“防返貧” 醫(yī)療保障長效機(jī)制的構(gòu)建

引用：．“防返貧”醫(yī)療保障長效機(jī)制的構(gòu)建：基于云南省的運(yùn)行實踐［J］.農(nóng)村·農(nóng)業(yè)·農(nóng)民，2025（7）：90-93.

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保障；“防返貧”長效機(jī)制；成效；構(gòu)建 中圖分類號：C916 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

黨的二十屆三中全會提出“完善覆蓋農(nóng)村人口的常態(tài)化防止返貧致貧機(jī)制”，充分體現(xiàn)了黨帶領(lǐng)全體人民實現(xiàn)鄉(xiāng)村振興和共同富裕的決心和戰(zhàn)略定力。鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接5年過渡期內(nèi)，醫(yī)療保障由政府主導(dǎo)下的“特惠型”向多層次、常態(tài)化的“普惠型”保障過渡，面臨著守牢防止規(guī)模性返貧底線，構(gòu)建防范化解因病返貧致貧長效機(jī)制的重任與挑戰(zhàn)。2021年，云南省確定27個國家級、30個省級鄉(xiāng)村振興重點幫扶縣，隨后在全省開展了一系列活動，圍繞農(nóng)村低收入人口，編織出一張醫(yī)療保障“精準(zhǔn)識別、動態(tài)監(jiān)測、及時幫扶、有效兜底”的“防因病返貧致貧網(wǎng)”。

“防返貧”醫(yī)療保障長效機(jī)制運(yùn)行的成效

（一）參保擴(kuò)面實現(xiàn)農(nóng)村低收入人口應(yīng)保盡保

醫(yī)保經(jīng)辦部門及時掌握低收入人口未參保情況，開展參?！扒瞄T行動”，做到新增低收入人口“及時參”。全省按照農(nóng)村低收入人口和脫貧戶兩類人群精準(zhǔn)分類并實施資助參保。結(jié)合云南省實際，一是牢牢守住全省2832個易地扶貧搬遷安置點不發(fā)生規(guī)模性返貧，做好易地扶貧搬遷人員的醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)，及時將安置點的醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點范圍；二是實施符合邊境縣實際的參保政策和經(jīng)辦服務(wù)，非戶籍邊民因婚姻關(guān)系等居住在轄區(qū)內(nèi)的可以由其所在行政村或社區(qū)出具身份證明后參保，享受醫(yī)療保障基本公共服務(wù)。此外，邊境一線行政村還可享受標(biāo)準(zhǔn)傾斜的參保資助政策，對交通不便的邊遠(yuǎn)村寨、邊境一線，實行授權(quán)代辦、上門辦、視頻辦等醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。

（二）過渡期內(nèi)三重保障待遇水平總體穩(wěn)定

云南省在5年過渡期內(nèi)建立了“基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助”三重制度常態(tài)化保障體系，實現(xiàn)就醫(yī)費(fèi)用梯次減負(fù)、救助托底和個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用減輕，從而降低了因病返貧致貧的風(fēng)險。第一，基本醫(yī)療保險發(fā)揮了公平普惠保障功能，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院費(fèi)用目錄內(nèi)基金支付比例總體穩(wěn)定在 70% 左右。第二，大病保險實施傾斜政策，農(nóng)村低收人人口較普通參保人大病保險起付線降低 50% 、報銷比例提高5個百分點、2022年年底前取消大病保險封頂線[1。第三，醫(yī)療救助政策待遇可疊加享受，納入鄉(xiāng)村振興部門防返貧致貧監(jiān)測對象的農(nóng)村低收入人口個人自付費(fèi)用年度限額內(nèi)住院救助比例不低于 70% 。重特大疾病醫(yī)療救助人次占直接救助人次的比例不低于 25%^[2] 。對罹患大病，經(jīng)規(guī)范轉(zhuǎn)診且在云南省內(nèi)就醫(yī)的醫(yī)療救助對象，在經(jīng)三重制度保障后，醫(yī)保目錄范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用個人負(fù)擔(dān)仍然較重的，認(rèn)定確有返貧致貧風(fēng)險的，對個人自付醫(yī)療費(fèi)用再次給予救助，標(biāo)準(zhǔn)由各統(tǒng)籌地的人民政府確定。

