基于離散選擇實(shí)驗(yàn)的北京市社區(qū)嚴(yán)重精神障礙患者照護(hù)服務(wù)偏好分析

中圖分類(lèi)號(hào)：R197 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1000-503X（2025）03-0425-09

DOI：10.3881/j. issn.1000-503X.16281

Analysis on Care Service Preferences of Community Patients With Severe Mental Disorders in Beijing Based on Discrete Choice Experiment

ZHU Jinqi1，LU Wei1，XIN Yu¹ ，CHEN Yun² ，HUANG Qingzhi ² ，ZHU Junli ¹ School of Public Health，Capital Medical University，Beijing 10o069，China 2 Beijing Institute of Mental Health，Beijing 10o088，China

Corresponding author：ZHU Junli Tel：O10-83911578，E-mail：smallying@126.com

ABSTRACT： ObjectiveTo gain insights into the care service preferences and willingness of patients with severe mental disorders in Beijing，analyze the main factorsafecting their participation incare services，and provide data support and decision-making reference for the optimal design of care services for patients with severe mental disorders and the improvement of relevant policies.MethodsIn July 2O22，a questionnaire survey was conducted for a part of Beijing community patients with severe mental disorders selected by multi-stage stratified sampling，including the basic personal information and the preferences of discrete choice experiment.A mixed Logit model was used to perform regression analysis on the care service preferences，and the trade off between general and monetary atributes was quantified bywillingnessto pay（WTP）.ResultsA total of 242 questionnaires were distributed，and 181 valid questionnaires were collected，with a response rate of 74.79% . The regression coeffcients for the four atributes—service type，service content，service frequency，and service cost—all showed statistical significance （all Plt;0.05 ）.Patients’most preferred attribute level was a service frequency covering about 90% of the time per month/year （ β=1.059 ），while the least preferred was full-time residential care（ β=-1.025 ）.Increasing the service frequency from 30% to 90% corresponded to a WTP of 492.5 yuan，while changing the service type from home-based care to ful-time residential care resulted in a WTP of-476.6 yuan.Moreover，there were diferences in care service preferences and WTP among patient groups with different characteristics（all Plt;0.05 ）.ConclusionsService type，service content，service frequency，and service cost all significantly afect the care service preferences of patients with severe mental disorders.There is heterogeneity in care service preferences among patient groups with different characteristics.

Key words：discrete choice experiment；severe mental disorder；care service；preference

ActaAcadMedSin，2025，47（3）：425-433

中國(guó)疾控中心數(shù)據(jù)顯示，精神障礙在我國(guó)疾病總負(fù)擔(dān)中排名居首位[1]。據(jù)測(cè)算，2013年我國(guó)因精神障礙造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)已相當(dāng)于衛(wèi)生總支出的 15% 左右[2]。盡管我國(guó)通過(guò)“686”等項(xiàng)目在極大程度上實(shí)現(xiàn)了嚴(yán)重精神障礙患者的治療保障[3]，但由于患者身心和社會(huì)功能出現(xiàn)異常，約 10% 的嚴(yán)重精神障礙患者可能出現(xiàn)破壞財(cái)物、傷害他人等嚴(yán)重危害社會(huì)穩(wěn)定和安全的行為[4]。目前我國(guó)大多數(shù)嚴(yán)重精神障礙患者都由家庭成員照護(hù)[5]，給家庭照護(hù)者的生理和心理健康狀況帶來(lái)嚴(yán)重的負(fù)面影響[6-7]，患者的照護(hù)服務(wù)質(zhì)量也難以得到保障[8]，因照護(hù)不到位而導(dǎo)致的嚴(yán)重精神障礙患者肇事肇禍等行為將直接威脅到公共社會(huì)的安全和穩(wěn)定。因此，如何為他們提供適宜的監(jiān)管與照護(hù)服務(wù)是當(dāng)前亟待解決的難題。然而嚴(yán)重精神障礙患者是受社會(huì)歧視影響最大的一個(gè)群體，恥辱感常常成為他們接受醫(yī)療服務(wù)的主要障礙[9]，服務(wù)方案能否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)與患者自身的參與意愿息息相關(guān)。離散選擇實(shí)驗(yàn)（discretechoiceexperiment，DCE）是用于量化個(gè)人和集體選擇偏好的一種方法，可研究不同的產(chǎn)品屬性對(duì)決策者選擇的影響程度，在醫(yī)療服務(wù)提供、公共衛(wèi)生服務(wù)利用等多個(gè)領(lǐng)域的應(yīng)用中都表現(xiàn)出了良好的有效性。因此，本研究從服務(wù)需求方視角出發(fā)，基于DCE方法調(diào)查北京市嚴(yán)重精神障礙患者對(duì)照護(hù)服務(wù)的需求與偏好，為照護(hù)服務(wù)方案的適宜設(shè)計(jì)提供政策建議。

