基于AI技術(shù)的病案質(zhì)控系統(tǒng)在病案管理中的應(yīng)用研究

中圖分類(lèi)號(hào)：R197.323文章編號(hào)：1006-1959（2025）14-0051-06

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2025.14.008

Abstract：Taifaldalitiflitelle（Aefal quaitycontrotiuousliprovethualityfdicalcoddatandlpeftaageofospialicalcodatas papertakesthtrouctioofeicalcodualtotroltasedAIcholointertiygenralospialforectrodical recorduaitdbaagleledld controlndexatafospialldfrJul2tefotioatistdulsoat afteryearoftiusalitotolagentofedicaldaagtotolidatoeateoffistassedicalst coincidenceateiactealgdsdteittousodallipdTdeble casereplication decreased from 87.06% to 32.38% ，and the incidence of surgical complicationsdecreased from2.78% to 0.43% .Themedical record qualitycontrltfleltdompsalot canquicklybtaiataofedicaldaagtotrolidcatofoatealysismproealificaloddok efficiency，and the effect of continuous improvement of medical record management indicators is obvious.

Keywords：AI technology;Medical record quality control;Medical records management

病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量管理工作中的重點(diǎn)和難點(diǎn)，加強(qiáng)病歷管理、提高病歷質(zhì)量是醫(yī)院管理中的一項(xiàng)重要內(nèi)容。隨著我國(guó)進(jìn)入公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新階段，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病歷數(shù)據(jù)的質(zhì)量要求越來(lái)越高，信息化、智能化融入公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展[。傳統(tǒng)的病歷質(zhì)控技術(shù)弊端越來(lái)越明顯，取而代之的將是信息化程度極高的人工智能（artificialintelli-gence，AI）質(zhì)控技術(shù)。AI病案質(zhì)控能提高電子病歷質(zhì)控效率及覆蓋面，能減少醫(yī)院人力成本投入，進(jìn)而提高病歷數(shù)據(jù)質(zhì)量2。AI是研究、開(kāi)發(fā)用于模擬、延伸和擴(kuò)展人的智能的理論、方法、技術(shù)及應(yīng)用系統(tǒng)的一門(mén)新的技術(shù)科學(xué)。近年來(lái)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的各項(xiàng)工作不斷推進(jìn)數(shù)字化，逐漸進(jìn)入智慧醫(yī)療階段。AI作為智慧醫(yī)療的核心技術(shù)，在構(gòu)建系統(tǒng)化、精細(xì)化醫(yī)療服務(wù)中起到至關(guān)重要的作用[3。本文以某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院引進(jìn)AI病案質(zhì)控系統(tǒng)開(kāi)展全流程AI電子病歷質(zhì)控為例，并對(duì)質(zhì)控的效果和效率指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析與評(píng)價(jià)，旨在形成全院病案數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，建立醫(yī)院病案管理控制指標(biāo)新體系，實(shí)施全程、實(shí)時(shí)、全面醫(yī)療質(zhì)量控制，解決病歷質(zhì)控及病案數(shù)據(jù)質(zhì)量難題，持續(xù)改進(jìn)病歷數(shù)據(jù)質(zhì)量，為醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展提供質(zhì)量保障。

1AI病案質(zhì)控系統(tǒng)設(shè)計(jì)

1.1完善AI各項(xiàng)參數(shù)應(yīng)用專(zhuān)用語(yǔ)料庫(kù)，根據(jù)中文醫(yī)學(xué)語(yǔ)言特點(diǎn)，結(jié)合醫(yī)院內(nèi)部臨床書(shū)寫(xiě)實(shí)際情況，構(gòu)建協(xié)作標(biāo)注平臺(tái)，搭建質(zhì)控語(yǔ)料庫(kù)并充分利用AI系統(tǒng)多年積累的海量語(yǔ)料，保障系統(tǒng)性能。運(yùn)用醫(yī)學(xué)質(zhì)控的NLP算法滿(mǎn)足性能考驗(yàn)，其中包括百余種術(shù)語(yǔ)類(lèi)別、高精準(zhǔn)的語(yǔ)言識(shí)別，鑄造完整病案結(jié)構(gòu)化，以便深入理解病案的內(nèi)涵。應(yīng)用AIAgent技術(shù)構(gòu)建多維、辨證的臨床思維內(nèi)核，解決僅依靠知識(shí)圖譜而無(wú)法覆蓋醫(yī)師面對(duì)真實(shí)病患的動(dòng)態(tài)判斷和臨床思維過(guò)程，最終實(shí)現(xiàn)病歷內(nèi)涵質(zhì)控。

