數(shù)字時(shí)代病歷語(yǔ)言數(shù)據(jù)的特征、挑戰(zhàn)與治理

提要 電子病歷以語(yǔ)言數(shù)據(jù)為主體，極少部分以語(yǔ)言數(shù)據(jù)為闡釋工具，可被稱(chēng)為病歷語(yǔ)言數(shù)據(jù)。病歷語(yǔ)言數(shù)據(jù)從依靠手寫(xiě)生成，到數(shù)字時(shí)代依靠信息系統(tǒng)電寫(xiě)生成，主要呈現(xiàn)出以下時(shí)代特征：媒介物從書(shū)面語(yǔ)言拓展至機(jī)器語(yǔ)言；使用拉丁語(yǔ)、圖形等多類(lèi)符號(hào)來(lái)建構(gòu)新意義，超語(yǔ)化趨勢(shì)進(jìn)一步增強(qiáng)；保管主體從患者轉(zhuǎn)移拓展至醫(yī)院。當(dāng)前病歷語(yǔ)言數(shù)據(jù)面臨以下現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)：數(shù)據(jù)生成規(guī)則面臨“黑箱”、數(shù)據(jù)共享范圍存在“壁壘”、數(shù)據(jù)開(kāi)發(fā)應(yīng)用場(chǎng)景的“窄化”。為激發(fā)病歷語(yǔ)言數(shù)據(jù)的潛力，應(yīng)從以下幾方面積極探索對(duì)策，助力電子病歷數(shù)據(jù)的善治：以處方代碼規(guī)則普及破除規(guī)則“黑箱”，以區(qū)塊鏈技術(shù)賦能電子病歷數(shù)據(jù)共享，以激發(fā)電子病歷數(shù)據(jù)“乘數(shù)效應(yīng)”助力健康中國(guó)建設(shè)。

中圖分類(lèi)號(hào)H002 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 2096-1014（2025）04-0044-10

DOI10.19689/j.cnki.cn10-1361/h.20250405

Characteristics， Challenges and Governance of Medical Record Language Data in the Digital Era

Liang Jingtao and Zhang Zhiping

AbstractElectronic Medical Records （EMRs），primarilycomposed of language data with asmaller portionserving as interpretivetool，canbeconceptualizedasmedicalrecordlanguagedata.Thetransformationoftheserecords—fromhandwiten documentationtoelectronicgenerationviainformationsystems inthedigitalera—refectsseveraldistictcharacteristics：an expansion of medium from writen language to machine-readable language;the incorporation of multimodal symbols such as Latin scripts and graphic elements toconstruct new layers of meanings， thereby intensifying translanguaging trends;anda shiftof custodianshipfrompatientstohospitals.However，medicalrecordlanguagedatafaceseveral practicalchallnges：the “black box”natureofdatagenerationrules，restrictive“barriers”indata-sharingframework，andthe“narowing”scenarios of datadevelopmentandapplication.Tofulyrealize the potentialofmedicalrecordlanguage data andpromote theireffective govermance，thefollowing strategiesareproposed：the widespreadadoptionofprescriptioncodingrules toenhance transparency inrulegeneration，theutilizationofblockchaintechnologytofacilitatesecueandefcientdatasharing，andtheactivationofa “multiplier effect”through innovative application to contribute to the construction of a Healthy China.

Keywordsmedical record language data; era characteristics; current issues; governance path

一、引言

“病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷?！雹贇v時(shí)來(lái)看，病歷的嬗變與語(yǔ)言技術(shù)工具的發(fā)展密切相關(guān)。過(guò)去人們主要依靠紙筆來(lái)書(shū)寫(xiě)病歷，病歷的現(xiàn)實(shí)表現(xiàn)為手寫(xiě)病歷。20世紀(jì)60年代，醫(yī)學(xué)界開(kāi)始利用信息技術(shù)對(duì)病歷進(jìn)行信息化處理，主要表現(xiàn)為電子版手寫(xiě)病歷。隨著病歷系統(tǒng)建設(shè)的開(kāi)展，病歷開(kāi)始依靠電寫(xiě)生成，電子病歷（ElectronicMedical Record，EMR）由此產(chǎn)生。共時(shí)來(lái)看，立足數(shù)字時(shí)代，基于流程環(huán)節(jié)（生成、存儲(chǔ)、管理、傳輸、再現(xiàn)、共享、開(kāi)發(fā)），病歷的主要表現(xiàn)形式為電子病歷；處于再現(xiàn)環(huán)節(jié)時(shí)，它還會(huì)以電子病歷為基礎(chǔ)，輸出表現(xiàn)為打印病歷。由此來(lái)看，在數(shù)字時(shí)代，病歷的現(xiàn)實(shí)表現(xiàn)與功能類(lèi)型為電子病歷。據(jù)此，本文的研究主題可圈定為電子病歷。基于語(yǔ)言科學(xué)與數(shù)據(jù)科學(xué)視角，電子病歷依托計(jì)算機(jī)生成，使用著中外文字、數(shù)字等多種符號(hào)類(lèi)型，有著超語(yǔ)性質(zhì)（李宇明2023a）；它可以計(jì)算、統(tǒng)計(jì)，屬于數(shù)據(jù)范疇；由于其主體是語(yǔ)言數(shù)據(jù)，屬于領(lǐng)域性語(yǔ)言數(shù)據(jù)，可被稱(chēng)為病歷語(yǔ)言數(shù)據(jù)。探索病歷語(yǔ)言數(shù)據(jù)問(wèn)題之前，應(yīng)首先回顧人類(lèi)對(duì)電子病歷的探索，而電子病歷的探索可從病歷系統(tǒng)建設(shè)與相關(guān)學(xué)術(shù)研究?jī)蓚€(gè)方面展開(kāi)。

1960年，美國(guó)麻省總醫(yī)院開(kāi)發(fā)門(mén)診電子病歷；1997年，美國(guó)制定了電子病歷行動(dòng)計(jì)劃；2004年，美國(guó)再度制定政策，加大資金支持力度，助力電子病歷發(fā)展。日本、法國(guó)、英國(guó)、加拿大等國(guó)家先后設(shè)立組織，投人資金，開(kāi)展本國(guó)的電子病歷系統(tǒng)建設(shè)。20世紀(jì)80年代以來(lái)，國(guó)內(nèi)開(kāi)始探索使用計(jì)算機(jī)管理病歷檔案（魏繼周，等1982）。1995年，國(guó)家制定醫(yī)療衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)工程（“金衛(wèi)”工程），推動(dòng)電子病歷的建設(shè)與發(fā)展（陶明璋，趙華娟1996）。經(jīng)過(guò)20多年的發(fā)展與完善，中國(guó)基本建成了較為成熟的電子病歷系統(tǒng)。