1對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

調(diào)查對(duì)象為北京市在冊(cè)嚴(yán)重精神障礙患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)《國(guó)際疾病分類(lèi)第11版》標(biāo)準(zhǔn)，診斷為精神分裂癥、分裂情感性障礙、妄想性障礙、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙或其他類(lèi)型的法律規(guī)定在檔管理的嚴(yán)重精神障礙類(lèi)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）檔案信息存在缺失、狀態(tài)異常、失訪(fǎng)等特殊情況；（2）病情不穩(wěn)定或有自殺、自殘等傾向，危險(xiǎn)度評(píng)級(jí)較高；（3）交流、理解能力差或拒絕與外界交流，不能充分表達(dá)自己的意見(jiàn)傾向；（4）長(zhǎng)期住院、目前正在住院或出院不足1個(gè)月。據(jù)Bridges等1°研究表明，處于未發(fā)病狀態(tài)的嚴(yán)重精神障礙患者有能力完成類(lèi)似DCE等的調(diào)查任務(wù)。本研究通過(guò)首都醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審查編號(hào)：Z2020SY123）。

1. 2 調(diào)查方法

根據(jù)de Bekker-Grob 等[1]提出的Orme經(jīng)驗(yàn)法估計(jì)研究所需的最小樣本量，公式為 Ngt;500c/ （ （a×t） ，其中N為最小樣本量，c為屬性中最大的水平數(shù)（本研究 c=3 ），a為選擇方案數(shù)（本研究 a=2 ），t為每份問(wèn)卷的選擇集數(shù)量（本研究 Δt=7 ），通過(guò)計(jì)算得出本研究所需的樣本量至少為108例。2022年7月采用多階段分層抽樣方法進(jìn)行樣本抽取，根據(jù)北京市免費(fèi)服藥政策的實(shí)施模式，可分為領(lǐng)取補(bǔ)助模式和直接領(lǐng)藥模式兩類(lèi)，豐臺(tái)區(qū)是北京市唯一實(shí)行領(lǐng)取補(bǔ)助模式的行政區(qū)，直接進(jìn)行樣本抽取；而直接領(lǐng)藥模式根據(jù)辦理手續(xù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)又可再細(xì)分為社區(qū)和區(qū)級(jí)專(zhuān)科醫(yī)院兩層，每層中各隨機(jī)抽取1個(gè)區(qū)，最后從這3個(gè)區(qū)中各自隨機(jī)抽出1個(gè)社區(qū)，抽中社區(qū)所有符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的患者均作為本研究的樣本患者，3個(gè)社區(qū)抽取的總樣本量符合預(yù)期要求。通過(guò)線(xiàn)下問(wèn)卷調(diào)查的方式獲取抽樣患者的人口學(xué)特征以及DCE結(jié)果等數(shù)據(jù)。

