留置肛管與末端回腸造瘺預(yù)防中低位直腸前 切除術(shù)后吻合口瘺的作用比較

Comparison of the Effects of Indwelling Anal Canal and Terminal Ileostomy in Preventing Anastomotic Fistula after Middleand Low Anterior Rectal Resection/WU Junchao，SHAO Qi，LUO Yunxia，LIFei.//MedicalInnovationofChina，2025，22（19）：023-027

[Abstract]Objective：To compare the efects of indwelling anal canal and terminal ileostomy in preventing anastomotic fistula after middleand low anterior rectal resection.Method： A retrospective study was conducted on 120 patients who underwent middleand low anterior rectal resection in Jurong People's Hospital from January 2022 to August 2O24.They were divided into the control group and the study group according to different methods for preventing anastomoticfistula aftersurgery，with 6O cases ineach group.Inthe control group，theanal canal was indwelld to prevent postoperativeanastomotic fistula，while inthe study group，terminal ileostomy was performed to prevent postoperative anastomotic fistula.Compared the incidence of postoperative anastomotic fistula and the incidence ofcomplicationsbetween the two groups;compared theoperation time，intraoperative blood lossvolume， postoperative intestinal function recovery time （exhausttime，resumptionof eating time），hospital stay and treatment cost of the two groups; compared the degree of postoperative pain and the levels of inflammatory factors between thetwo groups.Result：Therewere no statistically significant diffrences in the incidence of anastomotic fistula and complications after surgery between the two groups （ P gt;0.05）. The operation time and hospital stay of the study group were longer than those of the control group，the treatment cost was higher than thatof the control group，and the exhaust time and the resumption of eating time were earlierthanthoseof the control group，the diffrences were statistically significant （ P lt;0.05）.There was no statistically significant difference in the intraoperative blood loss between the two groups （ Pgt;0.05 ）. At 12，24，36 and 48 hours after the operation，the VAS scores of the study group were lower than those of the control group，the differences were statistically significant （ P lt;0.05）. At 1，3 and 5 d after theoperation，thelevels of inflammatory factors inthe study group were all lower than those in the control group， the differenceswere statistically significant （Plt;0.05） ）.Conclusion：After middle and low anterior rectal resection， the regimensof indweling analcanal and terminal ileostomy forpatients havecomparable effects in preventing anastomotic fistula，each with its own advantages and disadvantages.

[Key Words]Rectal cancerMiddle and low anterior rectal resectionAnastomotic fistulaIndweling anal canalTerminal ileostomy

First-author'saddress：DepartmentofGeneralSurgery，JurongPeople'sHospital，Jurong212400， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2025.19.006