電子病歷系統(tǒng)建設(shè)推動(dòng)了相應(yīng)的學(xué)術(shù)探索。從知網(wǎng)收錄的電子病歷相關(guān)文獻(xiàn)看，截至2024年，共有文獻(xiàn)13178篇，學(xué)界的研究主要集中在如下幾個(gè)方面：立足計(jì)算科學(xué)，探索電子病歷的建設(shè)規(guī)范（吳偉斌，等2004）、命名實(shí)體識(shí)別與關(guān)系抽?。铄\鋒，等2014）等；立足醫(yī)學(xué)，考察電子病歷在科學(xué)研究（夏川江2008）、醫(yī)療質(zhì)量（李戈2017）、醫(yī)學(xué)教學(xué)（郎濤，等2011）等中的應(yīng)用；立足信息科學(xué)與醫(yī)學(xué)，研究電子病歷及其知識(shí)圖譜在醫(yī)療決策（陳黎明，等2014）、藥物使用（辛淑波2014）、智能診療（曹劍鋒，范啟勇2011）、互聯(lián)網(wǎng) + 醫(yī)療（朱勁松2016）等領(lǐng)域的應(yīng)用；立足管理學(xué)，觀(guān)察電子病歷質(zhì)量監(jiān)控與歸檔管理（李楊，等2012）、數(shù)字醫(yī)院建設(shè)（李勁松，張小光2010）、病歷共享策略（趙統(tǒng)堂2022）、醫(yī)保監(jiān)管（于洪滿(mǎn)2016）等話(huà)題；立足法學(xué)，考察電子病歷的法律效力（楊堅(jiān)爭(zhēng)，陳勁草2003）、制度保障（高玉玲2014）及病歷在醫(yī)療糾紛（肖柳珍2012）、保險(xiǎn)理賠（李恕2021）中的應(yīng)用。但是鮮有學(xué)者從社會(huì)語(yǔ)言學(xué)角度出發(fā)，立足數(shù)字時(shí)代，觀(guān)察、研究電子病歷。

2021年，“十四五”規(guī)劃提出：“迎接數(shù)字時(shí)代，激活數(shù)據(jù)要素潛能，推進(jìn)網(wǎng)絡(luò)強(qiáng)國(guó)建設(shè)，加快建設(shè)數(shù)字經(jīng)濟(jì)、數(shù)字社會(huì)、數(shù)字政府，以數(shù)字化轉(zhuǎn)型整體驅(qū)動(dòng)生產(chǎn)方式、生活方式和治理方式變革?！雹谶@為數(shù)字時(shí)代病歷語(yǔ)言數(shù)據(jù)的研究與開(kāi)發(fā)指明了方向。此外，因病歷語(yǔ)言數(shù)據(jù)引發(fā)的問(wèn)題在中國(guó)司法實(shí)踐與社會(huì)生活中屢見(jiàn)不鮮。例如，福建省廈門(mén)市思明區(qū)疾病預(yù)防控制中心（區(qū)衛(wèi)生健康監(jiān)督所）

自2024年以來(lái)，“處理了多起涉及未按規(guī)定填寫(xiě)、保管病歷資料的投訴，立案查處31件”，其中包括“部分病歷字跡潦草，難以辨認(rèn)”。①基于前述研究背景，立足“十四五”規(guī)劃與病歷語(yǔ)言數(shù)據(jù)使用問(wèn)題，本文先結(jié)合數(shù)字時(shí)代解析病歷語(yǔ)言數(shù)據(jù)的時(shí)代特征，再分析該領(lǐng)域的現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)，最后探索治理路徑，以求教于方家。②

二、數(shù)字時(shí)代病歷語(yǔ)言數(shù)據(jù)的特征

電子病歷包括門(mén)（急）診病歷與住院病歷。囿于研究條件，本文探討的主要是門(mén)（急）診病歷。門(mén)（急）診一般包括“病歷記錄、化驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等”③。其中病歷記錄主要包括既往病史、家族病史、病人主訴、病程記錄、處方等內(nèi)容（周小寧1998）。從信息結(jié)構(gòu)來(lái)看，電子病歷包括個(gè)人信息、背景信息、就診信息、處置信息、其他信息?；谛畔⒔Y(jié)構(gòu)，電子病歷的內(nèi)容為：（1）個(gè)人信息，包括病人姓名、性別、年齡、ID、醫(yī)保類(lèi)型；（2）背景信息，包括既往病史、家族病史；（3）就診信息，包括病人主訴、檢查報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像、病癥；（4）處置信息，包括臨床診斷、藥品、用法、注意事項(xiàng)（處方）；（5）其他信息，包括醫(yī)院科別、簽字、金額等。

李宇明、王春輝（2022）把語(yǔ)言數(shù)據(jù)定義成“以語(yǔ)言符號(hào)體系為基礎(chǔ)構(gòu)成的各種數(shù)據(jù)”，并將其分為語(yǔ)言學(xué)數(shù)據(jù)、話(huà)語(yǔ)數(shù)據(jù)、語(yǔ)言衍生數(shù)據(jù)、人工語(yǔ)言數(shù)據(jù)與語(yǔ)言代碼數(shù)據(jù)。根據(jù)其分類(lèi)方法，可將電子病歷分類(lèi)如表1。綜合來(lái)看，電子病歷使用了詞匯數(shù)據(jù)、話(huà)語(yǔ)數(shù)據(jù)、語(yǔ)言代碼數(shù)據(jù)與影像數(shù)據(jù);其中病癥名、檢查報(bào)告多使用術(shù)語(yǔ)數(shù)據(jù)，例如：雙相情感障礙、IgGLambda輕鏈型沉淀帶。前3類(lèi)均屬于語(yǔ)言數(shù)據(jù)，影像數(shù)據(jù)需要語(yǔ)言數(shù)據(jù)來(lái)闡釋。電子病歷的主體為語(yǔ)言數(shù)據(jù)，少部分以語(yǔ)言數(shù)據(jù)為闡釋工具，因此它可稱(chēng)為病歷語(yǔ)言數(shù)據(jù)。

① 《病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，法律責(zé)任逃不掉》，廈門(mén)市思明區(qū)人民政府網(wǎng)，2025-02-19，http：/siming.gov.cn/xxgk/zwgkzdgz/ylws/bmfw/202502/t20250219_1089868.htm。