1.3 DCE設(shè)計(jì)

1.3.1 屬性與水平的設(shè)置

據(jù)研究表明衛(wèi)生領(lǐng)域應(yīng)用DCE所設(shè)定的屬性數(shù)量范圍大多是4～6項(xiàng)[12]，同時(shí)還要為每個(gè)屬性設(shè)置合理的水平，一般以2～4項(xiàng)為宜[13]。通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)[14-15]以及對(duì)政策方案[16-17]進(jìn)行分析，初步提取若干屬性作為影響患者照護(hù)服務(wù)選擇偏好的關(guān)鍵屬性，然后組織專(zhuān)家召開(kāi)線(xiàn)下會(huì)議，對(duì)這些屬性進(jìn)行討論，并論證水平設(shè)置的合理性，專(zhuān)家范圍涵蓋3名國(guó)家衛(wèi)生健康委政策制定負(fù)責(zé)人、2名衛(wèi)生政策與醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域教授、2名精神專(zhuān)科醫(yī)院的臨床醫(yī)生、2名基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的精神科醫(yī)生，另外還訪(fǎng)談了3名嚴(yán)重精神障礙患者及其監(jiān)護(hù)人代表?；谝陨显瓌t，經(jīng)過(guò)綜合考慮最終確定服務(wù)形式（地點(diǎn)）、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)頻次、服務(wù)費(fèi)用為關(guān)鍵屬性，每個(gè)屬性包括3個(gè)水平（表1）。

1.3.2 問(wèn)卷設(shè)計(jì)

本研究調(diào)查問(wèn)卷由兩部分組成，第1部分為研究對(duì)象的個(gè)人基本信息，第2部分為選擇偏好問(wèn)題（DCE）。若采用全因子設(shè)計(jì)將本研究所有的屬性及水平排列組合將產(chǎn)生 3×3×3×3=81 種選擇集，但在實(shí)際應(yīng)用中，向被調(diào)查者提供所有的情景是不現(xiàn)實(shí)的。通常采用部分因子設(shè)計(jì)的實(shí)驗(yàn)方法來(lái)優(yōu)化設(shè)計(jì)選擇方案集，從而簡(jiǎn)化患者的回答任務(wù)。本研究采用正交實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，結(jié)合實(shí)際審查選擇集的合理性，最終設(shè)計(jì)7道題目，作為選擇偏好部分問(wèn)卷。表2展示了其中一個(gè)題目作為示例。

1.4 質(zhì)量控制

為了保證問(wèn)卷的有效性，課題小組預(yù)先進(jìn)行了1次預(yù)調(diào)查，以確保被調(diào)查者能夠清晰地理解問(wèn)卷內(nèi)容。同時(shí)，采用調(diào)查員與被調(diào)查者面對(duì)面交談的方式來(lái)完成電子問(wèn)卷。調(diào)查員均為首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)生且經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)，掌握與嚴(yán)重精神障礙患者及家屬溝通的技巧，能夠清楚地向患者解釋問(wèn)卷內(nèi)容。在數(shù)據(jù)的處理過(guò)程中，對(duì)收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行認(rèn)真清理，排除問(wèn)卷全選方案A或方案B選項(xiàng)的患者，這類(lèi)患者被認(rèn)為未認(rèn)真作答，其問(wèn)卷被視為無(wú)效問(wèn)卷。采用Excel2016軟件對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行清理。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Stata17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)調(diào)查對(duì)象的人口學(xué)資料進(jìn)行描述性分析；采用混合Logit模型對(duì)患者的選擇偏好進(jìn)行估計(jì)。 Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.5.1 混合Logit模型

將每月自付費(fèi)用cost設(shè)定為固定參數(shù)，服務(wù)形式、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)頻次等其他屬性均設(shè)定為隨機(jī)參數(shù)，采用mixlogit命令構(gòu)建混合Logit模型進(jìn)行估計(jì)分析，構(gòu)建的嚴(yán)重精神障礙患者對(duì)照護(hù)服務(wù)選擇偏好的效用函數(shù)為：

（204號(hào) （20

其中， U_people 為患者做出選擇后的效用值， ASC 為方案特定常數(shù)，表示效用函數(shù)中的均數(shù)， β1～7 是各屬性參數(shù)，反映該屬性對(duì)患者選擇偏好的影響程度和方向。

表1納入的屬性及水平

表2方案示例

1.5.2 支付意愿

支付意愿是指患者為了某一衛(wèi)生服務(wù)的獲取或完善所愿意支付的費(fèi)用，以研究被調(diào)查者在非經(jīng)濟(jì)激勵(lì)要素和經(jīng)濟(jì)激勵(lì)要素之間的權(quán)衡。在本研究中，將服務(wù)費(fèi)用屬性作為貨幣屬性，研究嚴(yán)重精神障礙患者對(duì)照護(hù)服務(wù)不同屬性的偏好程度。其表達(dá)式為：