直腸癌是常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤疾病，病灶發(fā)生于直腸黏膜上皮。該病早期通常沒(méi)有癥狀，后期出現(xiàn)大便形狀及排便習(xí)慣的改變，例如便意頻繁、便中帶血及黏液、腹痛、腹脹及排便前肛門下墜感、排便不盡等]?；颊吣挲g范圍主要是40＼～80 歲，男性比女性發(fā)病率高。該病最常見(jiàn)病理類型是腺癌，腺鱗癌與未分化癌相對(duì)少見(jiàn)[2。目前，臨床治療直腸癌的根本原則是個(gè)體化綜合治療，主要治療方案是手術(shù)，多數(shù)患者術(shù)后可以長(zhǎng)期生存，預(yù)后較好[3]。中低位直腸前切除術(shù)近年來(lái)臨床應(yīng)用較多，能夠保留患者正常排便功能，慰藉患者精神，獲得比較好的應(yīng)用效果，得到患者較高的滿意度與認(rèn)可度[4。但是，在手術(shù)操作影響下，患者術(shù)后容易出現(xiàn)吻合口漏，增加患者術(shù)后恢復(fù)難度，延長(zhǎng)康復(fù)時(shí)間，并且可能需要進(jìn)行二次手術(shù)，給患者造成二次傷害、增加治療費(fèi)用[5。隨著醫(yī)療技術(shù)水平不斷提高，臨床上對(duì)直腸癌患者做中低位直腸前切除術(shù)時(shí)，可以采取有效措施預(yù)防術(shù)后吻合口漏，提高手術(shù)成功率，加快術(shù)后康復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率。留置肛管與末端回腸造瘺是現(xiàn)階段應(yīng)用比較多、效果較好的兩種預(yù)防術(shù)后吻合口瘺方案。兩種預(yù)防方案各有優(yōu)勢(shì)和不足，臨床應(yīng)用時(shí)需要從患者實(shí)際情況（身體狀況、病情等）出發(fā)，選擇合適的方案進(jìn)行使用，以此獲得理想的效果，降低術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，盡快出院。為了降低患者術(shù)后吻合口瘺的概率，探究留置肛管與末端回腸造瘺實(shí)際應(yīng)用操作方法、效果至關(guān)重要，從而明確操作要點(diǎn)、優(yōu)化操作流程?；诖耍敬窝芯堪凑疹A(yù)防術(shù)后吻合口瘺方案不同將接受中低位直腸前切除術(shù)的患者分為兩組，對(duì)比了留置肛管與末端回腸造瘺的應(yīng)用效果。報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2022年1月一2024年8月在句容市人民醫(yī)院進(jìn)行中低位直腸前切除術(shù)治療的120例直腸癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理結(jié)果提示為直腸癌。（2）符合手術(shù)指征，均接受中低位直腸前切除術(shù)治療。（3）精神、認(rèn)知正常。（4）病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有精神疾?。唬?）語(yǔ)言或聽(tīng)力障礙；（3）合并嚴(yán)重感染；（4）手術(shù)禁忌、麻醉藥物過(guò)敏；（5）凝血功能障礙；（6）合并其他消化系統(tǒng)腫瘤；（7）正參加其他臨床研究。回顧術(shù)后吻合口瘺預(yù)防方案，將患者分為對(duì)照組、研究組，各60例。本次研究已經(jīng)通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批?；颊?、家屬對(duì)研究全部?jī)?nèi)容知情，同意參加，簽署《同意書(shū)》。

1.2 方法

兩組均接受中低位直腸前切除術(shù)進(jìn)行直腸癌治療。手術(shù)操作由同一組醫(yī)師團(tuán)隊(duì)完成。術(shù)前對(duì)患者、家屬做疾病、手術(shù)相關(guān)內(nèi)容宣教，重點(diǎn)介紹中低位直腸前切除術(shù)的操作流程、注意事項(xiàng)。做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備工作，對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，穩(wěn)定情緒。手術(shù)采用氣管插管全身麻醉方案，患者手術(shù)體位選擇頭低足高截石位。做手術(shù)小切口于患者臍下 1～2cm 處，將Trocar（ 12mm ）從切口置人，為患者建立15mmHg 壓力的人工氣腹。做切口于患者兩側(cè)髂前上棘與右鎖骨中線連線交點(diǎn)處，當(dāng)作操作孔，將Trocar（ 12mm ）從切口置入。再做2個(gè)小切口于左側(cè)鎖骨中線平臍水平、右側(cè)鎖骨中線平臍水平，作為輔助操作孔，將Trocar（ 5mm ）從切口置入。從左側(cè)輔助操作孔中取出腫瘤切片標(biāo)本。借助腹腔鏡游離腸段及腸系膜。切除腫瘤下緣肛管直腸，切除 2cm 以上。切除直腸系膜。清掃腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴結(jié)。直腸近端使用直線縫合器做縫合、離斷。取出近端腸管并將吻合器釘倉(cāng)置入。對(duì)患者實(shí)施擴(kuò)肛，沖洗肛管。應(yīng)用合適的吻合器完成消化道吻合、重建。觀察吻合口，無(wú)張力、血運(yùn)正常后結(jié)束手術(shù)。