② 為了獲取一手資料，本研究采用了半結(jié)構(gòu)化的深度訪(fǎng)談方法。由于不同級(jí)別醫(yī)院的醫(yī)生和就診患者對(duì)電子病歷的了解和接觸程度不一，因此，本研究采用目的性抽樣方法，根據(jù)醫(yī)院級(jí)別的不同，分別在省、市、縣級(jí)醫(yī)院的工作人員和患者之間進(jìn)行隨機(jī)深度訪(fǎng)談，以探索電子病歷對(duì)各相關(guān)方的影響。其中，省級(jí)醫(yī)院6家、市級(jí)醫(yī)院與縣級(jí)醫(yī)院各2家。實(shí)施中，按照隨機(jī)的原則，對(duì)愿意接受深度訪(fǎng)談的患者進(jìn)行訪(fǎng)談；訪(fǎng)談所得內(nèi)容無(wú)新觀(guān)點(diǎn)，達(dá)到飽和后，即轉(zhuǎn)換下一家醫(yī)院。結(jié)束后，經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)，共訪(fǎng)談20人，其中醫(yī)院工作人員包括信息中心工作人員、藥房工作人員各3人，醫(yī)生4人；患者10人，年齡分布為70歲以上5人，60歲以上3人，50歲以上、40歲以上各1人。根據(jù)調(diào)研，省級(jí)人民醫(yī)院、醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院等使用社?？ǎ〖?jí)中醫(yī)院、國(guó)醫(yī)堂、縣級(jí)醫(yī)院等還使用就診卡。如無(wú)特殊說(shuō)明，下文涉及的調(diào)查內(nèi)容均來(lái)自本次訪(fǎng)談。

③ 《關(guān)于印發(fā)電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）的通知》，北京市政府網(wǎng)，https：//www.beijing.gov.cn/zhengce/zhengcefagui/201905/t20190522_59868.html。

（續(xù)表）

病歷語(yǔ)言數(shù)據(jù)從依靠手寫(xiě)生成，到數(shù)字時(shí)代依靠信息系統(tǒng)電寫(xiě)生成，主要呈現(xiàn)以下基本特征：媒介物的拓展、超語(yǔ)化趨勢(shì)的增強(qiáng)與保管主體的轉(zhuǎn)移。病歷語(yǔ)言數(shù)據(jù)最直觀(guān)的變革在于媒介物的拓展，由書(shū)面語(yǔ)言拓展至機(jī)器語(yǔ)言，實(shí)現(xiàn)了媒介的融合。它還能夠使用多文種語(yǔ)言符號(hào)、多類(lèi)型非語(yǔ)言符號(hào)，超越單一語(yǔ)符表達(dá)；符號(hào)在與媒介物拓展中進(jìn)一步融合，動(dòng)態(tài)構(gòu)建新意義，讓其超語(yǔ)化趨勢(shì)進(jìn)一步增強(qiáng)。該種趨勢(shì)讓病歷語(yǔ)言數(shù)據(jù)的保管主體由以患者為主，逐漸轉(zhuǎn)向以醫(yī)院為主。

（一）媒介物的拓展

從門(mén)診病歷本到病歷語(yǔ)言數(shù)據(jù)體現(xiàn)的是：媒介物從書(shū)面語(yǔ)言拓展到機(jī)器語(yǔ)言。語(yǔ)言數(shù)據(jù)依托的媒介物通常為口語(yǔ)、書(shū)面語(yǔ)和機(jī)器語(yǔ)言，其中機(jī)器語(yǔ)言囊括機(jī)讀語(yǔ)言、機(jī)器輸出語(yǔ)言等（李宇明2023b）。立足數(shù)字時(shí)代的醫(yī)院語(yǔ)言生活，病歷也經(jīng)歷著數(shù)字化變革（王春輝2024a）。以中醫(yī)領(lǐng)域?yàn)槔?，以往醫(yī)生通過(guò)望聞問(wèn)切、辨證，利用紙筆書(shū)寫(xiě)在門(mén)診病歷本上。①自中醫(yī)院信息化建設(shè)開(kāi)展以來(lái)，醫(yī)生開(kāi)始利用信息系統(tǒng)和輸入法，按照制式模板，填寫(xiě)臨床診斷與病癥信息，開(kāi)具處方，再打印生成紙質(zhì)處方。其他病歷數(shù)據(jù)依托機(jī)器語(yǔ)言，儲(chǔ)存在信息系統(tǒng)與就診卡、醫(yī)?？ǖ却趴ㄖ?。

病歷語(yǔ)言數(shù)據(jù)媒介物的拓展體現(xiàn)著語(yǔ)言交際方式的轉(zhuǎn)變，其本質(zhì)則是語(yǔ)言技術(shù)工具的拓展。李宇明（2023b）把人類(lèi)的語(yǔ)言交際方式歸納為“人—M—人”。根據(jù)該理論模型，過(guò)去病歷體現(xiàn)的語(yǔ)言交際方式為：人一紙／本（門(mén)診病歷本）一人；現(xiàn)在則為：人一機(jī)一機(jī)—人（李宇明2023c）。二者的區(qū)別在于交際媒介的不同；交際媒介的不同則緣于兩者使用的語(yǔ)言技術(shù)工具不同，是從過(guò)去使用紙筆到現(xiàn)在使用輸入法、電腦、打印機(jī)的變化。其中紙本、筆屬于M2，輸入法、電腦、打印機(jī)則屬于M3+M5（李宇明2023b）。②

媒介物的轉(zhuǎn)變，讓病歷語(yǔ)言數(shù)據(jù)的呈現(xiàn)方式從非標(biāo)準(zhǔn)化轉(zhuǎn)向標(biāo)準(zhǔn)化。李宇明、梁京濤（2024）認(rèn)為“字體是文字的呈現(xiàn)方式。一般而言，宋體、楷體、仿宋等字體，都是文字的標(biāo)準(zhǔn)化呈現(xiàn)方式”。依靠紙筆書(shū)寫(xiě)的門(mén)診病歷本屬于手寫(xiě)體，它因醫(yī)生的不同而呈現(xiàn)個(gè)性化特點(diǎn)。但是患者普遍認(rèn)為門(mén)診病歷較為潦草，可讀性較差。而醫(yī)院信息化系統(tǒng)通常選用標(biāo)準(zhǔn)化字體（如宋體）作為默認(rèn)字體。依托該系統(tǒng)生成的病歷語(yǔ)言數(shù)據(jù)也是標(biāo)準(zhǔn)化字體。

（二）超語(yǔ)化趨勢(shì)的增強(qiáng)

李宇明（ 2024a：430-431 ）認(rèn)為超語(yǔ)主要起源于語(yǔ)言教育領(lǐng)域，它融合了多種模態(tài)與多類(lèi)符號(hào)，為人類(lèi)和機(jī)器兩個(gè)物種所共享；人類(lèi)利用超語(yǔ)建構(gòu)新的意義，滿(mǎn)足不同領(lǐng)域、具體場(chǎng)景的交際，超出了它最初的功能域。

