重癥患者超聲引導(dǎo)下不同穿刺部位行橈動脈穿刺置管的效果比較

Comparison the Effect Ultrasound-guided Radial Artery Catheterization at Different Puncture Sites in Critical Patients/LIU Dan，PENGRong，LI Shuzhen，LIU Boyu.// ， 2025，22（20）： 077-081

[Abstract] Objective：To compare the efects ultrasound-guided radial artery catheterization at the wrist and the middle forearm，and to evaluate the feasibility ultrasound-guided radialarterycatheterization at the middle forearmasasubstitute forradial arterycatheterizationatthe wrist.Method：A total1OO patients admitted to the emergency intensive care unit Shenzhen Guangming District People's Hospital from January 2020 to December 2O22 were included.They were divided into the middle forearm group and the wrist group according to different puncture sites，with 5O cases in each group.Patients in the midle forearm group and the wrist group received ultrasound-guided radial artery catheterization at the middle forearmand the wrist levels respectively.The time-consuming radial artery puncture，the success rate the first puncture，the total success rate puncture， the average puncture timesand the incidence complications were recorded and compared between the two groups. Result：The time-consuming radial artery puncture inthe middle forearm group was shorterthan thatin the wrist group，thesuccess rate the firstpuncturewas higher than thatinthe wrist group，andthe average puncture times wasless than that in the wrist group（ P lt;0.05）.No ischemic necrosis at the distal puncture site and infection at the puncture site occurred in both group.The incidence hematoma at the puncture site in the middle forearm group waslower than that in the wrist group（ P lt;0.05）.Conclusion：Ultrasound-guided radial artery catheterization at the the middle forearm takes lesstime，the success rate the first puncture is high，the average puncturetimes are few and the incidence complicationsis low.

[Keywords] Ultrasonic guidance Radial artery catheterization Time-consuming puncture Success rate the first punctureComplications

First-author's address： Department Emergency，Shenzhen Guangming District People's Hospital， Shenzhen 518107，

動脈穿刺置管常用于急診科及重癥監(jiān)護病房，便于準(zhǔn)確的血流動力學(xué)監(jiān)測和重復(fù)動脈采血檢測。

橈動脈位置淺、易觸及、穿刺后并發(fā)癥風(fēng)險低，是外周動脈穿刺的首選血管[。傳統(tǒng)上橈動脈往往通過觸診橈動脈搏動法定位穿刺，但對于伴全身水腫、休克、急性心力衰竭、肥胖和需行反復(fù)穿刺的重癥患者，傳統(tǒng)觸診法動脈穿刺操作難度大[。反復(fù)的穿刺可能導(dǎo)致血腫、血栓、感染和神經(jīng)損傷，使置管操作復(fù)雜化[3。多次不成功的橈動脈穿刺可導(dǎo)致血管痙攣而增加穿刺難度及并發(fā)癥風(fēng)險。床旁超聲可以對靶血管提供高度清晰的可視化效果，已被廣泛用于橈動脈穿刺定位，可有效提高首針穿刺成功率[4。近年來，隨著重癥超聲技術(shù)的不斷進步，重癥患者的橈動脈穿刺置管成功率也在逐步提升，但目前的研究顯示，超聲引導(dǎo)下重癥患者橈動脈穿刺置管首針穿刺成功率仍不高，為 27%～72%^15-61 。因此操作者熟練掌握超聲技術(shù)對于提高橈動脈穿刺置管的成功率尤為重要。