對(duì)照組在完成腸道吻合后，將肛管（32F）由肛門置入并進(jìn)行引流。肛管管頭不要抵住腸管彎曲轉(zhuǎn)折處、骶前?？p合肛周皮膚。研究組腸道吻合后對(duì)患者實(shí)施末端回腸造瘺。做一個(gè)圓形切口（ 2～3cm ）在患者右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)部位，將與盲部相距 20cm 的末端回腸拖出，做袢式造瘺。術(shù)后2＼～3個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行回腸造瘺口還納。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）對(duì)比兩組術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率。統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后發(fā)生吻合口瘺例數(shù)。吻合口瘺發(fā)生率 Σ=Σ 發(fā)生例數(shù)/總例數(shù) ×100% 。（2）對(duì)比術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：包括術(shù)后出血、吻合口狹窄、感染等。（3）統(tǒng)計(jì)并對(duì)比兩組操作所用時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間（排氣時(shí)間、恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間）住院時(shí)間、治療費(fèi)用。取平均值做組間對(duì)比。（4）對(duì)比兩組術(shù)后疼痛程度。術(shù)后12、24、36、 ^48h 使用VAS評(píng)分評(píng)估疼痛?？偡?＼～10分，分值與疼痛程度正相關(guān)性[。（5）對(duì)比術(shù)后兩組炎癥因子檢測(cè)水平。術(shù)后1、2、3d抽血化驗(yàn)測(cè)定C反應(yīng)蛋白及降鈣素原水平。血樣通過(guò) 2500r/min 、 10cm 半徑進(jìn)行離心 10min ，分離血清后檢驗(yàn)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以 ）表示，采用 Φ_t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（ （% ）表示，采用 χ² 檢驗(yàn)。以 Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 基線資料

對(duì)照組男35例，女25例；年齡45＼～78歲，平均（ 60.54±6.15 ）歲；BMI 19.8～24.8kg/m² ，平均 （ 22.54±1.05）kg/m² ；腫瘤直徑 2～5cm ，平均（ 3.78±0.45）cm ；腫瘤與肛緣相距 4～7cm ，平均（ 5.89±1.11 ） cm ；TNM分期：I期50例， I 期10例。研究組男33例，女27例；年齡45＼～78歲，平均（ 60.50±6.17 ）歲；BMI 19.6～24.9kg/m² ，平均（ 22.53±1.04）kg/m² ；腫瘤直徑 2～5cm ，平均（ 3.80±0.43）cm ；腫瘤與肛緣相距 4～7cm ，平均（ 5.91±1.08 ） cm ;TNM分期：I期52例，Ⅱ期8例。兩組基線資料具有可比性（ Pgt;0.05 ）。

2.2 術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率

研究組吻合口瘺發(fā)生率為 6.67% （4/60），對(duì)照組吻合口瘺發(fā)生率為 10.00% （6/60），兩組術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ χ²=0.982 P=0.322 ）。

2.3術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ χ²=0.100 ， _P=0.752 ），見(jiàn)表1。

2.4圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)

研究組操作所用時(shí)間、住院時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，治療費(fèi)用高于對(duì)照組，首次排氣時(shí)間、恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間早于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Plt;0.05 ）；兩組術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Pgt;0.05 ）。見(jiàn)表2。

2.5 術(shù)后疼痛程度

術(shù)后12、24、36、 ^48h ，研究組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Plt;0.05 ），見(jiàn)表3。

2.6 術(shù)后炎癥因子水平

術(shù)后1、3、5d，研究組C反應(yīng)蛋白、降鈣素原低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Plt;0.05 ），見(jiàn)表4。