訪(fǎng)談之余，本研究搜集了不同人群、不同病型的病歷，具體包括檢查報(bào)告數(shù)據(jù)（例1一7）、處方數(shù)據(jù)（例8）等。不同病癥、不同年齡患者的病歷使用的中文主要是術(shù)語(yǔ)層面的差別。例6使用的IgGLambda代指IgGλ型m蛋白，是多發(fā)性骨髓瘤的類(lèi)型之一，該符號(hào)屬于英文。例8使用的RP（Recipe，請(qǐng)取）、Qd（quaque die，每日1次）均為拉丁文（白宏毅，陳順清1985：300、209）。mg、T分別為millgram、tablet，代表毫克、片劑，為英文縮寫(xiě)。*、X為數(shù)學(xué)符號(hào)，用于連接信息，屬于語(yǔ)言代碼數(shù)據(jù)。處置信息下方有一條左下一右上走勢(shì)的斜線(xiàn)，屬于圖形，代表處方正文的結(jié)束。需要注意的是，過(guò)去手寫(xiě)病歷在描述病癥、用法和表示處方結(jié)束時(shí)，也會(huì)使用英文、拉丁文、圖形。標(biāo)記劑量時(shí)，受訪(fǎng)的醫(yī)生表示過(guò)去還會(huì)用“克”“片”；但電子病歷系統(tǒng)建立后，為了與藥品數(shù)據(jù)庫(kù)保持一致，才統(tǒng)一使用mg、T。而用于連接信息的數(shù)學(xué)符號(hào)則是電子病歷系統(tǒng)的產(chǎn)物。此外，數(shù)字時(shí)代的檢查報(bào)告數(shù)據(jù)除去文字報(bào)告、圖像，還包括視頻，融合了文字、圖像、視瀕等多種模態(tài)，為醫(yī)生與患者獲取信息提供多種感知渠道。相比之下，處方數(shù)據(jù)使用的符號(hào)更為多樣，具有一定的代表性。故此，下文主要以例8作為分析對(duì)象。

例1—7：檢查報(bào)告數(shù)據(jù)

1）兒科患者（5個(gè)月17天）：結(jié)膜微充血，口唇紅干，舌苔微白厚舌邊尖紅，咽充血明顯，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大。2）雙相情感障礙患者（22歲）：大腦遞質(zhì)功能整體下降。腦內(nèi)興奮抑制功能平衡紊亂。3）皮膚科患者（37歲）：發(fā)現(xiàn)前發(fā)際2處脫發(fā)區(qū)， 3-5mm 。4）心血管疾病患者（46歲）：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病胸痹氣滯血瘀證。5）腦血管疾病患者（50歲）：右側(cè)頸總動(dòng)脈斑塊形成（狹窄率 lt;50% ）。6）血液疾病患者（71歲）：可見(jiàn)一條異常的M蛋白沉淀帶，為IgGLambda輕鏈型沉淀帶。7）腰椎疾病患者（71歲）：T12-L1、L4-5椎間盤(pán)突出。L5-S1椎間盤(pán)膨出。胸腰椎退行性變。

例8：處方正文

RP ：

1、富馬酸比索洛爾片（國(guó)采： 5mg^*28T ）X1盒（28）

用法：每次5mg口服Qd

超語(yǔ)化趨勢(shì)體現(xiàn)在病歷語(yǔ)言數(shù)據(jù)融合了多種模態(tài)與多類(lèi)符號(hào)。例8依托機(jī)器語(yǔ)言生成，使用了中文、英文、拉丁文、數(shù)學(xué)符號(hào)與圖形符號(hào)。受訪(fǎng)的醫(yī)師表示，手寫(xiě)處方與電子處方大體相同，差別主要在于藥品信息與用法信息的文種使用上，例如，過(guò)去會(huì)寫(xiě)為“富馬酸比索洛爾片1盒”“1片／次／日或每次一片，一日三次”。整體來(lái)看，手寫(xiě)處方使用中文、拉丁文、數(shù)值，依托病歷本而存在。電子處方依托機(jī)器語(yǔ)言生成、打印，還使用英文、數(shù)學(xué)符號(hào)、圖形符號(hào)與視頻，依托信息系統(tǒng)、磁卡、紙張而存在。相比之下，病歷語(yǔ)言數(shù)據(jù)的模態(tài)從單模態(tài)拓展到多模態(tài)，使用的符號(hào)類(lèi)型增多。

超語(yǔ)化趨勢(shì)體現(xiàn)在病歷語(yǔ)言數(shù)據(jù)基于多模態(tài)、多語(yǔ)符來(lái)建構(gòu)新意義。電子處方分別使用“*、X”“口服Qd”，來(lái)建構(gòu)藥品規(guī)格信息與藥品用法信息。需要注意的是，藥品用法信息生成時(shí)，中、西醫(yī)醫(yī)師在文種使用上有著不同的傾向性：中醫(yī)醫(yī)師更傾向于使用“日一服”，西醫(yī)醫(yī)師更傾向于使用“Qd”。醫(yī)學(xué)領(lǐng)域以機(jī)器語(yǔ)言作為媒介物，使用外文符號(hào)、數(shù)學(xué)符號(hào)、中文符號(hào)，建構(gòu)藥品用法信息與藥品規(guī)格信息；并以人一機(jī)一機(jī)一人的方式，實(shí)現(xiàn)醫(yī)生、醫(yī)院與病人之間的交際，滿(mǎn)足了醫(yī)院就診、抓藥、取藥等場(chǎng)景的人類(lèi)交際。

綜合而言，立足數(shù)字時(shí)代的語(yǔ)言生活，醫(yī)生基于醫(yī)學(xué)具體領(lǐng)域，聚焦就診場(chǎng)景，融合多種語(yǔ)符、多種模態(tài)，建構(gòu)新意義，促進(jìn)人際交往。從依托的模態(tài)、使用的符號(hào)、儲(chǔ)存的形態(tài)來(lái)看，病歷語(yǔ)言數(shù)據(jù)的超語(yǔ)化趨勢(shì)進(jìn)一步增強(qiáng)。

（三）保管主體的轉(zhuǎn)移

在病歷語(yǔ)言數(shù)據(jù)產(chǎn)權(quán)暫時(shí)缺乏明晰界定的前提下，保管主體在很大程度上制約著病歷語(yǔ)言數(shù)據(jù)的共享與應(yīng)用，從而限制了它在語(yǔ)言生活中作用的發(fā)揮。病歷語(yǔ)言數(shù)據(jù)的保管主體從患者轉(zhuǎn)移、拓展至醫(yī)院。過(guò)去病歷的絕大多數(shù)內(nèi)容系書(shū)寫(xiě)生成，檢查報(bào)告被貼到門(mén)診病歷本相應(yīng)內(nèi)頁(yè)。病歷以門(mén)診病歷本的形式存在，由患者負(fù)責(zé)保管。雖然醫(yī)生也會(huì)對(duì)門(mén)診病歷進(jìn)行記錄，但是更加詳細(xì)的診斷信息則由患者保管，傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷的保管主體是患者。