目前超聲引導(dǎo)下的橈動脈穿刺有平面內(nèi)人路法和平面外入路法兩種技術(shù)。平面外入路法的優(yōu)點為穿刺過程中能可視化相關(guān)結(jié)構(gòu)，如血管解剖變異和相鄰神經(jīng)及血管之間的關(guān)系，但其容易發(fā)生動脈血管后壁穿透。平面內(nèi)入路法，在屏幕上可以實時看到整個針尖和靶血管，這有助于避免潛在的并發(fā)癥，然而，當(dāng)接近小血管時，很難將穿刺針保持在最佳平面上，因此，對于小血管穿刺，平面內(nèi)入路法的失敗率會增加[。目前還沒有相應(yīng)的指南推薦首選的方法，最好的策略是操作者使用自己最舒適和最熟練的技術(shù)[8。腕部橈動脈是橈動脈穿刺最常選用的部位之一，橈動脈穿刺的成功率與超聲引導(dǎo)方式、靶血管與皮膚的深度、血管直徑及穿刺時腕關(guān)節(jié)的傾斜角度有關(guān)，而不同部位的橈動脈與皮膚的深度不同，因此如何選擇最佳的橈動脈置管部位對于提高重癥患者的橈動脈穿刺成功率非常關(guān)鍵[。然而，很少有研究去比較評估超聲引導(dǎo)下不同穿刺部位的橈動脈穿刺置管效果。因此，本研究旨在比較基于超聲引導(dǎo)定位下的腕部和前臂中部橈動脈的穿刺置管效果，以評估重癥患者選取前臂中部替代腕部作為常規(guī)橈動脈穿刺點的臨床可行性。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2020年1月—2022年12月在深圳市光明區(qū)人民醫(yī)院急診監(jiān)護病房行橈動脈穿刺置管的100例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18＼～80歲；急性生理學(xué)和慢性健康狀況評價II（acutephysiologyandchronic healthevaluationII，APACHEII）評分 gt;15 分；穿刺采用執(zhí)筆式斜面進針入路。排除標(biāo)準(zhǔn)：AIlen試驗陰性；30d 內(nèi)穿刺部位橈動脈置管或入院后進行過橈動脈穿刺；有外周動脈疾病、凝血功能紊亂、穿刺部位感染、燒傷及穿刺部位既往手術(shù)史。采用隨機數(shù)字表法將患者分為兩組：前臂中部組和腕部組，各50例。本研究經(jīng)深圳市光明區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過[審批號：LL-KT-2024061]，所有患者家屬均簽署了書面知情同意書。

1.2方法

所有橈動脈穿刺置管均由兩名已經(jīng)取得重癥超聲資質(zhì)的高年資護士在床旁完成，兩名護士已經(jīng)分別使用這兩種方法成功完成了至少50例以上超聲引導(dǎo)的橈動脈穿刺置管術(shù)。

所有患者在明確Allen試驗為陽性后，予仰臥位，前臂放在平面上，手腕放在中度背屈位，背側(cè)下墊毛巾。穿刺部位消毒后用無菌孔巾覆蓋，先以無菌探頭套覆蓋超聲探頭，再于探頭表面涂抹無菌耦合劑。床旁超聲均采用M9型便攜式彩色多普勒超聲系統(tǒng)，探頭頻率為 6～13MHz ，深度為 3cm 動態(tài)調(diào)整超聲增益和深度參數(shù)，以獲得最佳視圖。穿刺針均采用20G規(guī)格的動脈留置針（IntrocanSafety-W英全康，德國貝朗），超聲引導(dǎo)方式均采用短軸視野下對橈動脈進行成像。操作者測量血管深度、面積、直徑，在穿刺點注射利多卡因予局部麻醉，操作員固定探頭，根據(jù)超聲可視化圖像，插入穿刺針后拔出穿刺針芯。超聲探頭放置和穿刺針操作：（1）腕部組，將超聲探頭橫放于腕部獲得橈動脈的短軸最佳視圖，在垂直于換能器長軸的平面上穿刺進針。（2）前臂中部組，將超聲探頭橫向放置在前臂中部，獲得橈動脈的短軸最佳視圖，在垂直于換能器長軸的平面上穿刺進針。在超聲屏幕的引導(dǎo)下，以 30^°～45^° 角插入穿刺針，直到看到穿刺針進入血管，在超聲屏幕上出現(xiàn)一個高回聲點，立即采集動脈血。