3討論

直腸癌是一種發(fā)病率較高的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，影響患者消化功能，威脅生命安全[8。早診斷、早治療是治療直腸癌的基本原則，根據(jù)患者實(shí)際情況、病情選擇合適的治療方案是取得理想療效的關(guān)鍵?，F(xiàn)如今，手術(shù)在直腸癌治療中廣泛應(yīng)用，成功率高、療效好、預(yù)后好，多數(shù)患者術(shù)后可獲得長(zhǎng)期生存。中低位直腸前切除術(shù)在直腸癌治療中適用于直腸上段、中段的腫瘤切除，吻合近端結(jié)腸斷端與遠(yuǎn)端直腸斷端[0]。該術(shù)式技術(shù)成熟，成功率高，能夠獲得比較好的治療效果。但是，切除直腸癌以后，因?yàn)槭中g(shù)部位的血液供應(yīng)比較差，可引起吻合口不良愈合，從而發(fā)生吻合口瘺，不利于手術(shù)后恢復(fù)，增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，甚至需要二次手術(shù)[]。腸腔靜息壓力過(guò)高、腫瘤直徑大、患者營(yíng)養(yǎng)不良等均與吻合口瘺的形成有關(guān)[12]。為了預(yù)防吻合口瘺，臨床上在對(duì)直腸癌患者做中低位直腸前切除術(shù)時(shí)，會(huì)采取一定措施，常用末端回腸造瘺、留置肛管方案。兩種方案在預(yù)防術(shù)后吻合口瘺中均有應(yīng)用，各有優(yōu)勢(shì)和不足。

本次研究中兩組術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率比較無(wú)顯著差異。說(shuō)明兩種方案均可起到預(yù)防直腸癌患者中低位直腸前切除術(shù)后吻合口瘺的作用。留置肛管能夠支撐吻合口，使得腸管內(nèi)的靜息壓力減小，并且引流充分，可以促進(jìn)吻合口愈合[13]。末端回腸造瘺通過(guò)將末端回腸拖出至腹腔外，形成開(kāi)放造口，有助于改善肛門直腸內(nèi)糞便流轉(zhuǎn)，從而減少糞便的積聚，降低腸腔內(nèi)靜息壓力[14]。本次研究中兩組間并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比無(wú)顯著差異。原因是兩種方案都具有廣泛的應(yīng)用，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，結(jié)合患者實(shí)際情況、手術(shù)情況制定操作方案，不會(huì)對(duì)患者造成較大影響。留置肛管可以將腸腔內(nèi)的殘余糞便、腸道分泌物進(jìn)行及時(shí)引流，避免對(duì)吻合口的刺激，降低感染發(fā)生率[15]。末端回腸造瘺加快了糞便轉(zhuǎn)流，減少了對(duì)吻合口的刺激，預(yù)防并發(fā)癥[。研究組操作用時(shí)、術(shù)后住院時(shí)間比對(duì)照組長(zhǎng)，治療費(fèi)用高于對(duì)照組，術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組。術(shù)中出血量組間無(wú)顯著差異。分析原因：末端回腸造瘺的操作難度大于留置肛管，增加手術(shù)時(shí)間、費(fèi)用[]。末端回腸造瘺操作對(duì)患者的創(chuàng)傷大于留置肛管，延長(zhǎng)患者術(shù)后住院時(shí)間[18]。末端回腸造瘺可以及時(shí)排除殘余糞便、分泌物，避免腸內(nèi)容物對(duì)吻合口的影響，不受排便影響，術(shù)后第一天可以食用流質(zhì)食物[19]。而留置肛管的患者術(shù)后需要禁食 。所以末端回腸造瘺對(duì)于患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)有促進(jìn)作用。研究組術(shù)后疼痛、炎癥因子均低于對(duì)照組。原因是末端回腸造瘺相比于留置肛管對(duì)患者造成的生理刺激更小。

綜上所述，中低位直腸前切除術(shù)后對(duì)患者采取留置肛管與末端回腸造瘺方案均可預(yù)防吻合口瘺，各有優(yōu)勢(shì)和不足。

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（收稿日期：2024-11-11）（本文編輯：馬嬌）