支付意愿 _Xa=β_Xa/β_cost

2 結(jié)果

2.1 基本情況

共發(fā)放問(wèn)卷242份，剔除數(shù)據(jù)缺失以及全選相同選項(xiàng)的問(wèn)卷，回收有效問(wèn)卷181份，有效率為 74.79% 。181例患者中，男97例（ 53.59% ），女84例（ 46.41% ）；平均年齡 （ 52.59±14.57 ）歲，其中 lt;60 歲114例（62.98% ）， ?60 歲67例（ 37.02% ）；處于非貧困狀態(tài)150例（ 82.87% ），貧困狀態(tài)31例（ 17.13% ）；已婚98例（ 54.14% ），單身（未婚、離異或喪偶）83例中 45.86% ）；教育程度小學(xué)及以下56例（ 30.94% ），初中及以上125例（ 69.06% ）；在職在崗22例（ 12.15% ），退休無(wú)業(yè)159例（ 87.85% ）；存在殘疾140例 （77.35% ），非殘疾41例（ 22.65% ；軀體狀況良好106例（ 58.56% ），患有疾病75例 （41.44% ）；社會(huì)功能評(píng)定為正?；蜉p度受損145例（ 80.11%） 重度及以上36例（ 19.89% ）；111例（ 38.67% ）來(lái)自領(lǐng)取補(bǔ)助模式區(qū)，70例（ 61.33% ）來(lái)自直接領(lǐng)藥模式區(qū)。

2.2照護(hù)服務(wù)選擇偏好回歸分析

混合Logit模型回歸分析結(jié)果顯示，在服務(wù)形式上，相較于上門(mén)服務(wù)，患者明顯不偏好全托寄宿（ β=-1.025 ，P=0.009 ）；在服務(wù)內(nèi)容上，相較于生活照料，患者明顯偏好生活照料 + 醫(yī)療服務(wù) + 精神慰藉（ β= 0.333， P=0.037 ）；在服務(wù)頻次上，相較于每月/年30% 左右的時(shí)間，患者明顯偏好每月/年 60% 、 90% 左右時(shí)間的照護(hù)方案（ P 均 lt;0.001 ），并且隨著頻次的增高，偏好程度也逐漸加深；在服務(wù)費(fèi)用上，患者不偏好于費(fèi)用更高的照護(hù)方案（ Plt;0.001 ）（表3）。此外，日間照料、全托寄宿的隨機(jī)系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差的分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P 均 lt;0.001 ），提示相較于對(duì)照水平，患者對(duì)日間照料、全托寄宿的偏好存在異質(zhì)性。

2.3 支付意愿分析

混合Logit模型回歸分析結(jié)果顯示，患者對(duì)服務(wù)頻次屬性的支付意愿最高（ Plt;0.001 ），將服務(wù)頻次從每月/年 30% 左右的時(shí)間提高到每月/年 90% 左右的時(shí)間，患者的支付意愿為492.6元（ Plt;0.001 ）；將服務(wù)內(nèi)容從生活照料轉(zhuǎn)變?yōu)樯钫樟?+ 醫(yī)療服務(wù) + 精神慰藉，患者的支付意愿為154.9元（ P=0.034^? ；然而，將服務(wù)形式從上門(mén)服務(wù)轉(zhuǎn)為全托寄宿，患者的支付意愿為-476.7元（ P=0.036 ）（表4）。

2.4 亞組支付意愿分析

亞組支付意愿分析結(jié)果顯示，在服務(wù)形式上，非貧困、退休無(wú)業(yè)以及社會(huì)功能評(píng)定為正常及輕度的患者對(duì)全托寄宿的支付意愿分別為-667.2、-463.3、-543.9元（ P=0.046 ， P=0.046 ， P=0.042 ）；在服務(wù)內(nèi)容上，女性、單身（未婚、離異或喪偶）、退休無(wú)業(yè)以及殘疾患者對(duì)含有精神慰藉服務(wù)內(nèi)容的支付意愿分別為347.6、319.4、150.7、154.7元（ P=0.012 ， P= 0.004， P=0.041 ， P=0.040 ）；在服務(wù)頻次上，社會(huì)功能評(píng)定為重度及以上的患者的支付意愿最高，為826.3元（ Plt;0.001. ），相較于每月/年 90% 左右時(shí)間的服務(wù)頻次，年齡小于60歲、已婚、軀體狀況良好、社會(huì)功能評(píng)定為正常及輕度、領(lǐng)取補(bǔ)助的患者對(duì)每月/年 60% 左右時(shí)間的服務(wù)頻次的支付意愿更高（ Plt;0.001， P=0.002 ， P=0.002 ， P=0.001 ， P=0.014^?"），其他支付意愿隨著服務(wù)頻次的增加而增加，且單身以及社會(huì)功能評(píng)定為重度及以上的增長(zhǎng)最為明顯，分別增長(zhǎng)236.8、269.8元（表5）。

