耐藥肺結(jié)核患者舌象與理化資料的相關(guān)性探討

中圖分類號：R256.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號：1007-2349（2025）07-0054-06

耐藥結(jié)核?。╠rugresistanttuberculosis，DR-TB）是全球嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題之一。世界衛(wèi)生組織發(fā)布了2024年《全球結(jié)核病報告》顯示2023年新發(fā)利福平耐藥結(jié)核?。≧R-TB）患者40萬例，僅有 44% 患者得到確診及治療，且全球治療成功率僅為 68%^[1] 。實現(xiàn)2035年“終止結(jié)核病”目標(biāo)與任務(wù)任重而道遠(yuǎn)[2]。肺結(jié)核屬于中醫(yī)疫病范疇[3]。雜病重脈，疫病重舌，舌診作為中醫(yī)四診中的重要組成部分，是中醫(yī)辨證施治及評估療效的客觀指標(biāo)和依據(jù)。舌體候臟腑虛實、氣血盛衰，舌苔反映病邪深淺、邪氣性質(zhì)和疾病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后。近年來舌診與疾病理化指標(biāo)的相關(guān)性研究近年來取得了長足進(jìn)展，舌象與疾病理化指標(biāo)具有相關(guān)性[4-9]。目前，針對耐藥肺結(jié)核舌象的研究較少見，開展耐藥肺結(jié)核患者舌象與理化指標(biāo)的相關(guān)性研究，旨在為耐藥肺結(jié)核患者的中醫(yī)辨證論治及療效評估提供新思路。

1資料與方法

1.1一般資料本研究對象為2023年1月—2024年1月省傳染病研究中心結(jié)核病研究中心確診為耐藥肺結(jié)核的210例住院患者。本研究通過倫理委員會批準(zhǔn)。共納人耐藥肺結(jié)核210例，女82例，男128例。年齡18～75歲，平均年齡（ 47.5±16.31 ）歲，病程 0.03～8 月，平均病程 （2±10.09）a 。

1.2患者舌象分布情況舌色特點出現(xiàn)頻率由高到低依次：紅（紅、舌尖紅）83例（ 39.52% ），淡紅77例（ 36.67% ），白（淡白、白）40例（ 19.05% ），青紫10例 4.76% ）。舌體特點出現(xiàn)頻率由高到低依次為：胖大（胖大、齒痕）136例（ 64.76% ），正常32例（ 15.24% ），（裂紋、瘦?。?/p>

42例（ 20% ）。苔色特點出現(xiàn)頻率由高到低依次特點：白127例 （60.48% ），黃70例 （33.33% ），灰黑7例 （3.33% ）。苔質(zhì)出現(xiàn)頻率由高到低依次：膩苔123例（ 58.57% ）正常78例 （37.14% ）無苔6例 （2.86% ），剝苔3例 （1.43% ）。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)參照 ?ΔWS288Ω-2017 肺結(jié)核診斷》[10]，分型根據(jù)《耐藥肺結(jié)核全口服化學(xué)治療方案中國專家共識2021年版》[11]

1.4納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合《WS288-2017肺結(jié)核診斷》診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）年齡18～75歲。（3）能夠配合完成舌象拍攝。（4）簽署知情同意書。

1.5排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并消化系統(tǒng)、腎、心、腦病的患者。（2）妊娠或哺乳期婦女。（3）合并精神病患者。

1.6研究方法（1）拍攝儀器：道生DS01-C診測信息采集系統(tǒng)。（2）拍攝方法：受試者端正坐姿，將下顎放在舌象儀所設(shè)的下顎固定裝置上，頭部保持靜止。自然地將舌伸出口外，舌體放松，舌面展平，舌尖略向下，盡量張口，以充分暴露舌體，并保持姿勢23s由醫(yī)生進(jìn)行拍攝。須排除染苔等影響舌象識別的因素。（3）舌象特征量化方法：按照舌色、舌質(zhì)、苔色、苔質(zhì)4個要素對原始舌象記錄進(jìn)行拆分，舌象名詞標(biāo)準(zhǔn)以《中醫(yī)診斷學(xué)》和專家咨詢結(jié)果為基礎(chǔ)。舌色為淡紅、白、紅、青紫。舌體分為正常、胖瘦、老嫩、裂紋、點刺。苔色分為白、黃、灰黑。苔質(zhì)分為正常、厚薄、潤燥、膩腐、剝、無。并剔除與此無對比意義的舌象記錄。