1.2病歷質(zhì)控規(guī)則及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)置及完善系統(tǒng)質(zhì)控的缺陷規(guī)則庫(kù)一部分是系統(tǒng)經(jīng)過(guò)多年實(shí)踐形成的通用項(xiàng)目；一部分是根據(jù)醫(yī)院在長(zhǎng)期進(jìn)行病歷質(zhì)控過(guò)程中歸納總結(jié)的問(wèn)題庫(kù)。同時(shí)根據(jù)國(guó)家《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》以及《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理規(guī)定》中《環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》《廣西終末病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》設(shè)置質(zhì)控相關(guān)的規(guī)則、評(píng)分、分類(lèi)等進(jìn)行核心制度的質(zhì)控。系統(tǒng)根據(jù)專(zhuān)科特點(diǎn)設(shè)置多個(gè)質(zhì)控規(guī)則及評(píng)分模塊，根據(jù)實(shí)際需求進(jìn)行匹配，如產(chǎn)科病歷增加了分娩記錄項(xiàng)目質(zhì)控。目前系統(tǒng)可進(jìn)行所有病歷內(nèi)容質(zhì)控，分為10個(gè)方面，質(zhì)控模塊58個(gè)，缺陷描述項(xiàng)目497個(gè)，見(jiàn)表1。病案首頁(yè)內(nèi)容質(zhì)控分6個(gè)模塊，其中首頁(yè)診療信息含有12條缺陷項(xiàng)目見(jiàn)圖1。

表1病歷質(zhì)控規(guī)則分布情況

圖1病案首頁(yè)質(zhì)控規(guī)則架構(gòu)圖

2系統(tǒng)功能

2.1病案首頁(yè)質(zhì)控系統(tǒng)可以根據(jù)預(yù)設(shè)的規(guī)則對(duì)病案首頁(yè)項(xiàng)目進(jìn)行質(zhì)控，如根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果質(zhì)控血型填寫(xiě)的正確性，根據(jù)性別質(zhì)控診斷及手術(shù)填寫(xiě)的邏輯性，根據(jù)入院記錄、病程及醫(yī)囑等內(nèi)容檢查藥物過(guò)敏、入出院時(shí)間的一致性等。疾病與手術(shù)操作編碼可以根據(jù)嵌入的編碼規(guī)則提示合并編碼、另編碼、包括、不包括等，提高了編碼的準(zhǔn)確性。

2.2在院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控系統(tǒng)在每天24：00后開(kāi)始運(yùn)行，在次日8：00之前完成在院病歷的質(zhì)量初步評(píng)估及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，并直接通過(guò)質(zhì)控系統(tǒng)及醫(yī)院的0A發(fā)送到臨床醫(yī)生、科主任、質(zhì)控科等部門(mén)，臨床醫(yī)生及時(shí)得到提醒并完善。另外，系統(tǒng)可根據(jù)病歷內(nèi)容缺陷的程度類(lèi)型分成提醒、缺陷、嚴(yán)重缺陷三類(lèi)并賦予不同的顏色在系統(tǒng)上顯示反饋，提高質(zhì)控效率，能完成100% 的環(huán)節(jié)質(zhì)控，促進(jìn)醫(yī)生在病歷歸檔前及時(shí)完善。2.3出院病例終末質(zhì)控對(duì)于出院終末病例質(zhì)控除了進(jìn)行規(guī)則質(zhì)控外還可以進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，根據(jù)臨床或行政科室以及職務(wù)等不同的角色，分配不同的賬戶(hù)管理功能。臨床醫(yī)生可以登陸系統(tǒng)對(duì)自己的病例進(jìn)行質(zhì)控完善，科室主任及質(zhì)控員可以進(jìn)行再質(zhì)控，并查詢(xún)本科室的病歷質(zhì)控結(jié)果統(tǒng)計(jì)；醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)賬戶(hù)可以查看全院的病歷質(zhì)控情況，科室主任或質(zhì)控員運(yùn)用AI系統(tǒng)對(duì)終末審簽，以及對(duì)重點(diǎn)病例如乙級(jí)、丙級(jí)病案進(jìn)行人工復(fù)核，并及時(shí)公示結(jié)果。2.4醫(yī)療質(zhì)量與安全管理數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)監(jiān)控依據(jù)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審、病案管理專(zhuān)業(yè)控制等重要指標(biāo)數(shù)據(jù)要求，對(duì)系統(tǒng)采集的醫(yī)療業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行量化處理；運(yùn)用AI技術(shù)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行質(zhì)控分析，設(shè)置指標(biāo)數(shù)據(jù)規(guī)則提取，可以快速按角度或用途等不同維度輸出質(zhì)控結(jié)果，對(duì)于缺陷數(shù)據(jù)可以下鉆至具體病例，實(shí)時(shí)獲取問(wèn)題病例進(jìn)行質(zhì)控，能實(shí)時(shí)提示醫(yī)療質(zhì)量與安全管理薄弱環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)從大數(shù)據(jù)角度對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控的目的。