根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》的規(guī)定，電子門(mén)診病歷由患者保管；經(jīng)當(dāng)事人或其代理人同意，也可由醫(yī)院保管。①但在具體實(shí)踐過(guò)程中，病歷語(yǔ)言數(shù)據(jù)的主體則已從患者轉(zhuǎn)移至醫(yī)院。由于電子數(shù)據(jù)的轉(zhuǎn)移屬于“復(fù)制”，而不是“剪貼”，因此，病歷語(yǔ)言數(shù)據(jù)保管主體的轉(zhuǎn)移本質(zhì)上是一種拓展。電子病歷的生成過(guò)程大體為：醫(yī)生使用電子系統(tǒng)撰寫(xiě)病歷，查看檢查報(bào)告，開(kāi)具處方；檢查報(bào)告與醫(yī)學(xué)影像由醫(yī)院檢查科室生成，可在醫(yī)院內(nèi)部傳遞、共享；電子病歷以數(shù)據(jù)的形式儲(chǔ)存在醫(yī)院信息系統(tǒng)與病人磁卡中。雖然患者也能借助讀卡設(shè)備查閱診斷記錄、檢查報(bào)告等信息，但更加詳細(xì)、系統(tǒng)的患者病歷則由醫(yī)院所掌握，且?guī)缀跛嗅t(yī)院都規(guī)定了患者查閱數(shù)據(jù)的辦理方法與時(shí)限?？梢?jiàn)，病歷語(yǔ)言數(shù)據(jù)的保管主體已經(jīng)從患者轉(zhuǎn)移至醫(yī)院。

三、數(shù)字時(shí)代病歷語(yǔ)言數(shù)據(jù)的挑戰(zhàn)

病歷語(yǔ)言數(shù)據(jù)依托的媒介物從書(shū)面語(yǔ)言拓展至機(jī)器語(yǔ)言，其生成方式從依靠紙筆手寫(xiě)轉(zhuǎn)變?yōu)橐揽枯斎敕ㄤ浫耍９苤黧w也隨之轉(zhuǎn)移，由之帶來(lái)的變化是多方位的。本節(jié)結(jié)合前述訪(fǎng)談與現(xiàn)實(shí)案例，以自下而上的方式，基于實(shí)際問(wèn)題，嘗試管窺病歷語(yǔ)言數(shù)據(jù)面臨的現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)。

（一）數(shù)據(jù)生成規(guī)則面臨“黑箱”

前文提到醫(yī)生開(kāi)具處方、錄入藥品用法信息時(shí)，會(huì)使用“Qd”等拉丁文或者“1片／次／日”“每次一片，一日三次”“日一服”等中文與數(shù)值。從學(xué)理來(lái)看，“Qd”來(lái)源于西醫(yī)，是舶來(lái)品，它源于醫(yī)生根據(jù)患者病情、檢查報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像與藥品劑量等確定的用法，具有科學(xué)性，據(jù)此來(lái)看，該符號(hào)的使用符合學(xué)理。從法理來(lái)看，《處方管理辦法》第六條第四款規(guī)定“書(shū)寫(xiě)藥品名稱(chēng)、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫(xiě)體書(shū)寫(xiě)”?！癚d”屬于拉丁文的縮寫(xiě)，其使用也符合法理。從事理來(lái)看，多數(shù)受訪(fǎng)患者表示并不知道“Qd”的意思。少數(shù)受訪(fǎng)患者表示之前咨詢(xún)過(guò)醫(yī)生或者藥房的藥師，知道它代表“每日一次”，但認(rèn)為不如漢字看起來(lái)方便。這說(shuō)明，站在患者的角度，處方數(shù)據(jù)使用拉丁文字符雖然符合學(xué)理與法理，但不大符合事理。針對(duì)患者提及的看不懂、不方便的情況，受訪(fǎng)的醫(yī)生提到，“Qd”等拉丁文的使用，并不存在問(wèn)題，屬于醫(yī)學(xué)界的常識(shí)知識(shí)；如有需要，也可在處方錄人中，調(diào)整為中文。

可見(jiàn)，病歷語(yǔ)言數(shù)據(jù)中拉丁文的普遍使用，給患者造成了不便，導(dǎo)致了醫(yī)院語(yǔ)言生活問(wèn)題。其原因?yàn)椋横t(yī)院作為病歷語(yǔ)言數(shù)據(jù)生成規(guī)則的制定者，忽視了以患者為中心的原則，忽略了專(zhuān)業(yè)人士與普通大眾之間的語(yǔ)言使用差異，進(jìn)而造成數(shù)據(jù)生成規(guī)則制定中存在“黑箱”。由于生成規(guī)則完全由醫(yī)院一方掌握主導(dǎo)，醫(yī)院制定規(guī)則的主要考慮為便捷性與成本。而患者處于被動(dòng)一方，對(duì)該規(guī)則并不知情。由于患者與醫(yī)師、藥師、藥士之間不共享處方代碼規(guī)則（李宇明 2025：161-162） ，導(dǎo)致外文符號(hào)解碼與信息傳遞失敗。該種情況給患者帶來(lái)了不便。這在一定程度上，背離了電子病歷設(shè)計(jì)是為了給患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)的初衷（Byron2011：1—16）。

（二）數(shù)據(jù)共享范圍存在“壁壘”

病歷語(yǔ)言數(shù)據(jù)的共享范圍，直接決定著語(yǔ)言生活中各參與主體的語(yǔ)言文字運(yùn)用范圍，還關(guān)系著語(yǔ)言技術(shù)的開(kāi)發(fā)，是醫(yī)院語(yǔ)言生活的重要衡量指標(biāo)之一。病歷語(yǔ)言數(shù)據(jù)存儲(chǔ)在醫(yī)院的信息系統(tǒng)與患者的磁卡上。其共享范圍“壁壘”主要體現(xiàn)在：醫(yī)院“內(nèi)外有別”的數(shù)據(jù)共享機(jī)制與患者對(duì)自身病歷語(yǔ)言數(shù)據(jù)的有限使用權(quán)。

首先，醫(yī)院的數(shù)據(jù)共享機(jī)制“內(nèi)外有別”：機(jī)構(gòu)外部有條件共享，機(jī)構(gòu)內(nèi)部自由共享。對(duì)機(jī)構(gòu)而言，由于信息系統(tǒng)的兼容性，醫(yī)院與其他機(jī)構(gòu)之間一般不能共享病歷語(yǔ)言數(shù)據(jù)。對(duì)自然人而言，如該自然人系醫(yī)院內(nèi)部成員，可憑借口令密碼，登錄醫(yī)院信息系統(tǒng)，瀏覽、查閱、打印病人的數(shù)據(jù)。如該自然人非醫(yī)院內(nèi)部成員，則需要在規(guī)定條件下，辦理審批手續(xù)，獲取病歷語(yǔ)言數(shù)據(jù)。整體而言，醫(yī)院的病歷語(yǔ)言數(shù)據(jù)共享措施以醫(yī)院為中心，對(duì)使用群體、使用場(chǎng)景進(jìn)行了較為嚴(yán)格的限制。