1.7實驗室指標(biāo)及檢測方法采用西門子胸部CT（240排）有無空洞進(jìn)行分類：無，有。

實驗室指標(biāo)：痰（灌洗液）涂片（試劑名稱：珠海貝索生物技術(shù)有限公司抗酸染色液冷染法）陰性，陽性；（灌洗液）結(jié)核桿菌培養(yǎng)）儀器：珠海貝索生物技術(shù)有限公司全自動分枝桿菌培養(yǎng)監(jiān)測儀型號：BS-1000）結(jié)果陰性，陽性。痰（灌洗液）XPert（儀器：美國賽沛公司基因XPERT型號：GX-XV-

R2）陰性，陽性; LYM/×10⁹*L^-1 （儀器：希森美康有限公司全自動血細(xì)胞分析儀型號： XN-10X 、CD4⁺ T、 CD8⁺ T、CD4+ T/CD8+ T、/TNF - α、IL-10、IL-2、IFN-γ （儀器：深圳邁瑞有限公司流式細(xì)胞儀型號：BRichterE6）、CRP。

1.8統(tǒng)計學(xué)方法用SPSS27.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，分類資料采取卡方檢驗和Fisher精確檢驗，用例數(shù)（百分比）表示；連續(xù)性資料符合正態(tài)分布在兩組上采取 χ_t 檢驗，在3組及以上采取單因素方差分析和LSD兩兩比較，用均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差表示；不符合正態(tài)分布兩組進(jìn)行Mann-WhitneyU檢驗，3組及以上進(jìn)行Kruskal-WallisH檢驗，用中位數(shù)（四分位數(shù)）表示。以 Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1不同舌色患者病程與理化資料比較在肺空洞上舌紅組發(fā)生率最高、舌白組次之、舌淡紅組最低；在LYM上舌白組顯著低于淡紅色組和舌紅組（ Plt;0.05 ）、舌淡紅組和舌紅組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ Pgt;0.05 ）；在 CD4⁺T 上舌白組顯著低于舌淡紅組（ Plt;0.05 ）、舌淡紅組和舌紅組以及舌紅組和舌白組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ 。其余指標(biāo)在不同舌色分組上均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ Pgt; 0.05），見表1。

2.2不同舌質(zhì)患者病程與理化資料比較在痰涂片上齒痕舌組陽性率最高、正常舌組次之、裂紋舌組最低;在結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性上齒痕舌組最高、正常舌組次之、裂紋舌組最低；在肺空洞上裂紋舌組發(fā)生率最高、齒痕組次之、正常舌組最低；在 CD4⁺ T上裂紋舌組和齒痕組均顯著低于正常舌（ Plt; 0.05）、齒痕組和裂紋組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ P gt;0.05 ）；在 CD4⁺T/CD8⁺T 上裂紋舌組顯著小于正常舌組（ Plt;0.05 ）、正常舌組和齒痕舌組以及齒痕舌組和裂紋舌組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ Pgt; 0.05）。其余指標(biāo)在不同舌質(zhì)分組上均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ ?Pgt;0.05 ），見表2。

表1不同舌色耐藥肺結(jié)核患者病程、理化指標(biāo)比較

注：與舌淡紅組比較， ;與舌紅組比較， ^#Plt;0.05

表2不同舌質(zhì)耐藥肺結(jié)核患者病程、理化指標(biāo)比較

注：與正常組比較，* Plt;0.05

2.3不同苔色患者病程與理化資料比較與白苔對比，黃苔組病程長，IL-6、CRP升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ Plt;0.05 ）。其余各指標(biāo)在不同苔色分組上均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ Pgt;0.05 ），見表3。

表3不同苔色耐藥肺結(jié)核患者病程、理化指標(biāo)比較

2.4不同苔質(zhì)患者病程與理化資料比較與正常組對比，膩苔組IL-6、CRP增高 .CD4⁺T.CD4⁺T/CD8⁺ （20T降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ Plt;0.05 ）。其余各指標(biāo)在不同苔質(zhì)分組上均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ Pgt;0.05 。見表4。

2.5薄苔與厚苔患者病程與理化資料比較與薄苔組對比厚苔組在痰涂片陽性率、結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性率、肺空洞發(fā)生率增高、CRP增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ Plt;0.05） ）。其余各指標(biāo)在厚薄苔分組上均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ Pgt;0.05 ），見表5。