（三）動態(tài)監(jiān)測和幫扶機(jī)制守牢防止規(guī)模性返貧的底線

云南省“政府救助平臺”采用“平臺預(yù)警 + 分級認(rèn)領(lǐng) + 線上、線下聯(lián)動”的機(jī)制，發(fā)揮出農(nóng)村低收入人口“找政府”和“政府找”雙向協(xié)同動態(tài)監(jiān)測預(yù)警的作用。醫(yī)保部門重點監(jiān)測報銷后個人年度費(fèi)用超過防返貧監(jiān)測線的低保邊緣對象和農(nóng)村易致貧返貧人口，同時在醫(yī)保信息系統(tǒng)及時標(biāo)識鄉(xiāng)村振興、民政部門反饋的監(jiān)測人員。對醫(yī)保部門統(tǒng)籌實施三重保障和二次救助后個人負(fù)擔(dān)仍較重的，采取“一事一議”方式實施開發(fā)式幫扶或臨時生活救助。

（四）經(jīng)辦水平不斷提高日益滿足低收入人口參保和結(jié)算需求

第一，實現(xiàn)新增農(nóng)村低收入人口醫(yī)?！皠討B(tài)隨時參”，即未參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的新識別農(nóng)村低收入人口可以通過“政府救助平臺”在線參保，不受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度參保截止日期的限制。第二，所有參保人員在縣域內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)享受基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重保障“一站式”服務(wù)、“一窗口辦理”。第三，農(nóng)村低收入人口在西南五省區(qū)域內(nèi)跨省異地就醫(yī)住院免備案，在西南五省區(qū)域外實現(xiàn)線上備案和住院費(fèi)用直接結(jié)算。第四，農(nóng)村低收入人口在省域內(nèi)按規(guī)定轉(zhuǎn)診并在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，住院起付線連續(xù)計算，執(zhí)行參保地同等政策，引導(dǎo)農(nóng)村低收入人口在統(tǒng)籌區(qū)、省域內(nèi)就醫(yī)。

“防返貧”醫(yī)療保障長效機(jī)制運(yùn)行中存在的問題

（一）參保繳費(fèi)金額和防貧保險起付線逐年增加影響投保率穩(wěn)定

一方面，政府對農(nóng)村低收入人口參保每年進(jìn)行定額資助，未納入鄉(xiāng)村振興部門防止返貧致貧監(jiān)測對象的脫貧戶資助參保標(biāo)準(zhǔn)逐年減少直至2025年取消；另一方面，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保繳費(fèi)連年上漲，且“個人繳費(fèi)比例上漲幅度高于國家補(bǔ)貼幅度”［3]，這在一定程度上加重了農(nóng)村脫貧不穩(wěn)定人口的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，超出其心理接受預(yù)期，有的家庭甚至采取選擇性參保應(yīng)對，即讓年幼和年長的家庭成員參保。此外，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)與居民養(yǎng)老保險繳費(fèi)時間相對集中，人口較多的家庭在一個時間段內(nèi)繳費(fèi)壓力較大，保持農(nóng)村低收入人口參保率穩(wěn)定在 99% 以上的困難程度日益增加。部分地區(qū)實行的防貧保險也存在每年因救助起付線標(biāo)準(zhǔn)隨著上一年度全市農(nóng)村居民人均可支配收人基準(zhǔn)上調(diào)，參保率隨之下降的情況。

（二）監(jiān)測預(yù)警精準(zhǔn)度不夠高

全年全省累計監(jiān)測并推送面臨因病返貧致貧風(fēng)險人數(shù)和經(jīng)相關(guān)部門核準(zhǔn)認(rèn)定為農(nóng)村低收入人口身份的人數(shù)相差較大，存在推送風(fēng)險人數(shù)的信息多、相關(guān)部門認(rèn)定為農(nóng)村低收人人口身份的少的現(xiàn)象，反映出監(jiān)測預(yù)警的精準(zhǔn)度不夠高。

（三）化解因病返貧風(fēng)險手段較為單一

目前，防止因病返貧主要依靠醫(yī)療救助措施，慈善捐助、防貧保險等政策性商業(yè)保險以及就業(yè)幫扶等形式，支持力度有限，且資金來源分散，難以統(tǒng)計和評估效果。隨著省級財政對州市下達(dá)的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助補(bǔ)助資金轉(zhuǎn)移支付逐年減少，統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)療救助基金支付壓力日漸增大。

（四）農(nóng)村基層門診慢特病的醫(yī)療服務(wù)供給不足

云南農(nóng)村低收入人口住院主要集中在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣醫(yī)院，又以縣醫(yī)院最多，與分級診療目標(biāo)一致。但是，農(nóng)村低收入人口慢特病門診診療主要集中在縣醫(yī)院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的門診慢特病門診享受人

次與住院人次相差較大，一定程度上反映出農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供門診慢特病服務(wù)能力較弱。