1.3觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）橈動脈穿刺耗時：從穿刺針刺破皮膚至監(jiān)測上確認(rèn)動脈波形的間隔時間。（2）首針穿刺成功率：穿刺針第一次穿刺嘗試即獲得成功的患者占比。（3）平均穿刺次數(shù)：每組患者橈動脈成功置管需要嘗試（一次或多次）的穿刺次數(shù)的總和除以穿刺成功例數(shù)。（4）并發(fā)癥發(fā)生率：包括穿刺點出血（穿刺后3d內(nèi)穿刺部位發(fā)生出血）、穿刺部位血腫（穿刺期間或穿刺后3d內(nèi)發(fā)生局部腫脹）穿刺遠(yuǎn)端缺血性壞死、穿刺部位感染等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計分析。使用率（ % ）表示計數(shù)資料，采用 χ² 檢驗或Fisher確切概率法；符合正態(tài)分布的計量資料以（ ）表示，采用獨立樣本 χ_t 檢驗。以 Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組基線資料比較

兩組年齡、性別、BMI、平均動脈壓、穿刺側(cè)腕周長、穿刺側(cè)前臂寬度、凝血功能、血小板計數(shù)、APACHEⅡ評分比較有可比性（ Pgt;0.05 ），見表1。

2.2 兩組橈動脈穿刺效果比較

前臂中部組橈動脈穿刺置管全部成功，腕部組有5例患者穿刺失敗，更換為足部動脈穿刺置管。前臂中部組橈動脈穿刺總成功率與腕部組（ 100% VS90.0% ）差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ Pgt;0.05 ）；前臂中部組的橈動脈穿刺耗時短于腕部組，首針穿刺成功率高于腕部組，平均穿刺次數(shù)少于腕部組（ Plt;0.05 ）。見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥比較

兩組患者穿刺置管后3d內(nèi)均未發(fā)生穿刺遠(yuǎn)端缺血性壞死及穿刺部位感染。前臂中部組發(fā)現(xiàn)穿刺部位血腫1例，腕部組出現(xiàn)穿刺部位血腫8例、穿刺點出血2例。前臂中部組穿刺部位血腫發(fā)生率 2.0% （1/50）低于腕部組的 16.0% （8/50）（ χ²=4.396 ， P=0.036 ）；前臂中部組穿刺點出血發(fā)生率為0（0/50），與腕部組的 4.0% （2/50）比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ Pgt;0.05 ）。

3討論

快速建立動脈血管通路是急診監(jiān)護病房護理患者的重要環(huán)節(jié)，尤其是對于那些血流動力學(xué)不穩(wěn)定的危重癥患者[1]。超聲引導(dǎo)技術(shù)可以精確評估血管大小、深度、通暢性及解剖變異，以明確最佳的血管穿刺位置，能有效減少穿刺針或?qū)Ч軐Π醒鼙诘拇碳ず蛽p傷[]。超聲引導(dǎo)技術(shù)能夠確保在整個動脈穿刺過程中，穿刺針的針尖始終在超聲視野之內(nèi)，即在可視化下實施穿刺操作，而不是憑借經(jīng)驗盲目探索，減少了對血管后壁及周圍組織的損傷，可有效控制并發(fā)癥發(fā)生率。熟練的超聲引導(dǎo)技術(shù)不僅可提高橈動脈穿刺成功率，還能減少穿刺次數(shù)，縮短穿刺時間，具有動態(tài)性、實時性、可重復(fù)性操作的優(yōu)點[4，而反復(fù)穿刺可能會導(dǎo)致血腫和血栓的形成，誘發(fā)穿刺部位感染和神經(jīng)損傷，同時會使動脈置管復(fù)雜化[12]。橈動脈穿刺置管的成功率不僅與超聲的引導(dǎo)方式有關(guān)，也與穿刺時靶血管離皮膚的深度、血管直徑、手腕的傾斜角度等有關(guān)[9，13]。因此，在不斷完善超聲引導(dǎo)技術(shù)的同時，選擇合理的穿刺部位對于重癥患者的橈動脈穿刺置管尤為重要。與傳統(tǒng)腕部橈動脈相比，前臂中部橈動脈穿刺點靶血管離皮膚更深，可提供更好的超聲可視化平面，有利于成像和調(diào)整穿刺針方向。