其次，患者對(duì)自身病歷語(yǔ)言數(shù)據(jù)使用權(quán)受限。病歷語(yǔ)言數(shù)據(jù)一般存儲(chǔ)在患者磁卡，醫(yī)院信息系統(tǒng)、公眾號(hào)、小程序、軟件，磁卡存儲(chǔ)的版本是完整的。由于缺乏專(zhuān)業(yè)讀取設(shè)備，患者不能瀏覽、查閱。在甲醫(yī)院看病產(chǎn)生的病歷語(yǔ)言數(shù)據(jù)，也無(wú)法在乙醫(yī)院讀取。目前訪(fǎng)談涉及的省級(jí)、市級(jí)醫(yī)院通過(guò)公眾號(hào)、小程序、軟件等，共享了部分電子病歷數(shù)據(jù)，如掛號(hào)記錄、繳費(fèi)信息、檢查報(bào)告（不包含醫(yī)學(xué)影像）。而縣級(jí)醫(yī)院暫未設(shè)置移動(dòng)端口?；颊呖梢愿鶕?jù)個(gè)人意愿，決定檢查報(bào)告的共享范圍。患者盡管自主掌握著個(gè)人其他病歷語(yǔ)言數(shù)據(jù)，卻無(wú)法決定共享范圍。

最后，病歷語(yǔ)言數(shù)據(jù)共享的限制，給患者帶來(lái)了一些不便，不能滿(mǎn)足患者的翻閱、買(mǎi)藥、康養(yǎng)等實(shí)際需求。不少受訪(fǎng)的患者認(rèn)為，去藥店買(mǎi)藥時(shí)，醫(yī)生、藥師需要根據(jù)病歷語(yǔ)言數(shù)據(jù)，綜合考慮藥物禁忌等因素，給患者推薦藥品，例如，心臟病患者服用抗生素類(lèi)藥品克拉霉素膠囊后，會(huì)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)（Winkeletal.2015）。沒(méi)有病歷本的情況下，就需要患者花費(fèi)較多時(shí)間，講述相關(guān)情況。隨著年齡的增長(zhǎng)，患者記憶力減退，有些信息記不準(zhǔn)甚至記不住。碰上身體不舒服的時(shí)候，出于穩(wěn)妥考慮，就不得不去醫(yī)院，這對(duì)老年患者來(lái)說(shuō)既不方便，也不經(jīng)濟(jì)。相同的情況也會(huì)出現(xiàn)在護(hù)理門(mén)診中，影響患者接受康養(yǎng)服務(wù)。訪(fǎng)談中，一些患者認(rèn)為，在醫(yī)院取完藥之后，患者可以拿到一份打印處方，有時(shí)會(huì)不小心遺失，再想翻閱、了解相關(guān)信息時(shí)，只能去現(xiàn)場(chǎng)咨詢(xún)醫(yī)生。此外，病歷的遺失還會(huì)影響患者的維權(quán)。2000年，患者小麗不堪腹痛折磨，接受手術(shù)治療，切除的“小腸腫物中央見(jiàn)一灰黃灰褐破碎的紗布樣物”，于是狀告2006年給自己做左側(cè)卵巢切除手術(shù)的醫(yī)務(wù)所將紗布遺留在自己的腹腔。一審時(shí)，因患者無(wú)法提供病歷，不能證明自己與涉案醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在醫(yī)患關(guān)系，從而導(dǎo)致個(gè)人的訴訟請(qǐng)求未能獲得支持。二審時(shí)（2022年），法院基于邏輯推理與日常生活經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為患者提交的證據(jù)滿(mǎn)足高度蓋然性證明標(biāo)準(zhǔn)，最終支持患者的權(quán)利主張。①如患者可以隨時(shí)提取個(gè)人的病歷語(yǔ)言數(shù)據(jù)，也許維權(quán)的過(guò)程會(huì)順利一些。

（三）數(shù)據(jù)開(kāi)發(fā)應(yīng)用場(chǎng)景的“窄化”

從學(xué)界的相關(guān)研究動(dòng)態(tài)來(lái)看，病歷語(yǔ)言數(shù)據(jù)開(kāi)發(fā)的主要場(chǎng)景為臨床診治、醫(yī)學(xué)研究與醫(yī)學(xué)教育?；诹鞒汰h(huán)節(jié)，臨床診治至少包括診斷決策、用藥決策、用藥監(jiān)管、藥效評(píng)價(jià)以及智能診療工具。例如，基于病歷語(yǔ)言數(shù)據(jù)，判斷病人對(duì)于嗎啡等麻醉藥物的耐受程度，從而為病人后續(xù)的嗎啡使用劑量提供參考（高玲2014）。又如，基于中藥名詞數(shù)據(jù)，監(jiān)控中藥材用量是否合適，監(jiān)督醫(yī)生開(kāi)具的處方是否合理。醫(yī)學(xué)研究至少包括具體疾病的研究、藥效分析（包括副作用）、名老中醫(yī)醫(yī)學(xué)思想及治療方案研究（劉凡2020）等。醫(yī)學(xué)教育包括結(jié)合電子病歷，基于理論與實(shí)踐的對(duì)照關(guān)系，采取恰當(dāng)?shù)慕虒W(xué)策略，提升授課效果與教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)學(xué)生的應(yīng)用能力。

重視疾病、藥物的研究，為病人提供更好的醫(yī)療服務(wù)，是電子病歷設(shè)置的初衷，也是病歷語(yǔ)言數(shù)據(jù)開(kāi)發(fā)的主要場(chǎng)景。這種開(kāi)發(fā)聚焦治療前、治療中、治療后，是發(fā)病之后，但不注重發(fā)病前的預(yù)防。黨中央、國(guó)務(wù)院提出健康中國(guó)建設(shè)規(guī)劃，②高度重視健康素養(yǎng)提升工作，制定了《全民健康素養(yǎng)提升三年行動(dòng)方案（2024—2027年）》，推動(dòng)衛(wèi)生健康工作轉(zhuǎn)向以健康為中心，“全面系統(tǒng)提升居民健康素養(yǎng)”③。疾病預(yù)防、健康素養(yǎng)提升是健康中國(guó)建設(shè)的重要落點(diǎn)，也是病歷語(yǔ)言數(shù)據(jù)的開(kāi)發(fā)與應(yīng)用的重要場(chǎng)景。但是，目前病歷語(yǔ)言數(shù)據(jù)以發(fā)病后開(kāi)發(fā)為主，對(duì)發(fā)病前預(yù)防環(huán)節(jié)的應(yīng)用開(kāi)發(fā)仍有待提升?；谠擃?lèi)學(xué)術(shù)靶點(diǎn)，應(yīng)積極探索病歷語(yǔ)言數(shù)據(jù)在其中的作用，為提升醫(yī)院語(yǔ)言生活質(zhì)量貢獻(xiàn)語(yǔ)言之力。