三、構(gòu)建“防返貧”醫(yī)療保障長效機(jī)制的對策建議

（一）健全完善城鄉(xiāng)居民參保相關(guān)制度

第一，建議城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)保持3年一調(diào)整，政府補(bǔ)貼逐年保持增長，個人繳費(fèi)比例上漲幅度與國家補(bǔ)貼增長幅度保持在穩(wěn)定的區(qū)間，從而增強(qiáng)參保人心理預(yù)期的可承受性。第二，建立對居民醫(yī)保連續(xù)參保人員和零報銷人員的大病保險待遇激勵機(jī)制，如適當(dāng)提高大病保險最高支付限額，增強(qiáng)參保人“保大病”的儲蓄性參保理念。第三，城市職工長期護(hù)理保險正在試點中，但農(nóng)村人口因病失能照護(hù)獲得保障還處于空白，成為發(fā)生返貧致貧的高風(fēng)險點。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的個人繳費(fèi)，對連續(xù)繳費(fèi)和零報銷人員在失能情況下可享受護(hù)理補(bǔ)貼，且參保繳費(fèi)時間越長，享受待遇越高。

（二）監(jiān)測預(yù)警需完善主動發(fā)現(xiàn)機(jī)制

在監(jiān)測環(huán)節(jié)創(chuàng)新多種主動發(fā)現(xiàn)方式，尤其是對因病突發(fā)嚴(yán)重困難戶的監(jiān)測。主動發(fā)現(xiàn)方式除了鄉(xiāng)村振興部門農(nóng)村低收入人口監(jiān)測系統(tǒng)數(shù)據(jù)平臺與醫(yī)保行業(yè)部門核查比對綜合研判預(yù)警、相關(guān)行業(yè)部門開展專項工作落實情況篩查預(yù)警以及鄉(xiāng)村干部、駐村幫扶干部走訪排查預(yù)警，還可以增加醫(yī)療義診發(fā)現(xiàn)重大疑難疾病患者主動排查，防貧保險賠付費(fèi)用監(jiān)測預(yù)判以及對互聯(lián)網(wǎng)平臺上的互助信息、自媒體平臺上的求助信息進(jìn)行核實等途徑。

（三）加強(qiáng)基層醫(yī)保“防返貧”政策宣傳和業(yè)務(wù)培訓(xùn)

有關(guān)農(nóng)村低收入人口的醫(yī)療保障分層分類幫扶措施體系復(fù)雜、專業(yè)性強(qiáng)，農(nóng)村低收入人口對這些政策的獲取渠道和理解運(yùn)用都相對有限，在一定程度上制約著他們有效應(yīng)對因病返貧致貧。在主動發(fā)現(xiàn)機(jī)制中，基層干部和駐村工作隊員發(fā)揮著重要的“偵察兵”作用，醫(yī)保部門等行業(yè)部門要加強(qiáng)對他們的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，使其具備參保資助、待遇支付、費(fèi)用監(jiān)測等方面的基本專業(yè)知識，指導(dǎo)農(nóng)民知曉醫(yī)?；菝裾?，發(fā)生困難時能夠及時申請救助，充分享受相關(guān)待遇。此外，醫(yī)保窗口經(jīng)辦人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員也應(yīng)發(fā)揮一線優(yōu)勢，提供面對面“醫(yī)囑式宣傳”，第一時間回應(yīng)患者醫(yī)療保障方面的關(guān)切。

（四）健全綜合幫扶機(jī)制，降低農(nóng)村低收入人口醫(yī)療費(fèi)用

云南省農(nóng)村低收入人口住院費(fèi)用實際報銷比例與政策范圍內(nèi)報銷比例兩者之間仍然有一定差距，“自付醫(yī)療費(fèi)用在一定程度上更能反映個人及家庭真實承受的疾病經(jīng)濟(jì)壓力”［4]。當(dāng)前，大病保險、醫(yī)療救助的保障范圍和基本醫(yī)保目錄一致，一些在醫(yī)保目錄外的藥品耗材費(fèi)用無法報銷，大病、罕見病患者自付高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重和間接費(fèi)用持續(xù)性增長，影響生產(chǎn)生活的風(fēng)險仍然存在。在防范農(nóng)村低收入人口因病返貧致貧長效機(jī)制中，應(yīng)當(dāng)兼顧大病、罕見病患者自付費(fèi)用部分的紓困問題。

