養(yǎng)老機(jī)構(gòu)慢性病患者健康管理的 創(chuàng)新實(shí)踐

一、緒論

（一）研究背景

1.老齡化趨勢(shì)與慢性病挑戰(zhàn)

人口老齡化是全球趨勢(shì)，在我國(guó)尤為顯著。截至2023年底，北京市60歲及以上戶籍人口為431.6萬(wàn)人，占總?cè)丝?30.2% 。老齡化帶來(lái)的最直接挑戰(zhàn)之一是老年慢性病患者的增加，這些慢性病不僅影響老年人的身體健康和生活質(zhì)量，還加重了家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)[。相關(guān)調(diào)查顯示，北京市的老年人口中慢性病患者的比例也相對(duì)較高，這對(duì)北京市的醫(yī)療服務(wù)和社會(huì)服務(wù)體系提出了更高的要求。

2.養(yǎng)老機(jī)構(gòu)養(yǎng)老與慢性病患者需求

為應(yīng)對(duì)老齡化挑戰(zhàn)，我國(guó)積極出臺(tái)相關(guān)政策并加快基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，如一些地方探索家庭醫(yī)生簽約模式，促進(jìn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展。專門(mén)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)雖然可以為老人提供專業(yè)護(hù)理，但人住老人多為高齡、失能或半失能，脫離家庭照護(hù)，除基本醫(yī)療服務(wù)外，還面臨健康管理、自主性、心理與社會(huì)關(guān)系等方面的特殊需求。

3.醫(yī)務(wù)社會(huì)工作在其中可以發(fā)揮的作用

醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者作為在醫(yī)院和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中為患者提供心理關(guān)懷、社會(huì)服務(wù)的專業(yè)社會(huì)工作者[2]，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作秉承“生理一心理一社會(huì)一靈性”理念，關(guān)注患者與環(huán)境互動(dòng)，解決生理、心理與社會(huì)問(wèn)題，在項(xiàng)目中，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作可通過(guò)心理支持、健康教育和資源鏈接，提升老年慢性病患者生活質(zhì)量，減輕心理與社會(huì)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)自我管理能力提升，滿足全方位的健康管理需求。

（二）研究目的及意義

1.研究目的

本文通過(guò)了解養(yǎng)老機(jī)構(gòu)慢性病患者健康管理的現(xiàn)狀，發(fā)掘其存在的問(wèn)題和需求，在“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”和“家庭醫(yī)生簽約”背景下，研究醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者參與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人健康管理的可行性路徑，探索醫(yī)務(wù)社會(huì)工作在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)慢性病患者健康管理中的角色，討論慢性病管理與醫(yī)務(wù)社會(huì)工作結(jié)合的可行性，幫助養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人提升健康管理水平，滿足其生理、心理、社會(huì)等方面的需求。

2.研究意義

當(dāng)前國(guó)內(nèi)關(guān)于醫(yī)務(wù)社會(huì)工作參與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)健康管理的研究較少。本文結(jié)合理論與實(shí)踐，探討醫(yī)務(wù)社會(huì)工作在慢性病患者健康管理中的作用，將醫(yī)務(wù)社會(huì)工作與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)慢病患者的健康管理相結(jié)合，一方面豐富了醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的實(shí)務(wù)領(lǐng)域；另一方面，通過(guò)實(shí)踐有利于讓醫(yī)務(wù)社會(huì)工作參與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)慢性病患者健康管理更具有專業(yè)性、可行性，真正實(shí)現(xiàn)滿足慢性病患者需求、提升其健康管理水平，并推動(dòng)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型”養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的建設(shè)與發(fā)展。

二、研究設(shè)計(jì)

（一）研究方法

本次研究采用文獻(xiàn)研究與實(shí)際調(diào)研的方式，通過(guò)文獻(xiàn)分析法和問(wèn)卷調(diào)查法對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研，收集和分析相關(guān)數(shù)據(jù)，對(duì)醫(yī)務(wù)社工參與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)慢性病患者健康管理進(jìn)行效果評(píng)估及角色定位。