3病案管理分析指標(biāo)

3.1科室病案總體質(zhì)量質(zhì)控指標(biāo)科主任及科室質(zhì)控員作為科室病歷質(zhì)控的最后關(guān)口，應(yīng)保證病歷填寫(xiě)的最終質(zhì)量，真正做到科級(jí)三級(jí)質(zhì)控，能保證病歷出科的質(zhì)量及甲級(jí)病案率。

3.2病案管理質(zhì)量控制指標(biāo)根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委印發(fā)的《病案管理質(zhì)量控制指標(biāo)》（2021年版）要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要充分利用相關(guān)質(zhì)控指標(biāo)開(kāi)展病案質(zhì)量管理工作，不斷提升病案質(zhì)量管理的科學(xué)化、精細(xì)化水平和病案內(nèi)涵質(zhì)量4。病案管理質(zhì)量控制指標(biāo)分為五類(lèi)，分別是人力資源配置指標(biāo)、病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)效性、重大檢查記錄符合率、診療行為記錄符合率、病案歸檔質(zhì)量，共計(jì)27個(gè)指標(biāo)。

3.3醫(yī)療安全指標(biāo)國(guó)家衛(wèi)生健康委印發(fā)的《三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2022年版）》中第二部分第二章中醫(yī)療安全指標(biāo)（年度醫(yī)院獲得性指標(biāo)）共包含32項(xiàng)。

4統(tǒng)計(jì)方法

基于AI技術(shù)的病案質(zhì)控系統(tǒng)于2021年底在醫(yī)院幾個(gè)科室上線(xiàn)試用，經(jīng)過(guò)半年的臨床及計(jì)算機(jī)專(zhuān)家不斷試用、反饋、磨合、改進(jìn)，系統(tǒng)日臻完善，現(xiàn)已在全院穩(wěn)定使用。抽取出院日期為2023年7月1日-2024年6月30日的病案管理指標(biāo)數(shù)據(jù)，按月分析病案數(shù)據(jù)持續(xù)改進(jìn)情況。使用MicrosoftExcel2010進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和SPSS27.0軟件對(duì)收集的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行進(jìn)行趨勢(shì) χ² 分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0.05 O

5應(yīng)用效果

5.1臨床科室主任及質(zhì)控員運(yùn)用AI系統(tǒng)進(jìn)行病歷審閱與全院甲級(jí)病案率改進(jìn)情況“甲級(jí)病案率”是衡量醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案質(zhì)量管理水平的一個(gè)重要指標(biāo)。反映了醫(yī)院病案管理的規(guī)范性和完整性，是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分。臨床科室主任及質(zhì)控員充分運(yùn)用AI系統(tǒng)對(duì)終末病歷進(jìn)行審閱完善，能夠保證出科病歷質(zhì)量，經(jīng)統(tǒng)計(jì)，臨床科室質(zhì)控員運(yùn)用AI進(jìn)行質(zhì)控的比例不斷增加，全院甲級(jí)病案率呈上升趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ χ²=24.731，P=0.000） ，經(jīng)過(guò)線(xiàn)性回歸分析，發(fā)現(xiàn)審閱率增加促進(jìn)甲級(jí)病案率升高，且存在顯著相關(guān)性（ B=0.044，P=0.000） ，見(jiàn)表2。