整體來(lái)看，病歷語(yǔ)言數(shù)據(jù)拉丁文的使用，給病人便利地獲取藥品用法信息制造了語(yǔ)言藩籬，影響著信息無(wú)障礙溝通。病歷語(yǔ)言數(shù)據(jù)共享范圍的有限性，給病人去藥房買(mǎi)藥、接受護(hù)理服務(wù)等造成了不便。病歷語(yǔ)言數(shù)據(jù)開(kāi)發(fā)關(guān)注疾病與藥物，忽略“治未病”。預(yù)防環(huán)節(jié)的缺失與開(kāi)發(fā)的窄化，不利于居民健康文化素養(yǎng)提升與健康中國(guó)建設(shè)。拉丁文種使用的“黑箱”關(guān)注的是病歷語(yǔ)言數(shù)據(jù)的生成；共享范圍的“壁壘”關(guān)注的是病歷語(yǔ)言數(shù)據(jù)的流通，不產(chǎn)出產(chǎn)品；開(kāi)發(fā)層次的“窄化”聚焦的是病歷語(yǔ)言數(shù)據(jù)的開(kāi)發(fā)，產(chǎn)出產(chǎn)品。三者之間的邏輯關(guān)系為流程環(huán)節(jié)：數(shù)據(jù)生成一數(shù)據(jù)共享一數(shù)據(jù)開(kāi)發(fā)。數(shù)據(jù)的生成是數(shù)據(jù)流通的基礎(chǔ)，數(shù)據(jù)流通是數(shù)據(jù)開(kāi)發(fā)的前提。

四、數(shù)字時(shí)代病歷語(yǔ)言數(shù)據(jù)的治理

病歷語(yǔ)言數(shù)據(jù)走出病歷本，儲(chǔ)存在磁卡中，更便于攜帶，但也存在著生成規(guī)則的“黑箱”、共享范圍的“壁壘”、開(kāi)發(fā)場(chǎng)景的“窄化”等現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。有鑒于此，應(yīng)積極探索對(duì)策，助力電子病歷數(shù)據(jù)的善治。

（一）以處方代碼規(guī)則普及破除規(guī)則“黑箱”

鑒于患者不掌握處方代碼規(guī)則，應(yīng)以患者為中心，強(qiáng)化醫(yī)院“供給側(cè)”改革，積極開(kāi)展處方代碼規(guī)則的科普，設(shè)置區(qū)別性處方，切實(shí)消除語(yǔ)言障礙，助力健康中國(guó)建設(shè)。

首先，加強(qiáng)處方代碼規(guī)則的科普。醫(yī)院應(yīng)基于電子處方數(shù)據(jù)的計(jì)量分析，把涉及的處方代碼規(guī)則處理成拉丁文一中文對(duì)齊的格式。再將處方代碼規(guī)則平行數(shù)據(jù)通過(guò)醫(yī)院官網(wǎng)、公眾號(hào)等途徑，以生動(dòng)活潑的形式進(jìn)行推送，為患者提供了解渠道，提升患者的處方數(shù)據(jù)素養(yǎng)。

其次，設(shè)置區(qū)別性處方。電子處方經(jīng)醫(yī)師錄人、生成后，基于處方代碼規(guī)則平行數(shù)據(jù)，由算法直接轉(zhuǎn)換為“雙聯(lián)處方數(shù)據(jù)”。一聯(lián)保持原樣，使用拉丁文、英文等多語(yǔ)符號(hào)，供醫(yī)院內(nèi)部審核、抓藥、發(fā)藥使用，其目標(biāo)群體為醫(yī)師、藥師、藥士等；另一聯(lián)則將電子處方數(shù)據(jù)中的拉丁文、英文等超語(yǔ)符號(hào)，翻譯為中文，供患者使用。雙聯(lián)處方數(shù)據(jù)設(shè)計(jì)的初衷為：根據(jù)不同目標(biāo)群體，設(shè)計(jì)區(qū)別性處方數(shù)據(jù)（見(jiàn)表2）。此外，還應(yīng)將患者聯(lián)電子處方數(shù)據(jù)嵌人醫(yī)院官網(wǎng)、公眾號(hào)等。需要時(shí)，患者可憑借個(gè)人信息，查詢(xún)醫(yī)生開(kāi)具的處方數(shù)據(jù)。

（二）以區(qū)塊鏈技術(shù)賦能電子病歷數(shù)據(jù)共享

電子病歷數(shù)據(jù)共享“壁壘”問(wèn)題，直接關(guān)系著醫(yī)院、醫(yī)生、患者等語(yǔ)言生活主體運(yùn)用語(yǔ)言數(shù)據(jù)的范圍和便捷性，尤其決定著患者群體在醫(yī)院語(yǔ)言生活中的基本權(quán)益保障。電子病歷數(shù)據(jù)的有限共享無(wú)法滿(mǎn)足患者的多樣需求。醫(yī)院應(yīng)基于患者的需求，擴(kuò)大電子病歷數(shù)據(jù)共享范圍。電子病歷數(shù)據(jù)生成于患者享受醫(yī)院診治服務(wù)的過(guò)程。作為生成主體之一的患者，有充分、合理的理由要求隨時(shí)隨地查看數(shù)據(jù)。為了保障數(shù)據(jù)安全，應(yīng)借助區(qū)塊鏈技術(shù)，賦能電子病歷數(shù)據(jù)的共享（王春輝 2022；翟社平，等2018）。按照病歷整理期限要求，對(duì)電子病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行脫敏處理，阻斷患者身份的識(shí)別（徐建剛2024），保障患者的隱私（王春輝 2024b）。利用區(qū)塊鏈技術(shù)，給電子病歷數(shù)據(jù)添加時(shí)間戳信息，保持?jǐn)?shù)據(jù)原貌。開(kāi)發(fā)多類(lèi)端口，建立科學(xué)高效的訪(fǎng)問(wèn)機(jī)制，患者選擇掛號(hào)的醫(yī)生之外的任何主體，必須經(jīng)過(guò)患者授權(quán)，才能共享電子病歷數(shù)據(jù)?？勺匪菁夹g(shù)能實(shí)現(xiàn)非正常共享的溯源，保障了電子病歷數(shù)據(jù)的共享安全。具體操作設(shè)想如下。

首先，征得患者同意，獲得保管授權(quán)。掛號(hào)時(shí)，明確告知患者，醫(yī)院將對(duì)其電子病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行保存，方便后續(xù)查詢(xún)。如不同意，患者則無(wú)法享受移動(dòng)查詢(xún)服務(wù)。但不能因患者不同意，導(dǎo)致無(wú)法掛號(hào)。

其次，規(guī)范數(shù)據(jù)建設(shè)，提高數(shù)據(jù)質(zhì)量。電子病歷數(shù)據(jù)建設(shè)規(guī)范體現(xiàn)在順序與格式。參照住院病歷的模式，按照病歷記錄、化驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像資料（圖片、視頻）的順序，對(duì)門(mén)診病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行歸檔整理，并處理成通用格式（如PDF）。導(dǎo)出后，患者可隨時(shí)隨地查看，杜絕脫離醫(yī)院信息系統(tǒng)就無(wú)法查看的情況。