表4不同苔質(zhì)耐藥肺結(jié)核患者病程、理化指標(biāo)比較

注：與正常苔質(zhì)比較， ^*Plt;0.05

表5厚薄苔耐藥肺結(jié)核患者病程、理化指標(biāo)比較

注：與白苔比較， ^*Plt;0.05

注：與薄苔比較， ^*Plt;0.05

3 討論

舌頭是唯一外露的內(nèi)臟器官，舌象能客觀、準(zhǔn)確反映病邪的性質(zhì)與病位深淺，是疾病診斷和預(yù)后、評價療效的客觀指標(biāo)之一。早在《素問·刺熱篇》中記載：“肺熱病者，先淅然厥起毫毛，惡風(fēng)寒，舌上黃?！薄杜R癥驗舌法》：“凡內(nèi)外雜證，亦無一不呈其形，著其色于舌危急疑難之頃，往往證無可參，脈無可按，而惟以舌為憑?！蹦退幏谓Y(jié)核診斷依賴?yán)砘Y料，且治愈率低、費用高，快速方便的診斷、評估病情、預(yù)后的方法更顯重要。舌象是機(jī)體內(nèi)有物質(zhì)基礎(chǔ)的病理變化的外在反映。比如應(yīng)用舌試子與現(xiàn)代檢驗方法分子生物學(xué)的結(jié)合，對無痰及其他肺結(jié)核的診斷得到全世界結(jié)核界的廣泛關(guān)注。

3.1舌診特征與中醫(yī)病機(jī)解析本研究結(jié)果表明，耐藥肺結(jié)核患者舌象以舌尖紅胖大苔白膩為主，耐藥肺結(jié)核的病機(jī)主要為氣虛濕盛，上焦熱盛，本虛標(biāo)實為主。環(huán)境污染、工作壓力大、熬夜、運(yùn)動量減少、嗜食油甘厚味等導(dǎo)致肺脾腎氣虛，肺主治節(jié)，主宣發(fā)肅降，通調(diào)水道，通調(diào)失利，水液潴留。脾主運(yùn)化，運(yùn)化無權(quán)，水濕內(nèi)停，凝聚為痰。腎司開闔，腎氣不足，開闔不利，水濕蘊(yùn)結(jié)。結(jié)核分枝桿菌素稱癆蟲或瘵蟲，為火熱之邪[3]，其性炎上，肺為嬌臟，不耐寒熱，癆蟲侵襲，首先犯肺，導(dǎo)致上焦熱盛。脾為肺之母，腎為肺之子，肺脾腎相互滋生，相互制約，因虛致癆，因癆致虛，病程后期則出現(xiàn)氣陰兩虛或陰虛火旺。與一項373例耐藥肺結(jié)核的中醫(yī)證候調(diào)查結(jié)果：氣虛型295例，占 79.1%^[12] 及一項740例MDR-PTB中醫(yī)證候調(diào)查顯示調(diào)查研究顯示氣虛 + 陰虛 + 火熱 + 痰濁構(gòu)成比為 44.68% [13]，結(jié)果相符。正如《醫(yī)林繩墨》：“癆者，勞也，勞損氣血而為病也。癆者，敗也，臟腑敗壞有難痊也?！?/p>

3.2舌色特征與免疫機(jī)制關(guān)聯(lián)本研究表明舌色與空洞、淋巴細(xì)胞、 CD4⁺T，CD4⁺T/CD8⁺T 有相關(guān)性。舌色反映氣血盛衰、寒熱等。肺臟感染癆蟲，熱邪熏蒸，肺絡(luò)受損，血敗肉腐則形成空洞?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為感染結(jié)核桿菌后產(chǎn)生肽鏈內(nèi)切酶或ESAT-6、IL-4等促壞死毒力因子導(dǎo)致干酪樣壞死，壞死組織液化經(jīng)支氣管排出則可形成空洞[14]。舌的炎癥與舌微血管炎癥形成紅舌，故舌紅出現(xiàn)空洞的比例最高，舌白者出現(xiàn)空洞的比例次之，舌淡紅者出現(xiàn)空洞的比例最低。淋巴細(xì)胞、 .CD4⁺T，CD8⁺T 為人體精微物質(zhì)即氣血，氣虛則衛(wèi)外失司，癆蟲乘虛而入，感染機(jī)體，進(jìn)而發(fā)病。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體感染結(jié)核分枝桿菌后，導(dǎo)致免疫失衡發(fā)病，其中淋巴細(xì)胞及 CD4⁺T，CD8⁺T 為機(jī)體的促免疫細(xì)胞及細(xì)胞因子減少導(dǎo)致抑制免疫的細(xì)胞及細(xì)胞因子增多而發(fā)病[15]。舌白為氣血兩虛營養(yǎng)不良，貧血血漿蛋白減少血漿滲透壓下降及舌微循環(huán)充盈不足，舌表面學(xué)流量減少形成白舌。

3.3舌質(zhì)特征與細(xì)菌載量相關(guān)性本研究表明舌質(zhì)與痰涂片、結(jié)核桿菌培養(yǎng)、肺空洞、 CD4⁺T/CD8⁺T 有相關(guān)性。齒痕舌提示氣虛濕盛，瘦小舌、裂紋舌提示氣血兩虛，舌體失養(yǎng)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為結(jié)核病發(fā)病取決于細(xì)菌數(shù)量、細(xì)菌毒力、人體抵抗力即主要由T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫。結(jié)核桿菌大量繁殖，毒力增強(qiáng)導(dǎo)致CD4⁺T 減少， CD8⁺T 增高，人體免疫失衡，正氣受損。提示舌體形態(tài)學(xué)改變可作為評估細(xì)菌毒力與免疫損傷程度的可視化指標(biāo)。