5.2病案管理質(zhì)量控制指標(biāo)改進(jìn)情況經(jīng)過(guò)AI系統(tǒng)監(jiān)測(cè)的病案管理質(zhì)量控制指標(biāo)可以看到病歷書(shū)寫(xiě)時(shí)效性中人院記錄、手術(shù)記錄 24h 完成率均達(dá) 99% 以上，病案首頁(yè) 24h 完成率不高，但呈上升趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ χ²=438.039，P=0.000? 。重大檢查記錄中CT/MRI檢查記錄符合率趨勢(shì)上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ χ²=113.259，P=0.000） 。診療行為記錄符合率中抗菌藥物使用記錄符合率（ χ²=458.6859，P= 0.000）醫(yī)師查房記錄完整率 χ²=42.474，P=0.000? 均呈上升趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。病案歸檔質(zhì)量指標(biāo)中出院患者2日病歷歸檔率（ χ²=202.359，P= 0.000）、出院患者病歷歸檔完整率（ χ²=115.807，P= 0.000）、主要診斷填寫(xiě)正確率（ χ²=168.345，P= 0.000）、主要診斷編碼正確率（ χ²=7.81，P=0.005 、主要手術(shù)填寫(xiě)正確率（ χ²=63.41，P=0.000） 等指標(biāo)均呈上升趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不合理復(fù)制病歷發(fā)生率 ?χ²=8536.476，P=0.000? 顯著下降，見(jiàn)表3。另外出院記錄 24h 完成率、惡性腫瘤化學(xué)治療記錄符合率、惡性腫瘤放射治療記錄符合率各月均為100.00% 。

表2病案等級(jí)持續(xù)改進(jìn)情況表 （n，%）

注：數(shù)據(jù)來(lái)源于院內(nèi)AI質(zhì)控系統(tǒng)，表示指標(biāo)經(jīng)過(guò)AI質(zhì)控 ⁺ 人工復(fù)核確定。

表3病案管理質(zhì)量控制指標(biāo)持續(xù)改進(jìn)情況表 （%）

注：數(shù)據(jù)來(lái)源于院內(nèi)AI質(zhì)控系統(tǒng)，其中指標(biāo)名稱(chēng)帶有“的表示指標(biāo)經(jīng)過(guò)AI質(zhì)控 + 人工復(fù)核確定。

表3（續(xù)）

注：數(shù)據(jù)來(lái)源于院內(nèi)AI質(zhì)控系統(tǒng)，其中指標(biāo)名稱(chēng)帶有*的表示指標(biāo)經(jīng)過(guò)AI質(zhì)控 + 人工復(fù)核確定。

5.3醫(yī)療安全指標(biāo)持續(xù)改進(jìn)情況

5.3.1醫(yī)院三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核并發(fā)癥發(fā)生率持續(xù)改進(jìn)情況通過(guò)系統(tǒng)實(shí)時(shí)抓取醫(yī)療安全類(lèi)數(shù)據(jù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并反饋臨床科室及質(zhì)量管理部門(mén)。通過(guò)精準(zhǔn)、實(shí)時(shí)質(zhì)控管理，醫(yī)院的三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核手術(shù)并發(fā)癥類(lèi)指標(biāo)持續(xù)向好，從2023年6月份全院并發(fā)癥發(fā)生率為 2.78% ，持續(xù)改進(jìn)下降至2024年6月份的 0.43% ，同期下降2.35百分點(diǎn)，與2022年國(guó)家中位值不斷靠近，見(jiàn)圖2（數(shù)據(jù)來(lái)源醫(yī)院HQMS平臺(tái)）。