（二）研究對(duì)象

開(kāi)展服務(wù)之前，醫(yī)務(wù)社工對(duì)兩家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老人的基本信息及慢性病患病情況做了調(diào)研。因養(yǎng)老機(jī)構(gòu)部分老人受文化水平、健康狀況等原因限制，使其不具備完成問(wèn)卷的填寫(xiě)能力，所以在本次調(diào)研中并未涉及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)全體老人。本次調(diào)研共收集問(wèn)卷73份，剔除17份無(wú)效問(wèn)卷，共計(jì)有效問(wèn)卷56份。

1.發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及需求

在項(xiàng)目開(kāi)展前，醫(yī)務(wù)社工與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對(duì)兩家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)研，了解老年慢性病患者情況及存在的問(wèn)題。初期在對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老人進(jìn)行基本信息調(diào)查、填寫(xiě)問(wèn)卷的過(guò)程中了解到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老人在機(jī)構(gòu)中的日常生活較為單調(diào)，同時(shí)患有慢性病的老人存在著慢性病相關(guān)知識(shí)了解較少、自我管理意識(shí)薄弱、社會(huì)支持狀況差、情緒不穩(wěn)定等問(wèn)題。具體表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

（1）自我管理意識(shí)薄弱

因養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的慢性病患者對(duì)慢性病相關(guān)知識(shí)的了解較為薄弱，缺乏對(duì)其發(fā)病原因、疾病危害、疾病并發(fā)癥的系統(tǒng)了解，所以養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的慢性病患者并未意識(shí)到自我管理和健康管理的重要性，在日常生活中仍維持著原先的較差的生活習(xí)慣以及較為薄弱的自我管理意識(shí)。

（2）社會(huì)支持狀況差

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的慢性病患者受其活動(dòng)場(chǎng)域的限制，慢性病患者在現(xiàn)有社會(huì)支持系統(tǒng)存在著一定缺陷，如家庭成員的疏遠(yuǎn)、朋友社交圈的縮小、資源的不足以及專業(yè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的有限接觸。同時(shí)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中未形成有關(guān)于慢性病的非正式群體，造成老年慢性病患者在尋求同輩支持上存在困難[3。

（3）情緒問(wèn)題嚴(yán)重

慢性病患者由于長(zhǎng)期患病，可能會(huì)經(jīng)歷慢性疼痛、身體功能下降等困擾，但因養(yǎng)老機(jī)構(gòu)缺乏系統(tǒng)、專業(yè)的配套資源以緩解養(yǎng)老院中慢性病患者的就診需求及心理、社會(huì)支持需求，使其經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)抑郁、焦慮、無(wú)助感和絕望感等情緒問(wèn)題。這些情緒問(wèn)題不僅影響這些老人的生活質(zhì)量，同時(shí)還可能會(huì)加劇其慢性病的病情。

（三）研究工具

1.慢性病情況調(diào)查問(wèn)卷

慢性病情況調(diào)查問(wèn)卷主要是對(duì)針對(duì)兩個(gè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老人的個(gè)人信息及慢性病的患病情況進(jìn)行調(diào)查。

2.自我管理能力測(cè)量量表

本次研究中所采用的自我管理能力測(cè)量量表是在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院與研究者團(tuán)隊(duì)共同開(kāi)發(fā)的成年人健康自我管理能力測(cè)量表上[4，結(jié)合本次研究特點(diǎn)進(jìn)行改編的，經(jīng)測(cè)量具有一定的信效度。該測(cè)量表主要涉及了老年慢性病患者的生活習(xí)慣、疾病管理、情緒管理和社會(huì)支持情況方面的問(wèn)題。

三、介入過(guò)程

（一）服務(wù)設(shè)計(jì)

本項(xiàng)目的服務(wù)設(shè)計(jì)主要基于前期醫(yī)務(wù)社工對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老人的調(diào)研結(jié)果，經(jīng)過(guò)調(diào)研確定了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)慢性病患者存在的問(wèn)題及需求，結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)實(shí)際情況設(shè)計(jì)了活動(dòng)方案，并選擇了合適的評(píng)估方法。

