆蓋49個城市、1.45億人，累計享受待遇人數(shù)172萬，年人均減負(fù)超過1.5萬元，有效保障老年人群的長期護(hù)理需求。

海外長護(hù)險發(fā)展借鑒

●日本：完善頂層設(shè)計，多元籌資機制

隨著日本社會老齡化程度的不斷加深，日本于1997年通過了《介護(hù)保險法》，并于2000年實施。經(jīng)過20余年發(fā)展，日本已建立起相對成熟的長期護(hù)理險從保險對象來看，日本主要分為1號被保險人（年齡在65周歲以上）及2號被保險人（年齡在40至64周歲）。第1類被保險人有護(hù)理需求即可獲得服務(wù)；第二類被保險人則在特定疾病下才能申請護(hù)理服務(wù)。

截至2022年末，日本第1類被保險人規(guī)模超3590萬人，同比增長 65.8% ?；I資機制方面，日本長期護(hù)理險制度主要以“政府 + 個人”的方式，企業(yè)無需參與其中。

其中第1類被保險人個人支付比例為 23% ，2類被保險人個人支付比例為 27% ，中央政府支付 25% ，都道府縣和市町村分別支付 12.5% 。賠付領(lǐng)域方面，根據(jù)被保險人的年齡、身體情況等，主要分為七個等級，分別規(guī)定上下限額，最低限額為每月5.0萬日元，最高可至36.2萬日元，超出部分需要居民自費。

通過長期護(hù)理保險，可以減少需要長期照護(hù)的失能人員住在醫(yī)療機構(gòu)導(dǎo)致的‘過度醫(yī)療和“壓床’現(xiàn)象，釋放部分醫(yī)療資源，實現(xiàn)醫(yī)療資源和照護(hù)服務(wù)資源的優(yōu)化配置。

日本長護(hù)險制度在頂層設(shè)計、籌資機制、支付傾向等方面對中國有一定的借鑒意義。首先，日本長期護(hù)理保險制度的建立和改革強調(diào)頂層設(shè)計的重要性。中國在發(fā)展長期護(hù)理保險制度時，也需要加強頂層設(shè)計，確立制度的合法地位，并在法律中規(guī)定準(zhǔn)入條件、范圍、給付對象和給付水平等。

其次，日本通過政府和個人共同承擔(dān)保費的方式，建立可持續(xù)發(fā)展的籌資機制。中國可以借鑒這一模式，建立政府、企業(yè)與個人三者相結(jié)合的多主體資金籌集機制，實現(xiàn)權(quán)責(zé)分擔(dān)，確保制度的可持續(xù)性。日本在籌資時同時考慮了不同收入人群的繳費比例，以實現(xiàn)制度的動態(tài)平衡。在構(gòu)建長期護(hù)理保險制度時，中國也應(yīng)關(guān)注不同收入人群的可負(fù)擔(dān)性，采用累進(jìn)性的費用增收方式，階段性提高個人費用承擔(dān)比例。

此外，日本推行“去機構(gòu)化”，鼓勵居家養(yǎng)老。中國可以借鑒這一做法，推動居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老和機構(gòu)養(yǎng)老的長效互動機制，實現(xiàn)資源的有效利用，降低對護(hù)理機構(gòu)的依賴。

表1商業(yè)保險公司參與我國長護(hù)險體系建設(shè)方式

商業(yè)保險公司通過與政府合作，參與長期護(hù)理保險的經(jīng)辦服務(wù)，包括政策宣傳、申請受理、失能參與經(jīng)辦服務(wù) 評估、費用審核、結(jié)算支付、協(xié)助機構(gòu)管理、檔案管理等環(huán)節(jié)。這種合作模式有助于減輕醫(yī)保部門的工作負(fù)擔(dān)，使得醫(yī)保部門能夠更專注于宏觀決策、政策研究和監(jiān)督管理等工作。在社?；A(chǔ)上，商業(yè)保險公司可以建立兩個層次的保障體系：一是基于團險模式下的“普惠型產(chǎn)品供給 商業(yè)長護(hù)險”，以較低門檻承保大規(guī)模人群；二是基于個險模式下的“中高端商業(yè)長護(hù)險”。這有助于滿足不同收入水平人群的長期護(hù)理需求。保險公司可以搭建長期護(hù)理綜合服務(wù)平臺，開展與長護(hù)險相關(guān)的失能狀態(tài)評估、護(hù)理服務(wù)協(xié)平臺建設(shè)調(diào)、健康管理、產(chǎn)業(yè)融合等綜合性商業(yè)模式。