5.3.2各系統(tǒng)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率情況各手術(shù)術(shù)種安全指標(biāo)中手術(shù)患者手術(shù)后猝死發(fā)生率、手術(shù)患者手術(shù)后生理/代謝紊亂發(fā)生率、手術(shù)患者麻醉并發(fā)癥發(fā)生率、移植的并發(fā)癥發(fā)生率、再植和截肢的并發(fā)癥發(fā)生率均為0。手術(shù)后敗血癥發(fā)生率、手術(shù)傷口裂開(kāi)發(fā)生率、手術(shù)過(guò)程中異物遺留發(fā)生率、手術(shù)意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率、手術(shù)后急性腎衰竭發(fā)生率均在

2024年均為0。術(shù)后肺栓塞發(fā)率、術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率、術(shù)后出血或血腫發(fā)生率、介入操作與手術(shù)后患者其他并發(fā)癥發(fā)生率、各系統(tǒng)/器官術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率在2024年2季度稍有升高。手術(shù)后呼吸衰竭發(fā)生率、手術(shù)患者肺部感染與肺機(jī)能不全發(fā)生率、植入物的并發(fā)癥發(fā)生率與有下降趨勢(shì)，其中手術(shù)/操作相關(guān)感染發(fā)生率下降具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ χ²=7.384，P= 0.007），見(jiàn)表4。

圖2醫(yī)院三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率持續(xù)改進(jìn)情況

表4各系統(tǒng)手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率情況 （%）

注：數(shù)據(jù)來(lái)源院內(nèi)AI病案質(zhì)控系統(tǒng)。

表4（續(xù)）

注：數(shù)據(jù)來(lái)源院內(nèi)AI病案質(zhì)控系統(tǒng)。

6討論

6.1AI病案系統(tǒng)提高病案數(shù)據(jù)管理效率在現(xiàn)代醫(yī)院管理中病案數(shù)據(jù)起著至關(guān)重要的作用，隨著病案數(shù)據(jù)的廣泛應(yīng)用，醫(yī)院應(yīng)不斷加快病案管理信息化進(jìn)程，正確、快速提供病案數(shù)據(jù)，能助力醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展管理[8.9。AI病案質(zhì)控系統(tǒng)在對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行質(zhì)控保障病歷質(zhì)量的同時(shí)，還可以根據(jù)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)快速進(jìn)行提取，從而為病案數(shù)據(jù)管理提供快速準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)。從表3、表4可以看到病案管理質(zhì)量控制指標(biāo)涉及面廣，運(yùn)用AI系統(tǒng)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行持續(xù)管理后，多項(xiàng)指標(biāo)取得顯著效果，其中不合理復(fù)制病歷發(fā)生率顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P=0.000 ），全院并發(fā)癥發(fā)生率為 2.78% ，持續(xù)改進(jìn)下降至2024年6月份的 0.43% ，同期下降2.35個(gè)百分點(diǎn)。

6.2AI 助力病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的提升基于現(xiàn)代AI技術(shù)的電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)能夠?qū)θ?、全流程病歷進(jìn)行快速、高效質(zhì)控，能夠極大的提升病歷質(zhì)量[。一是提高了病歷質(zhì)控的效率，對(duì)于管床醫(yī)生而言，可以快速發(fā)現(xiàn)書(shū)寫(xiě)存在的問(wèn)題并及時(shí)糾正；對(duì)于質(zhì)控員而言能清晰的了解科室病歷書(shū)寫(xiě)方面存在的問(wèn)題點(diǎn)從而逐個(gè)解決；科室管理員可以快速獲取科室整體病歷質(zhì)量問(wèn)題及科室人員間的差異；質(zhì)量管理部門(mén)可以從繁雜的手工質(zhì)控中解放出來(lái)，結(jié)合AI系統(tǒng)及人工核查雙管齊下，可以對(duì)重點(diǎn)病例或主要指標(biāo)進(jìn)行檢查，解決日常工作中病例質(zhì)量的重點(diǎn)與難點(diǎn)問(wèn)題。二是提高了病歷質(zhì)控的數(shù)量，AI質(zhì)控可以快速完成全院數(shù)據(jù)的質(zhì)控，只需要幾秒鐘即可完成，能夠兼顧全量數(shù)據(jù)，更全面的提升病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。三是提高了科室對(duì)于病歷質(zhì)量的關(guān)注度，切實(shí)提高終末病歷的質(zhì)量。使用AI質(zhì)控系統(tǒng)，可以提高各級(jí)醫(yī)師工作效率，包括書(shū)寫(xiě)的的電子病歷質(zhì)量水平以及幫助質(zhì)控醫(yī)師更有效的進(jìn)行病歷質(zhì)控，使得電子病歷數(shù)據(jù)規(guī)范性、準(zhǔn)確性進(jìn)一步提高]。隨著AI病案質(zhì)控系統(tǒng)的穩(wěn)定使用，各科室對(duì)于使用系統(tǒng)進(jìn)行質(zhì)控越來(lái)越熟練，對(duì)于使用AI進(jìn)行質(zhì)控的關(guān)注度越來(lái)越高，使得終末病歷甲級(jí)病案率持續(xù)提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P=0.000 ，病歷缺陷項(xiàng)目持續(xù)降低，起到了很好的提高病歷質(zhì)量的效果2]。