表3嚴(yán)重精神障礙患者偏好的混合Logit模型回歸分析結(jié)果

表4嚴(yán)重精神障礙患者支付意愿的回歸分析結(jié)果

表5各亞組的支付意愿分析結(jié)果（元）

注：： Plt;0.001 ；b： Plt;0.01 ;： Plt;0.05

3討論

3.1服務(wù)頻次是影響患者偏好的重要因素

本研究發(fā)現(xiàn)服務(wù)頻次是影響嚴(yán)重精神障礙患者照護(hù)服務(wù)偏好最重要的因素。這與精神障礙患者特殊的護(hù)理需求有關(guān)，一方面，嚴(yán)重精神障礙患者由于社會(huì)功能受損、缺乏自理能力，需要護(hù)理人員幫助他們進(jìn)行日?；顒?dòng)；另一方面，患者由于精神狀況不穩(wěn)定，照護(hù)者也往往需要防范患者意外行為（如肇事肇禍、自殺等行為）的發(fā)生，從而付出大量的時(shí)間與精力，55% 的家庭照護(hù)者甚至沒(méi)有時(shí)間顧及自身的健康狀況[18]，嚴(yán)重影響了患者家庭的正常生活與工作，也不利于嚴(yán)重精神障礙患者病情的穩(wěn)定與康復(fù)。有研究表明，專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員對(duì)于照護(hù)服務(wù)的更多參與能夠減輕患者家庭的照護(hù)壓力，有效地提升嚴(yán)重精神障礙患者的康復(fù)質(zhì)量[19]。但我國(guó)社區(qū)精神衛(wèi)生人力資源配置仍相對(duì)不足，存在人才緊缺、人員流動(dòng)性大等問(wèn)題[20]，難以滿(mǎn)足較重的精神衛(wèi)生服務(wù)需求。因此建議政府推動(dòng)殘疾人聯(lián)合會(huì)、民政部等多部門(mén)的積極參與，逐步將家庭醫(yī)生、護(hù)士及社會(huì)工作者等也納入精神衛(wèi)生工作，以分擔(dān)精神衛(wèi)生人力資源不足的壓力。同時(shí)可以以北京市嚴(yán)重精神障礙患者“關(guān)愛(ài)幫扶小組”為基礎(chǔ)，結(jié)合北京市免費(fèi)服藥政策以及看護(hù)人補(bǔ)貼項(xiàng)目，在社區(qū)進(jìn)一步構(gòu)建多學(xué)科照護(hù)服務(wù)團(tuán)隊(duì)，服務(wù)內(nèi)容涵蓋應(yīng)急處理、專(zhuān)業(yè)康復(fù)、心理咨詢(xún)、服藥指導(dǎo)、病情評(píng)估等多個(gè)方面[21]，完善嚴(yán)重精神障礙患者的照護(hù)服務(wù)方案，確?；颊吣軌虻玫礁哳l次、全方位的專(zhuān)業(yè)照護(hù)。