·德國：建立長期穩(wěn)健運行制度

德國長期護(hù)理保險制度是世界上最早的長期護(hù)理保險制度之一。德國于1994年頒布《長期護(hù)理保險法》，確立世界上第一個長期護(hù)理保險制度，并于1995年開始實施。根據(jù)政策要求，18歲及以上的居民都要參與長期護(hù)理保險，并采取社會保險模式，具有強制參保要求。

德國長期護(hù)理保險的籌資主要來源于社會保險費用，國家財政不介入長期護(hù)理保險的待遇給付。保險費率由雇員和雇主各承擔(dān)一半，隨同健康保險保費一并繳納。對于低收入者和特殊群體，有相應(yīng)的優(yōu)惠政策和補助。從服務(wù)模式來看，德國長護(hù)險提供多樣化的護(hù)理服務(wù)，包括居家護(hù)理、社區(qū)護(hù)理、自助式護(hù)理人員的津貼、補助，護(hù)理人員缺失時的喘息護(hù)理，附加護(hù)理給付服務(wù)以及護(hù)理用具津貼等。按照護(hù)理需求程度，主要可以分為五個等級。

2017年以來，德國長護(hù)險制度加大了對于認(rèn)知障礙、失智及精神、心理和社會因素的考慮，進(jìn)一步完善長護(hù)險體系建設(shè)。

德國的長期護(hù)理保險制度經(jīng)過長期發(fā)展，形成了一個全方位、多層次的服務(wù)體系。中國可以借鑒其發(fā)展經(jīng)驗，逐步優(yōu)化和完善長期護(hù)理服務(wù)體系，建立統(tǒng)一實施的長期護(hù)理保險制度，設(shè)定多層次保險給付標(biāo)準(zhǔn)，以及完善長期護(hù)理服務(wù)市場的運行機制。其次，德國政府在長期護(hù)理服務(wù)品質(zhì)管理方面建立了標(biāo)準(zhǔn)，并嚴(yán)格監(jiān)督長期護(hù)理保險的運營。

同時，政府提供必要的資金支持，增加護(hù)理機構(gòu)數(shù)量，滿足公眾需求。中國可以借鑒德國的經(jīng)驗，充分發(fā)揮政府的主導(dǎo)作用，同時鼓勵多元化市場主體參與競爭，提升服務(wù)質(zhì)量和效率。此外，德國重視控制長期護(hù)理保險成本的擴張，包括限制性的資格審查、給付標(biāo)準(zhǔn)設(shè)立上限等。中國可以借鑒德國的經(jīng)驗，通過實施緊縮性的策略防止養(yǎng)老保險賬戶超支，保證收支的平穩(wěn)運行。

商業(yè)險公司參與長護(hù)險體系方式

目前，中國商業(yè)保險公司參與長護(hù)險體系建設(shè)的方式主要有以下幾種。

第一，通過與政府合作，商業(yè)保險公司可以參與長期護(hù)理保險的經(jīng)辦服務(wù)，包括政策宣傳、申請受理、失能評估、費用審核、結(jié)算支付、協(xié)助機構(gòu)管理、檔案管理等環(huán)節(jié)。相應(yīng)合作有望減輕醫(yī)保系統(tǒng)壓力，并幫助商業(yè)保險公司建立相應(yīng)險種的數(shù)據(jù)積累。

第二，商業(yè)保險公司可以研發(fā)長護(hù)險品種。一是基于團險模式下的“普惠型商業(yè)長護(hù)險”，以較低門檻承保大規(guī)模人群；二是基于個險模式下的“中高端商業(yè)長護(hù)險”，有助于滿足不同收入水平人群的長期護(hù)理需求。

第三，保險公司可以搭建長期護(hù)理綜合服務(wù)平臺，開展與長護(hù)險相關(guān)的失能狀態(tài)評估、護(hù)理服務(wù)協(xié)調(diào)、健康管理、產(chǎn)業(yè)融合等綜合性商業(yè)模式，有助于未來建立健全長護(hù)險體系化運營效率（表1）。