6.3病案管理控制指標(biāo)的管理分析《病案管理質(zhì)量控制指標(biāo)》（2021年版）中的病案管理數(shù)據(jù)內(nèi)容涵蓋面廣，既包含了病案管理中的形式指標(biāo)，也包含關(guān)鍵性的內(nèi)涵指標(biāo)，醫(yī)院管理部門(mén)可以通過(guò)監(jiān)控指標(biāo)情況，不斷調(diào)整管理策略，提高醫(yī)療質(zhì)量水平。但是指標(biāo)數(shù)量大，單靠人工質(zhì)控只能抽查并不能反應(yīng)全部，AI系統(tǒng)可以很好的識(shí)別病歷書(shū)寫(xiě)的形式及內(nèi)涵，通過(guò)報(bào)表的形式呈現(xiàn)出質(zhì)控結(jié)果供醫(yī)院分析、改進(jìn)[13]。醫(yī)院在運(yùn)用AI質(zhì)控系統(tǒng)后可以快速生成病案管理質(zhì)控形式指標(biāo)，部分內(nèi)涵指標(biāo)可以結(jié)合系統(tǒng) + 人工的方式得出結(jié)果。醫(yī)院病案管理質(zhì)量控制指標(biāo)中各個(gè)維度的指標(biāo)均有不同程度的提高，如CT/MRI檢查記錄符合率、抗菌藥物使用記錄符合率、醫(yī)師查房記錄完整率、出院患者病歷歸檔完整率等病例內(nèi)涵指標(biāo)不斷提高，病案首頁(yè) 24h 內(nèi)完成率、出院患者2日病歷歸檔率等形式指標(biāo)不斷向好。此外，AI病案系統(tǒng)還可以對(duì)病案首頁(yè)診斷及手術(shù)操作進(jìn)行質(zhì)控，對(duì)病案首頁(yè)診斷及操作進(jìn)行病例前后檢測(cè)，識(shí)別出漏填寫(xiě)的診斷及手術(shù)操作[4]。通過(guò)對(duì)內(nèi)置的編碼規(guī)則如合并編碼、另編碼等進(jìn)行把控，形成常態(tài)化的首頁(yè)質(zhì)控流程，改進(jìn)首頁(yè)質(zhì)控工作，并重點(diǎn)進(jìn)行主要診斷和主要手術(shù)操作質(zhì)控[15.1，使得主要診斷及主要手術(shù)填寫(xiě)正確率、主要診斷編碼正確率持續(xù)提高，提升了病案首頁(yè)的診斷及手術(shù)操作編碼質(zhì)量，保障了病案首頁(yè)數(shù)據(jù)的應(yīng)用準(zhǔn)確性。同時(shí)，可以看到由于技術(shù)以及病案無(wú)紙化程度局限性，部分質(zhì)控未能納入監(jiān)控當(dāng)中。專(zhuān)科的模板以及病歷內(nèi)容結(jié)構(gòu)化仍有待加強(qiáng)[17，18]。