第一，防貧保險要體現(xiàn)個人健康責(zé)任和政府責(zé)任相結(jié)合，把防貧保險與惠民保險在保障功能上相結(jié)合，將一定比例的醫(yī)療自費(fèi)費(fèi)用納入報銷范圍，從而加大政策性商業(yè)保險在基本醫(yī)療保險目錄外的保障力度，增強(qiáng)農(nóng)村低收人人口的投保意愿。第二，對患重點疾病和罕見病的農(nóng)村低收入人口實現(xiàn)精準(zhǔn)識別、重點監(jiān)測。一方面，確保醫(yī)保三重保障政策的穩(wěn)定性；另一方面，引導(dǎo)慈善組織和其他社會組織設(shè)立大病、罕見病專項救助項目，發(fā)揮補(bǔ)充救助作用。建議建立與全國低收入人口監(jiān)測平臺和政府救助平臺相匹配的社會慈善救助資源平臺，實現(xiàn)救助需求信息聚合與救助資源自動匹配。第三，建立農(nóng)村低收入人口入院前醫(yī)療急救收費(fèi)緩減免、住院先診療后付費(fèi)、一站式結(jié)算等紓困解難服務(wù)機(jī)制，減輕農(nóng)村低收入人口因臨時性醫(yī)療支出造成的經(jīng)濟(jì)困難，提高應(yīng)對突發(fā)疾病風(fēng)險沖擊的能力。

（五）加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診慢特病服務(wù)能力建設(shè)

一是加強(qiáng)慢性病全流程管理，提高門診報銷比例，避免小病住院。二是采取輪崗和“鎮(zhèn)管村用”等方式，改善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員的配置。通過對口支援，培養(yǎng)培訓(xùn)基層醫(yī)療衛(wèi)生人才，實行農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)，讓基層衛(wèi)生技術(shù)人員“有人用、用得上、留得下”。三是推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)“村村通”工程，提升村衛(wèi)生室醫(yī)保直接結(jié)算服務(wù)能力，做到基本醫(yī)療服務(wù)不出村。

“如何保障低收入者有能力負(fù)擔(dān)基本的醫(yī)療服務(wù)，并阻止低收入者‘因病致貧’的情形大面積發(fā)生，這不僅是中國全民醫(yī)保體系鞏固和完善的挑戰(zhàn)之一，而且也是中國邁向共同富裕征程中的挑戰(zhàn)之一?！盵5]當(dāng)前，云南省農(nóng)村低收入人口醫(yī)療三重保障和防止返貧致貧動態(tài)監(jiān)測及多層次醫(yī)療救助等“顯性”保障機(jī)制的作用已充分發(fā)揮，取得明顯成效，醫(yī)保三重制度常態(tài)化保障政策功能定位也實現(xiàn)了“三從”轉(zhuǎn)變，即從重病救助轉(zhuǎn)變?yōu)榧膊》揽?，從深度貧困救助轉(zhuǎn)變?yōu)橄鄬ω毨头觯瑥恼龆嚅T、疊床架屋轉(zhuǎn)變?yōu)橄到y(tǒng)集成、梯次銜接。同時。過渡期內(nèi)醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)資源不充分導(dǎo)致的潛在風(fēng)險也值得關(guān)注。需要進(jìn)一步健全完善醫(yī)療保障防返貧機(jī)制，織密織牢鄉(xiāng)村振興醫(yī)療保障網(wǎng)。

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The construction of a long-term mechanism for preventing poverty reversion through the medical security： based on practice in Yunnan Province

CHEN Ying （Development and Reform Research Center，Kunming Medical University，Kunming 6505OO，China ）

Abstract：Under the background of rural revitalization，the long-term mechanism of medical security for “preventing poverty reversion”changes from the poverty-allviation preferential type to the normalized and universal triple model.Yunnan Province has established mechanisms，optimized services，and produced a remarkable efect in aspects such as expanding insurance participation，stabilizing benefits，dynamic monitoring， and precise asistance.It has firmly held the bottom line of“preventing poverty reversion”，and its experience can be used for reference and promotion.It is recommended that in the next step of policy optimization and adjustment，eforts can be made in five aspects： improving the long-term mechanism for insurance participation， strengthening theactive discovery mechanism，enhancingthe business capabilities of medicalinsurance agencies， implementing comprehensive assistance to reduce self-financed medical expenses for patients，and strengthening outpatient service for chronic and special diseases in primary healthcare institutions，so as to make the long-term mechanism of medical security for“preventing people from slipping to poverty” more fair，coordinated，and efficient.

Key words：medical security；long-term mechanism to prevent poverty reversion；achievements；improvements

[責(zé)任編輯：李偉杰]