1.服務(wù)對(duì)象招募

在開(kāi)展項(xiàng)目之前，醫(yī)務(wù)社工與豐臺(tái)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（以下簡(jiǎn)稱“中心”）的家庭團(tuán)隊(duì)一起對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老人進(jìn)行了調(diào)研，了解其存在的問(wèn)題、潛在需求及參與活動(dòng)的意愿，在這一過(guò)程中醫(yī)務(wù)社工招募到有意愿參與活動(dòng)的老人（服務(wù)對(duì)象）。

在對(duì)問(wèn)卷數(shù)據(jù)和量表數(shù)據(jù)進(jìn)行分析后，結(jié)合量表數(shù)據(jù)和養(yǎng)老院負(fù)責(zé)人建議，在征得老人同意后，選取了部分老人作為本次項(xiàng)目的服務(wù)對(duì)象。

2.服務(wù)對(duì)象構(gòu)成

兩個(gè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老人以高齡居多，其中部分為失能或半失能老人。為保障老年人的生命安全，同時(shí)為確?；顒?dòng)開(kāi)展的可持續(xù)性，在進(jìn)行了綜合考量之后，選取了21位患有慢性病的老人作為本項(xiàng)目的服務(wù)對(duì)象。

（二）實(shí)施過(guò)程

在項(xiàng)目的實(shí)施過(guò)程中，醫(yī)務(wù)社工主要通過(guò)定期隨訪、個(gè)案工作和小組活動(dòng)等方式，確保健康管理計(jì)劃的有效執(zhí)行與健康監(jiān)測(cè)。中心醫(yī)務(wù)社工在項(xiàng)目實(shí)施中以中心及家醫(yī)團(tuán)隊(duì)義診活動(dòng)為依托，通過(guò)家庭醫(yī)生、醫(yī)務(wù)社工和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)三方合作，為達(dá)到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)慢病患者健康管理并落實(shí)健康管理計(jì)劃，具體措施包括定期健康檢查、健康講座、心理輔導(dǎo)和社交活動(dòng)其中家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)主要負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)和健康檢查，醫(yī)務(wù)社工提供心理支持和社會(huì)資源鏈接，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)日常護(hù)理和生活照料。

本次項(xiàng)目期間共開(kāi)展小組服務(wù)7次，醫(yī)務(wù)社工對(duì)入組老人進(jìn)行了心理咨詢、健康知識(shí)培訓(xùn)、家醫(yī)團(tuán)隊(duì)義診、節(jié)日制作活動(dòng)、常見(jiàn)疾病預(yù)防宣教等形式的小組活動(dòng)。

（三）活動(dòng)評(píng)估

在本研究中，醫(yī)務(wù)社工對(duì)兩個(gè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的20位老年慢性病患者進(jìn)行了健康管理的介入，在項(xiàng)目正式開(kāi)始前（即醫(yī)務(wù)社工介人養(yǎng)老機(jī)構(gòu)慢性病患者健康管理之前）醫(yī)務(wù)社工對(duì)20位服務(wù)對(duì)象進(jìn)行了自我管理能力的前測(cè)，在項(xiàng)目結(jié)束時(shí)對(duì)參與本項(xiàng)目的20位服務(wù)對(duì)象進(jìn)行了自我管理能力的后測(cè)（數(shù)據(jù)見(jiàn)表2），并使用SPSS27.0.1進(jìn)行了數(shù)據(jù)分析。