3.2患者更偏好基于社區(qū)的服務(wù)形式

本研究結(jié)果顯示，相較于上門(mén)服務(wù)，嚴(yán)重精神障礙患者明顯不偏好于全托寄宿服務(wù)形式，他們更傾向于社區(qū)日間照料或者上門(mén)服務(wù)的照護(hù)模式。這可能是因?yàn)槟壳拔覈?guó)大多嚴(yán)重精神障礙患者仍以居家照護(hù)為主，全托寄宿等服務(wù)形式往往會(huì)使患者感到被孤立，封閉的環(huán)境可能導(dǎo)致患者的癥狀進(jìn)一步加劇[22]，而社區(qū)作為患者熟悉的活動(dòng)場(chǎng)所，能夠更好地讓患者感受到來(lái)自家庭和社會(huì)的支持[23]。近年來(lái)，政府頒布了多份文件強(qiáng)調(diào)應(yīng)加快精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)的發(fā)展[16]，這說(shuō)明基于社區(qū)的康復(fù)照護(hù)服務(wù)不僅是嚴(yán)重精神障礙患者自身的選擇偏好，更是國(guó)家政策的大勢(shì)所趨。在社區(qū)康復(fù)服務(wù)建設(shè)的過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)重視社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建。已有研究表明，社會(huì)支持與心理健康之間存在明確關(guān)聯(lián)[24]。良好的社會(huì)支持不僅對(duì)于促進(jìn)身心健康具有一定的作用，而且對(duì)精神疾病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后有著重要的影響[25]。獲得社會(huì)支持越高，患者的生活質(zhì)量和康復(fù)效果也就越好。

3.3精神慰藉是影響患者偏好的重要服務(wù)內(nèi)容

本研究中患者表現(xiàn)出對(duì)于精神慰藉服務(wù)的顯著偏好，這可能是由于嚴(yán)重精神障礙疾病的特殊性，患者及其家庭往往容易遭受社會(huì)歧視，這使得其在職場(chǎng)以及婚姻中常常處于不利地位[26]。精神障礙患者長(zhǎng)期承受來(lái)自外界的歧視，逐漸產(chǎn)生自我恥辱感，導(dǎo)致形成難以溝通交流的“孤島現(xiàn)象”。如何為其提供適宜的精神慰藉服務(wù)是照護(hù)方案優(yōu)化設(shè)計(jì)中亟需解決的問(wèn)題。因此，一方面可積極開(kāi)展休閑娛樂(lè)活動(dòng)，通過(guò)定期組織沙畫(huà)、棋牌、球類(lèi)及體操等項(xiàng)目滿(mǎn)足患者的精神需求；另一方面組織心理疏導(dǎo)活動(dòng)，通過(guò)宣講及閑聊等方式對(duì)患者進(jìn)行科學(xué)教育，認(rèn)識(shí)疾病本質(zhì)，激發(fā)他們與疾病斗爭(zhēng)的積極情緒，從而逐漸適應(yīng)并融入社會(huì)環(huán)境。此外，還可通過(guò)多部門(mén)協(xié)作，積極引進(jìn)社會(huì)資源為患者進(jìn)行職業(yè)培訓(xùn)，并提供一定的社區(qū)工作崗位，幫助他們逐步恢復(fù)社會(huì)功能。同時(shí)，通過(guò)工作獲得收人，不僅能在一定程度上減輕患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且能讓患者在社會(huì)交往和經(jīng)濟(jì)層面獲得更高的自尊感和滿(mǎn)足感[27]。照護(hù)服務(wù)不僅僅是簡(jiǎn)單的看護(hù)照料，幫助患者恢復(fù)社會(huì)功能、積極地融入社會(huì)才是建設(shè)照護(hù)服務(wù)的最終目標(biāo)。