3.4苔色演變與炎癥進(jìn)程本研究表明苔色與病程、IL-6、CRP有相關(guān)性。黃苔形成主要是由于發(fā)熱、感染等原因致機(jī)體脫水，舌上皮更新速度減慢，炎癥滲出等作用所導(dǎo)致[16]。黃苔表示熱邪熾盛，結(jié)核桿菌為慢生長菌，侵犯機(jī)體，日久化熱，故黃苔組病程長。IL-6主要由淋巴細(xì)胞、吞噬細(xì)胞、纖維細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞等分泌的一種能夠產(chǎn)生前炎癥反應(yīng)和抗炎反應(yīng)的細(xì)胞因子，對于早期炎癥反應(yīng)的發(fā)展起到關(guān)鍵性的作用。也是一種與結(jié)核病免疫發(fā)病機(jī)制密切相關(guān)的促炎細(xì)胞因子[17]。在耐藥肺結(jié)核患者中，由于結(jié)核分枝桿菌持續(xù)存在和免疫系統(tǒng)的持續(xù)激活，/TNF-α 水平顯著升高[18]。CRP 是一類由肝臟合成的非特異性抗炎因子，是急性炎癥的靈敏指標(biāo)之一，結(jié)核分枝桿菌入侵機(jī)體后激活單核巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞，產(chǎn)生大量 TNF-α 、CRP 等炎性因子[19]。MDR-TB組患者炎癥反應(yīng)和免疫應(yīng)答更為活躍[20]

3.5苔質(zhì)特征與免疫調(diào)節(jié)苔質(zhì)與 IL-6、CD4⁺T CD4⁺T/CD8⁺T，CRP 有相關(guān)性。膩苔的形成的重要基礎(chǔ)是舌苔上皮細(xì)胞凋亡減少和舌苔上細(xì)菌增生[21]。CRP是一種急性炎癥的靈敏指標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn)膩苔的CRP增高22活動性肺結(jié)核患者的/TNF- α 增高[23]， CD4⁺T，CD4⁺T/CD8⁺T 降低[24]

3.6苔厚薄與結(jié)核桿菌苔厚薄與痰涂片、結(jié)核桿菌培養(yǎng)、肺空洞、CRP有相關(guān)性。舌苔厚薄反映邪正的盛衰?！侗嫔嘀改稀氛f：“苔垢薄者，形氣不足；苔垢厚者，病氣有余”。舌苔厚度與舌苔脫落細(xì)胞的增殖、分化及凋亡之間的平衡密切相關(guān)[25]，機(jī)體病理狀態(tài)引起口腔微生物群動態(tài)平衡改變，進(jìn)而導(dǎo)致舌苔的變化[2或舌苔表面覆蓋有大量細(xì)菌、真菌和其他微生物，這些微生物可能包含與各種疾病相關(guān)的病原體。研究發(fā)現(xiàn)舌背上采集的標(biāo)本在檢測過程中產(chǎn)生的信號比口腔內(nèi)壁或牙齦上的標(biāo)本更強(qiáng)[27]。有研究從無痰結(jié)核病患者中的舌拭子中培養(yǎng)出結(jié)核分枝桿菌以及舌試子中的XPERT檢測遠(yuǎn)優(yōu)于痰涂片查抗酸桿菌[28]，用拭子擦拭活動性肺結(jié)核患者舌表面，能收集到含有結(jié)核分枝桿菌的細(xì)胞樣本，采用PCR等高敏感度的方法可以檢測到微量的結(jié)核分枝桿菌DNA[29] C

綜上，耐藥肺結(jié)核舌象與理化資料之間存在一定的相關(guān)性，齒痕舌、舌紅、黃膩厚苔的痰涂片、結(jié)核桿菌培養(yǎng)、空洞的陽性率、CRP、 IL-6 增高，齒痕舌、裂紋舌、白舌的 CD4⁺T，CD8⁺T 偏低。本研究通過舌象觀察與現(xiàn)代實驗室檢查技術(shù)相結(jié)合分析，可為舌診客觀化以及臨床中耐藥肺結(jié)核的中醫(yī)辨證施治及療效評估提供參考。本研究尚存在不足之處，只進(jìn)行單中心橫斷面調(diào)查，且病例數(shù)較少，未能體現(xiàn)舌象的動態(tài)變化。

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（收稿日期：2025-01-24）