觀察表2數(shù)據(jù)可知，在疾病管理維度上，服務(wù)對(duì)象在鍛煉身體這一項(xiàng)的變化上最為顯著，平均值差值為0.70，睡眠質(zhì)量的平均差值為0.25，根據(jù)分析得知，本次項(xiàng)目的開(kāi)展提升了服務(wù)對(duì)象鍛煉身體的意識(shí)并帶來(lái)了其習(xí)慣改變。在疾病管理維度，變化最為顯著的是服務(wù)對(duì)象的身體穩(wěn)定情況和對(duì)慢性病了解情況，身體穩(wěn)定情況指慢性病在一定周期內(nèi)的發(fā)病次數(shù)，發(fā)病次數(shù)越少表明其身體穩(wěn)定情況越好；慢性病了解情況指慢性病患者對(duì)自身慢性病的正確認(rèn)識(shí)，包括發(fā)病機(jī)制、管理方式等方面。身體穩(wěn)定情況和慢性病了解情況的平均值差值均為1.2，表明通過(guò)項(xiàng)目的開(kāi)展，服務(wù)對(duì)象對(duì)于慢性病的了解及自身穩(wěn)定性均有所提升。在情緒管理維度，平均值變化最為顯著的是情緒控制，其平均值差值為1.2，數(shù)據(jù)變化表明通過(guò)本項(xiàng)目的開(kāi)展，服務(wù)對(duì)象的情緒管理能力有所提升。在非正式社會(huì)支持維度變化最為顯著的是活動(dòng)參與與慢性病政策了解情況，通過(guò)本項(xiàng)目的開(kāi)展，提升了服務(wù)對(duì)象參與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)活動(dòng)的次數(shù)，進(jìn)而影響了其活動(dòng)參與指數(shù)的提升，同時(shí)通過(guò)義診和健康宣講服務(wù)對(duì)象對(duì)慢性病政策的了解情況也有明顯提升。在自我管理能力評(píng)估維度，其前后測(cè)平均值差值為1.25，這也在一定程度上表明通過(guò)開(kāi)展本次項(xiàng)目，服務(wù)對(duì)象認(rèn)為其自我管理能力得到了提升。

從表3可知，服務(wù)對(duì)象各維度后測(cè)分?jǐn)?shù)總分相較于前測(cè)有明顯提升，各項(xiàng)顯著性p均小于或等于0.001，表明結(jié)果顯著。變化最為顯著的是生活習(xí)慣維度和非正式社會(huì)支持維度，在項(xiàng)目開(kāi)展過(guò)程中通過(guò)“醫(yī)務(wù)社工 + 家醫(yī)團(tuán)隊(duì) + 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)”三方協(xié)調(diào)的方式參與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)慢性病健康管理的實(shí)踐使得這兩個(gè)維度的分?jǐn)?shù)有了變化。其中醫(yī)務(wù)社工鏈接社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心資源，開(kāi)展家庭醫(yī)生義診和健康宣教使得服務(wù)對(duì)象對(duì)慢性病的認(rèn)識(shí)有了明顯提升，進(jìn)而影響了服務(wù)對(duì)象慢性病自我管理意識(shí)的改變，并帶動(dòng)了疾病管理維度分?jǐn)?shù)的改變；醫(yī)務(wù)社工通過(guò)定期在養(yǎng)老院中開(kāi)展活動(dòng)，也在一定程度上豐富了養(yǎng)老院的日常生活，影響了服務(wù)對(duì)象參與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)活動(dòng)狀況的改變，同時(shí)通過(guò)小組活動(dòng)也促進(jìn)了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)慢性病患者非正式支持網(wǎng)絡(luò)的建立，進(jìn)而影響了非正式社會(huì)支持維度分?jǐn)?shù)的變化。但在生活習(xí)慣維度和自我管理維度上，服務(wù)對(duì)象的變化相對(duì)于疾病管理、非正式社會(huì)支持維度的變化顯著性較差。

四、醫(yī)務(wù)社工介入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)慢病患者健康管理角色分析

在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中，慢性病患者的健康管理至關(guān)重要，醫(yī)務(wù)社工在參與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)慢性病患者健康管理中也扮演著多重角色，并發(fā)揮著作用，其專業(yè)背景和綜合能力對(duì)提高患者的生活質(zhì)量和整體健康狀況有著重要意義。以下是針對(duì)醫(yī)務(wù)社工介人養(yǎng)老機(jī)構(gòu)慢性病患者健康管理的角色所進(jìn)行的分析：

（一）資源鏈接者

醫(yī)務(wù)社工在參與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)慢性病患者健康管理中充當(dāng)著資源鏈接者的角色[5]。

通過(guò)整合和協(xié)調(diào)各種醫(yī)療及社會(huì)資源，在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開(kāi)展義診、健康宣教等活動(dòng)，以滿足慢性病患者的醫(yī)療需求。同時(shí)通過(guò)鏈接團(tuán)隊(duì)，提升養(yǎng)老機(jī)構(gòu)慢性病患者的家庭醫(yī)生簽約率，使其能夠獲得連續(xù)性和綜合性的醫(yī)療服務(wù)，提升整體健康管理水平。