6.4醫(yī)療安全類(lèi)指標(biāo)持續(xù)改進(jìn)分析醫(yī)療安全類(lèi)指標(biāo)是用于評(píng)估和監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中安全性的一系列量化標(biāo)準(zhǔn)。這些指標(biāo)有助于醫(yī)院識(shí)別和解決潛在的安全隱患，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全。通過(guò)定期收集和分析這些數(shù)據(jù)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療技術(shù)水平[9]。AI病案質(zhì)控系統(tǒng)通過(guò)時(shí)時(shí)進(jìn)行質(zhì)控，根據(jù)篩選規(guī)則從復(fù)雜的病歷文書(shū)及大量檢驗(yàn)檢查數(shù)據(jù)中及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中產(chǎn)生的一些負(fù)性指標(biāo)。通過(guò)不同的層級(jí)對(duì)科室及管理部門(mén)進(jìn)行提醒，使得各部門(mén)及時(shí)發(fā)現(xiàn)、分析問(wèn)題，采取有效的措施避免更大的損失。醫(yī)院在使用AI質(zhì)控系統(tǒng)進(jìn)行質(zhì)控及統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)后經(jīng)過(guò)醫(yī)務(wù)質(zhì)量管理部門(mén)及各臨床科室的努力手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與國(guó)家中位值差距越來(lái)越小，在2024年1月份時(shí)小于國(guó)家中位值，指標(biāo)持續(xù)改進(jìn)成效明顯。此外，手術(shù)后敗血癥發(fā)生率、手術(shù)傷口裂開(kāi)發(fā)生率、手術(shù)過(guò)程中異物遺留發(fā)生率、手術(shù)意外穿刺傷或撕裂傷發(fā)生率、手術(shù)后急性腎衰竭發(fā)生率均在2024年未再發(fā)生，得到了很好的控制。手術(shù)后呼吸衰竭發(fā)生率、手術(shù)患者肺部感染與肺機(jī)能不全發(fā)生率、植入物的并發(fā)癥發(fā)生率與有下降趨勢(shì)，保障了醫(yī)療質(zhì)量與安全。同時(shí)，也可以看到部分并發(fā)癥發(fā)生率稍有上升，這也是臨床科室及職能管理部門(mén)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注的部分，通過(guò)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，獲得精準(zhǔn)問(wèn)題數(shù)據(jù)，分析數(shù)據(jù)，解決實(shí)際存在的問(wèn)題，進(jìn)而提高醫(yī)療技術(shù)水平及醫(yī)療質(zhì)量。

7總結(jié)與展望

AI病案質(zhì)控系統(tǒng)能進(jìn)行病歷形式及內(nèi)涵質(zhì)控，提高了醫(yī)院病歷質(zhì)量及病案管理水平，基于AI技術(shù)的質(zhì)控系統(tǒng)可以從數(shù)據(jù)產(chǎn)生、錄入、質(zhì)控、統(tǒng)計(jì)、分析、反饋形成數(shù)據(jù)的閉環(huán)管理，使醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療數(shù)據(jù)更能真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量水平，進(jìn)而解決醫(yī)療問(wèn)題。經(jīng)過(guò)持續(xù)應(yīng)用及完善的AI病案質(zhì)控系統(tǒng)對(duì)電子病歷可進(jìn)行全流程、多角度、多范圍質(zhì)控，并能快速獲取病案管理指標(biāo)進(jìn)行精準(zhǔn)分析與管理，對(duì)病案管理控制指標(biāo)持續(xù)改進(jìn)效果明顯，對(duì)其他部門(mén)乃至醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息數(shù)據(jù)的質(zhì)控管理也具有一定促進(jìn)意義。隨著醫(yī)學(xué)信息和生物技術(shù)的快速發(fā)展，醫(yī)院管理及應(yīng)用數(shù)據(jù)的類(lèi)別和規(guī)模也在迅速增長(zhǎng)，數(shù)據(jù)的爆炸已經(jīng)使醫(yī)療行業(yè)真正進(jìn)人了大數(shù)據(jù)人工智能時(shí)代，AI病案質(zhì)控作為保障病案數(shù)據(jù)質(zhì)量的一員，在未來(lái)一段時(shí)間內(nèi)必將更加成熟，進(jìn)一步助力醫(yī)院病案高效管理。

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