本研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下前臂中部橈動脈穿刺耗時明顯短于腕部[（ 71.6±12.8 ）svs（ 77.5±13.1 ）s，Plt;0.05] ，比 Wu 等研究報道的耗時更短，但他們的研究中發(fā)現(xiàn)兩個穿刺部位穿刺耗時之間無統(tǒng)計學(xué)差異，而在周游等[14研究中，前臂中部橈動脈穿刺時間短于腕部。筆者認(rèn)為前臂中部橈動脈穿刺耗時短與該部位靶血管離皮膚的深度更適合超聲顯影有關(guān)。本次研究發(fā)現(xiàn)前臂中部的首針穿刺成功率及總穿刺成功率分別為 82.0% 及 100% ，與周游等[14]研究報道一致，均優(yōu)于腕部穿刺部位，再次說明選擇合適的穿刺部位能夠提高超聲引導(dǎo)橈動脈穿刺成功率。Berk等[15研究發(fā)現(xiàn)，使用不同超聲引導(dǎo)定位技術(shù)的腕部橈動脈穿刺置管的首針穿刺成功率為 51%～76% 。 Wu 等研究顯示，超聲引導(dǎo)腕部橈動脈穿刺置管的首針穿刺成功率為 60% 。本研究中發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)腕部橈動脈穿刺置管的首針穿刺成功率僅 64.0% ，但前臂中部橈動脈穿刺置管的首針穿刺成功率高達 82.0% ，且穿刺部位血腫的發(fā)生率僅 2.0% ，與陳億等[研究報道的 2.38% 基本一致，但要明顯低于 Wu 等研究中的 9.2% ，無論是穿刺成功率還是并發(fā)癥發(fā)生率，均明顯優(yōu)于腕部穿刺。本研究結(jié)果與 W_u 等研究結(jié)果基本相符，即重癥患者選取前臂中段行橈動脈穿刺置管有較高的首針穿刺成功率和較短的穿刺操作時間，同時穿刺并發(fā)癥發(fā)生率低。

本次研究中，兩組均未發(fā)現(xiàn)穿刺部位感染的發(fā)生，可能與超聲引導(dǎo)下血管穿刺技術(shù)通過提高首針穿刺成功率，減少反復(fù)穿刺，從而降低穿刺部位感染發(fā)生率有關(guān)[1]。同時兩組患者均未發(fā)生穿刺遠(yuǎn)端缺血性壞死，可能與超聲引導(dǎo)血管穿刺技術(shù)可有效降低患者靶血管血栓形成風(fēng)險，從而降低穿刺遠(yuǎn)端缺血性壞死風(fēng)險有關(guān)[]。重癥監(jiān)護病房的患者經(jīng)常并發(fā)譫妄、躁動，頻繁的腕部活動會影響有創(chuàng)動脈血壓的監(jiān)測效果，許多患者手腕部通常需使約束帶予約束治療。由于約束帶的影響，護理人員常常不能第一時間發(fā)現(xiàn)動脈內(nèi)置管滑動引起的穿刺部位出血，這在一定程度上又增加了急診監(jiān)護病房護士的工作量和挑戰(zhàn)性[18]。在臨床實踐中，腕部橈動脈作為采集動脈血樣進行血氣分析的標(biāo)準(zhǔn)點，患者入院時常進行腕部橈動脈穿刺，但可能需多次嘗試，因此不可避免地會出現(xiàn)局部血腫[19，此外，反復(fù)穿刺會顯著增加并發(fā)癥，同時降低穿刺成功率[20]，而選擇前臂中部作為穿刺點可以有效解決這些困擾，

綜上所述，超聲引導(dǎo)下前臂中段橈動脈穿刺置管，穿刺耗時短、首針穿刺成功率高、并發(fā)癥發(fā)生率低，可作為傳統(tǒng)腕部的替代性首選穿刺部位。

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（收稿日期：2024-10-17）（本文編輯：陳韻）