（二）心理社會(huì)支持提供者

慢性病不僅影響患者的身體健康，還對(duì)其心理和社會(huì)生活產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。

（三）健康教育者

對(duì)于慢性病患者來(lái)說(shuō)，在慢性病健康管理的過(guò)程中，健康教育尤為重要。

（四）溝通協(xié)調(diào)者

在本次項(xiàng)目開(kāi)展過(guò)程中，醫(yī)務(wù)社工介入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)慢性病患者健康管理過(guò)程中也在患者和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)之間建立起了有效的溝通橋梁。

五、研究結(jié)論

通過(guò)以上分析可以看出，醫(yī)務(wù)社工在參與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中慢病患者健康管理中發(fā)揮著重要的作用。作為資源鏈接者，醫(yī)務(wù)社工有效整合醫(yī)療和社會(huì)資源，為患者提供全方位的支持；作為心理社會(huì)支持提供者，醫(yī)務(wù)社工通過(guò)社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)建立和心理輔導(dǎo)，幫助患者應(yīng)對(duì)慢病帶來(lái)的心理和社會(huì)壓力；作為健康教育者，醫(yī)務(wù)社工通過(guò)系統(tǒng)的健康教育，提高患者的健康知識(shí)和自我管理能力；作為溝通協(xié)調(diào)者，醫(yī)務(wù)社工在患者、家屬和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)之間起到橋梁作用，確保信息的有效傳遞和服務(wù)的個(gè)性化。這些角色作用的有效發(fā)揮，不僅在改善慢病患者的生活質(zhì)量，減輕其身體和心理負(fù)擔(dān)發(fā)揮著作用，更在醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量，促進(jìn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)整體護(hù)理水平的提升上發(fā)揮著重要作用。

六、不足與反思

雖然醫(yī)務(wù)社工在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中慢性病患者健康管理中發(fā)揮了重要作用，但也發(fā)現(xiàn)了一些醫(yī)務(wù)社工介入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)慢性病患者健康管理的不足之處。一是在項(xiàng)目中的醫(yī)務(wù)社工為中心的兼職社工，導(dǎo)致活動(dòng)未按計(jì)劃如期開(kāi)展，同時(shí)存在專業(yè)能力不足的現(xiàn)象。二是在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)慢性病患者健康管理中發(fā)揮最重要部分作用的仍是醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，醫(yī)務(wù)社工存在專業(yè)醫(yī)療健康管理能力的不足。針對(duì)以上不足之處提出以下建議：

一是加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)社工的專業(yè)培訓(xùn)和支持，提升其專業(yè)人才隊(duì)伍規(guī)模和專業(yè)素養(yǎng)。

二是加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作和資源整合，提升服務(wù)的覆蓋面和效果。

三是提升養(yǎng)老機(jī)構(gòu)慢性病患者家庭醫(yī)生簽約率。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是提升慢性病患者健康管理質(zhì)量的重要措施[]。

參考文獻(xiàn)

[1]北京市衛(wèi)生健康委員會(huì)，北京市老齡事業(yè)發(fā) 展報(bào)告（2023）[R/OL].（2024-10-15）[2025-05-14]. https：//mzj.beijing.gov.cn/attach/O/e579da4186d440e7890 d97711cc87d91.pdf.

[2]胡蘇.結(jié)構(gòu)洞視角下醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者的資源鏈接角色實(shí)踐研究[D].重慶：重慶大學(xué)，2022.

[3]胡鑫宇，醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者針對(duì)潛在不適當(dāng)用藥老年患者困境的介入研究[D].太原：山西醫(yī)科大學(xué)，2022.

[4]趙秋利，黃菲菲.成年人健康自我管理能力測(cè)評(píng)量表的編制及信度和效度檢驗(yàn)[].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2011，17（8）： 869-872.

[5]劉燕.欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村老年慢性病健康管理困境的探析——基于云南、四川和山西的調(diào)查[].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2022，39（12）：931-935，960.

[6]張衛(wèi)國(guó).家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)對(duì)慢性病患者治療依從性的影響[].中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生，2019，11（15）：65，67.

（作者單位：北京市豐臺(tái)區(qū)豐臺(tái)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）