3.4患者偏好服務(wù)費(fèi)用更低的方案，但對(duì)不同服務(wù)維度的支付意愿存在差異

在既往探討患者或居民對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)選擇偏好的研究中發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)研究對(duì)象都偏好于服務(wù)費(fèi)用更低的方案[28-29]。本研究中服務(wù)費(fèi)用屬性的系數(shù)為負(fù)值也進(jìn)一步驗(yàn)證了這一觀點(diǎn)。從服務(wù)維度看，嚴(yán)重精神障礙患者對(duì)服務(wù)頻次的支付意愿最高，其次為服務(wù)形式，對(duì)服務(wù)內(nèi)容的支付意愿最低。其原因可能是由于嚴(yán)重精神障礙患者的主要照護(hù)者存在照護(hù)知識(shí)缺乏、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大、心理負(fù)擔(dān)重等諸多照護(hù)問(wèn)題，希望得到專(zhuān)業(yè)人員的幫助與支持[30]，因此愿意支付更高的費(fèi)用來(lái)增加服務(wù)頻次，以緩解家庭照護(hù)所面臨的困境。在服務(wù)形式方面，患者對(duì)上門(mén)服務(wù)存在偏好但支付意愿不高。有研究發(fā)現(xiàn)，部分老年患者受經(jīng)濟(jì)因素的制約或認(rèn)為政府及其他社會(huì)群體應(yīng)承擔(dān)一部分的服務(wù)費(fèi)用，不愿意為上門(mén)服務(wù)支付過(guò)多費(fèi)用[31]，這可能在一定程度上降低了嚴(yán)重精神障礙患者對(duì)上門(mén)服務(wù)的支付意愿。在服務(wù)內(nèi)容方面，增加醫(yī)療服務(wù)的方案并不能顯著提升患者的支付意愿，其原因可能是北京市免費(fèi)服藥政策在一定程度上滿(mǎn)足了患者的醫(yī)療需求[32]，僅增加精神慰藉服務(wù)的方案雖然讓患者表現(xiàn)出一定的支付意愿，但由于現(xiàn)有社區(qū)康復(fù)服務(wù)質(zhì)量差強(qiáng)人意，導(dǎo)致患者對(duì)此的期望以及支付意愿實(shí)際也并不高?？傊?，經(jīng)濟(jì)條件仍是制約患者選擇照護(hù)服務(wù)的重要因素，因此為滿(mǎn)足患者參與照護(hù)服務(wù)的需求，應(yīng)將嚴(yán)重精神障礙患者的照護(hù)服務(wù)納人長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)或者以財(cái)政補(bǔ)貼的方式降低其個(gè)人支付水平，減輕患者參與照護(hù)服務(wù)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而對(duì)于家庭經(jīng)濟(jì)狀況良好的患者，也可設(shè)計(jì)更加優(yōu)質(zhì)的照護(hù)服務(wù)包，滿(mǎn)足部分患者對(duì)于更高品質(zhì)照護(hù)服務(wù)的需求。

3.5相同服務(wù)維度不同特質(zhì)患者的偏好與支付意愿也存在差異

不同特征人群的嚴(yán)重精神障礙患者對(duì)照護(hù)服務(wù)的偏好與支付意愿也存在差異。從性別來(lái)看，女性患者偏好含有精神慰藉的服務(wù)內(nèi)容，同時(shí)在服務(wù)形式上，明顯不偏好全托寄宿。女性相較于男性在收入、身體機(jī)能等多個(gè)方面均處于弱勢(shì)地位[33]，其在生理和心理上的特征決定了女性對(duì)精神慰藉和社會(huì)支持等精神需求更為強(qiáng)烈[34]。從婚姻狀況來(lái)看，單身患者對(duì)含有精神慰藉的照護(hù)服務(wù)有明顯偏好。既往研究顯示，配偶在個(gè)體的社交網(wǎng)絡(luò)中占據(jù)著相對(duì)重要的地位，通常能給患者提供高質(zhì)量的情緒支持[35]。因此對(duì)于那些缺乏此類(lèi)情緒支持渠道的單身患者來(lái)說(shuō)，適宜的精神慰藉服務(wù)是他們的迫切需求。身體機(jī)能較差（年齡越大、受疾病影響越明顯）的患者對(duì)服務(wù)頻次更為關(guān)注，其支付意愿也隨著服務(wù)頻次的增加而不斷上升。例如，社會(huì)功能評(píng)定為重度及以上的患者對(duì)每月/年90% 左右時(shí)間屬性水平的支付意愿高達(dá)826.3元。這部分人群健康狀況較差、自理能力較弱，家庭的照護(hù)負(fù)擔(dān)十分嚴(yán)重，對(duì)高頻次照護(hù)服務(wù)的需求尤為迫切。而對(duì)于年齡小于60歲、已婚、軀體狀況良好、社會(huì)功能評(píng)定為正常及輕度的患者群體，他們的照護(hù)問(wèn)題并不突出，過(guò)高的照護(hù)頻次反而會(huì)降低他們的支付意愿。此外，非貧困患者對(duì)其所偏好的服務(wù)屬性表現(xiàn)出更高的支付意愿，這類(lèi)患者對(duì)服務(wù)形式高度重視，相較于上門(mén)服務(wù)，非貧困患者需要獲得667.1元的補(bǔ)償，才可能愿意接受全托寄宿的服務(wù)形式。這說(shuō)明相較于貨幣屬性，非貧困患者更愿意為優(yōu)質(zhì)的照護(hù)服務(wù)支付費(fèi)用。不同特征群體患者的照護(hù)服務(wù)偏好與支付意愿大多存在一定的異質(zhì)性，這提示我們應(yīng)該認(rèn)識(shí)到個(gè)體差異性，以患者需求為導(dǎo)向，推動(dòng)服務(wù)方式從無(wú)差別向精準(zhǔn)化轉(zhuǎn)變。一方面，建立數(shù)據(jù)庫(kù)收錄患者的基本信息并按照家庭情況、疾病特征等進(jìn)行評(píng)估，進(jìn)一步完善患者的個(gè)人健康數(shù)據(jù)檔案，創(chuàng)新基于數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的嚴(yán)重精神障礙患者管理及病情監(jiān)測(cè)的服務(wù)模式。另一方面，可基于健康數(shù)據(jù)檔案以及患者自身的偏好與需求，加強(qiáng)數(shù)據(jù)的融合創(chuàng)新，為患者制訂個(gè)性化的照護(hù)服務(wù)方案，全面滿(mǎn)足精神障礙患者多樣化的照護(hù)需求。