最后，構(gòu)建集成平臺(tái)，開(kāi)放患者端口。依托醫(yī)院官網(wǎng)掛號(hào)系統(tǒng)、公眾號(hào)等平臺(tái)，基于區(qū)塊鏈技術(shù)，建設(shè)數(shù)字醫(yī)院；允許患者登錄個(gè)人賬號(hào)，實(shí)現(xiàn)掛號(hào)、繳費(fèi)，個(gè)人電子病歷數(shù)據(jù)的查詢(xún)與下載等；導(dǎo)出后，系統(tǒng)自動(dòng)添加患者ID水印。

（三）以激發(fā)電子病歷數(shù)據(jù)“乘數(shù)效應(yīng)”助力健康中國(guó)建設(shè)

電子病歷數(shù)據(jù)開(kāi)發(fā)的不充分，制約著醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率，也影響著整體社會(huì)健康水平和醫(yī)療科技發(fā)展。2023年國(guó)家數(shù)據(jù)局等部門(mén)發(fā)布的《“數(shù)據(jù)要素 x ”三年行動(dòng)計(jì)劃（2024—2026年）》①，提出通過(guò)協(xié)同優(yōu)化、復(fù)用增效、協(xié)同創(chuàng)新，來(lái)發(fā)揮數(shù)據(jù)要素的擴(kuò)展、疊加、倍增作用，為激發(fā)電子病歷

數(shù)據(jù)的潛能指明了方向。

首先，提升數(shù)據(jù)協(xié)同優(yōu)化能力，促進(jìn)病歷數(shù)據(jù)跨機(jī)構(gòu)流通。電子病歷數(shù)據(jù)既是不斷提升醫(yī)療水平的數(shù)據(jù)資源，又是造福全人類(lèi)的數(shù)據(jù)財(cái)富。①醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間，應(yīng)制定統(tǒng)一的技術(shù)規(guī)范，保障患者憑社?？稍诓煌瑱C(jī)構(gòu)讀取電子病歷數(shù)據(jù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)與其他機(jī)構(gòu)之間，應(yīng)以國(guó)家政策為指導(dǎo)，促進(jìn)電子病歷數(shù)據(jù)與金融機(jī)構(gòu)、科技機(jī)構(gòu)的共享、融合。未來(lái)應(yīng)逐步建立電子病歷數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)制度體系（如脫敏、認(rèn)證、定價(jià)、交易等），推進(jìn)其商品化進(jìn)程，擴(kuò)大共享范圍。

其次，提升數(shù)據(jù)復(fù)用增效能力，推進(jìn)電子病歷數(shù)據(jù)多元利用。一方面，借助醫(yī)療機(jī)構(gòu)累積的電子病歷數(shù)據(jù)，開(kāi)發(fā)AI助手，助力疾病智能診療。另一方面，基于電子病歷數(shù)據(jù)，以具體疾病的演變?yōu)楹诵?，或在診室、病房設(shè)置多模態(tài)語(yǔ)言景觀(guān)；或利用靈境技術(shù)，建設(shè)數(shù)字醫(yī)學(xué)博物館，發(fā)揮其大學(xué)校功能，②提升居民健康素養(yǎng)。

最后，提升數(shù)據(jù)融合創(chuàng)新能力，驅(qū)動(dòng)電子病歷數(shù)據(jù)賦能健康業(yè)態(tài)煥新出新。數(shù)據(jù)融合能力以海量電子病歷數(shù)據(jù)為依托，讓其在碰撞中產(chǎn)生化學(xué)反應(yīng)，賦能健康業(yè)態(tài)，催生新應(yīng)用，培育新質(zhì)生產(chǎn)力。強(qiáng)化醫(yī)院、企業(yè)、高校等的合作，立足電子病歷數(shù)據(jù)，推動(dòng)傳統(tǒng)健康用品制造業(yè)的數(shù)智化改造，提升生產(chǎn)的智能化水平，培育健康用品智能制造產(chǎn)業(yè)。立足中醫(yī)“治未病”思想，匯聚電子病歷數(shù)據(jù)與中醫(yī)典籍?dāng)?shù)據(jù)（如黃帝內(nèi)經(jīng)數(shù)據(jù)），開(kāi)發(fā)知識(shí)類(lèi)健康產(chǎn)品，從生活習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)建議等角度，創(chuàng)新健康服務(wù)模式，培育數(shù)字健康管理服務(wù)產(chǎn)業(yè)。此外，還應(yīng)以“把全生命周期健康管理理念貫穿城市規(guī)劃、建設(shè)、管理全過(guò)程各環(huán)節(jié)”③為指導(dǎo)，探索電子病歷數(shù)據(jù)在城市規(guī)劃領(lǐng)域的應(yīng)用。例如，可利用該類(lèi)數(shù)據(jù)了解本地居民的主要健康風(fēng)險(xiǎn)與城市各區(qū)域健康指標(biāo)，在城市規(guī)劃過(guò)程中分人群、分區(qū)域、分類(lèi)別，設(shè)計(jì)健康設(shè)施配套建設(shè)比例。

本研究立足醫(yī)院語(yǔ)言生活，主要圍繞醫(yī)院、醫(yī)生與患者三大主體展開(kāi)。實(shí)際上還可從新質(zhì)生產(chǎn)力（梁京濤，等2024）、生產(chǎn)要素（梁京濤2022）的角度關(guān)注病歷語(yǔ)言數(shù)據(jù)對(duì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的影響（梁京濤，張宏杰2024）及其配套制度問(wèn)題。產(chǎn)權(quán)問(wèn)題是病歷語(yǔ)言數(shù)據(jù)開(kāi)發(fā)的前提（梁京濤，張振達(dá)2023），該類(lèi)數(shù)據(jù)產(chǎn)生于患者付費(fèi)享受醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，這是否意味著病歷語(yǔ)言數(shù)據(jù)的產(chǎn)權(quán)可以界定給患者？再如，如何構(gòu)建規(guī)約制度（梁京濤，唐培蘭2024），把病歷語(yǔ)言數(shù)據(jù)開(kāi)發(fā)帶來(lái)的負(fù)效應(yīng)降到最低？這都是數(shù)字時(shí)代帶給語(yǔ)言規(guī)劃學(xué)界的學(xué)術(shù)命題。它們的妥善解決，事關(guān)健康中國(guó)建設(shè)與中國(guó)特色病歷語(yǔ)言數(shù)據(jù)研究體系的構(gòu)建與完善。我們相信，未來(lái)在醫(yī)院、醫(yī)生、患者的共同努力下，病歷語(yǔ)言數(shù)據(jù)將發(fā)揮更大價(jià)值，為健康中國(guó)建設(shè)提供新質(zhì)數(shù)據(jù)要素。

參考文獻(xiàn)

白宏毅，陳順清1985《醫(yī)學(xué)處方縮寫(xiě)詞匯》（增訂第三版），臺(tái)北：南山堂出版社。

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