本研究也存在一定的局限性。首先，受限于DCE方法的限制，本研究?jī)H納入服務(wù)形式、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)頻次、服務(wù)費(fèi)用4個(gè)屬性進(jìn)行研究，而現(xiàn)實(shí)中影響患者選擇偏好的因素可能更加復(fù)雜。其次，本研究在抽樣時(shí)采用整群抽樣，最終只納入3個(gè)行政區(qū)的樣本，研究結(jié)果的代表性可能存在不足。再次，受限于經(jīng)濟(jì)條件以及嚴(yán)重精神障礙患者調(diào)查的困難性，最終僅納入181份樣本，導(dǎo)致部分亞組的樣本量較少，可能會(huì)影響結(jié)果的檢驗(yàn)效力。最后，僅納入嚴(yán)重精神障礙患者作為調(diào)查對(duì)象，未能收集到患者監(jiān)護(hù)人、社區(qū)工作人員等與照護(hù)服務(wù)相關(guān)群體的意見(jiàn)，研究對(duì)象不夠全面。

綜上，本研究結(jié)果表明，服務(wù)形式、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)頻次、服務(wù)費(fèi)用4個(gè)屬性對(duì)嚴(yán)重精神障礙患者照護(hù)服務(wù)的選擇偏好均有顯著影響，患者偏好于服務(wù)頻次高、含有精神慰藉服務(wù)、費(fèi)用更低及上門(mén)服務(wù)的照護(hù)方案。支付意愿最高的屬性為服務(wù)頻次，其次為服務(wù)形式，對(duì)服務(wù)內(nèi)容屬性的支付意愿最低。此外，不同特征群體嚴(yán)重精神障礙患者的照護(hù)服務(wù)選擇偏好也存在一定的異質(zhì)性。因此，為進(jìn)一步提升嚴(yán)重精神障礙患者的服務(wù)保障，不僅應(yīng)加強(qiáng)照護(hù)服務(wù)的體系建設(shè)、滿(mǎn)足患者的基本照護(hù)需求，同時(shí)也應(yīng)關(guān)注患者的個(gè)體差異，探索基于數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)的精準(zhǔn)照護(hù)服務(wù)模式。

利益沖突 所有作者聲明無(wú)利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明朱晉七：負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)分析與論文撰寫(xiě)；陸維：負(fù)責(zé)研究設(shè)計(jì)與數(shù)據(jù)收集；辛禹：負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的收集與清理工作；陳云：負(fù)責(zé)組織調(diào)研工作、對(duì)文章的內(nèi)容進(jìn)行修訂；黃慶之：負(fù)責(zé)研究選題、組織調(diào)研工作并對(duì)文章的內(nèi)容進(jìn)行修訂；朱俊利：負(fù)責(zé)研究的選題與設(shè)計(jì)，文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)

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（收稿日期：2024-07-17）