中醫(yī)外治法治療單純性肥胖效果的網(wǎng)狀Meta分析

Effcacyof traditional Chinese medicine external therapies for simpleobesity：anetworkMeta-analysis LU Ying'，YU Fengju2*

1.Shandong FirstMedical University，Shandong 250l17China;2.Rizhao TraditionalChineseMedicine Hospital *Corresponding Author YU Fengju，E-mail： zsyfj @ 163.con

AbstractOjectie：TvauatethefectivenessoftradiioalCineseedicineetealterapiesforsilebitbetworketaal. Methods：CNKI，WanFangData，VIP，SinoMed，WebofScience，PubMedandtheCochraneLibraryweresearchedbycomputerto screenrandomizedcontrolldtrialsontraditionalChinesemedicieextealtherapiesforsimpleobesityAndetrievaltimefromdatabase establishmentoJanuary12224.TwosearchersindependentlysrenedliteratureandextractedthedataStataMP7softarewas usedforstatisticalaalysisofthataRsults：Atotalof85piecesofiteratureerecudedivolvingtypsofadiioalCie Medicineexteraltherapies.Theresultsofetwork Meta-analysisshowedthatacupointembeding，massage，electroacupuncture，and acupuncturewerealloreefectietanonveoaltreatmentinteofectieessAupoitmbeding，lectroacupucred acupunctureeealsupetoveioaltreamntinfducigistmfereEltroacuuncreuptding， andacupunctureweresuperiortoconventionaltreatmentintermsofreducingbodyweight.Acupointembeddngandelectroacupuncture weresuperiortoconventional treatmentintermsofreducingbodymassindex.Conclusions：ThetraditionalChinesemedicineexteral therapieshaduniqueadvantagesinthetreatmentofsimpleobesityAcupointembeddingandelectroacupuncturehadbeteeffect.

Keywordstraditional Chinesemedicine exteral therapies;simpleobesity;network Meta-analysis;evidence-based nursing

肥胖是由于能量攝入和消耗不平衡而導(dǎo)致的脂肪組織過度或異常沉積引起的疾病[]。進(jìn)入21世紀(jì)以來，肥胖成為廣泛流行的全球性疾病，已有研究顯示，39% 的世界人口為肥胖或超重2?！吨袊用駹I養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告（2020年）》指出，我國城鄉(xiāng)各年齡組居民超重或肥胖率持續(xù)上升，成年居民超重或肥胖率高于 50%^[3] ，是世界肥胖或超重人口最多的國家。肥胖會(huì)增加2型糖尿病、脂肪肝、高血壓、心血管疾病和癌癥患病風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致生活質(zhì)量和預(yù)期壽命下降4。肥胖分為單純性肥胖與繼發(fā)性肥胖，前者是排除其他疾病因素，僅由于攝食過多而消耗過少引發(fā)的疾病，臨床多見[5]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療單純性肥胖的方法主要為運(yùn)動(dòng)飲食干預(yù)、藥物與手術(shù)治療，但不良反應(yīng)與副作用較大。中醫(yī)外治法作為中醫(yī)傳統(tǒng)療法歷史悠久，具有簡、便、廉、驗(yàn)的獨(dú)特優(yōu)勢]，其對(duì)單純性肥胖的治療效果明確[8-9，但種類繁多，不同方法的效果排序尚不明確，本研究通過網(wǎng)狀Meta分析比較不同中醫(yī)外治法治療單純性肥胖的效果，以期尋求最佳的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1資料與方法

1.1文獻(xiàn)納人與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1）研究類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。2）研究對(duì)象：參照世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)布的單純性肥胖診斷及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[10診斷為單純性肥胖的病人。3）干預(yù)措施：試驗(yàn)組給予穴位埋線、電針、推拿或針刺單用，對(duì)照組為飲食、運(yùn)動(dòng)等常規(guī)治療（conventionaltreatment，CT）或上述中醫(yī)外治療法單用。4）結(jié)局指標(biāo)：有效率、體重、體質(zhì)指數(shù)（BMI）腰圍。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1）非中英文文獻(xiàn)；2）動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究；3）繼發(fā)原因引起的肥胖；4）無法獲取全文；5）重復(fù)發(fā)表。

1.2文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫（WanFangData）、維普（VIP）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)（SinoMed）、Web of Science、PubMed、the Cochrane Library數(shù)據(jù)庫中與中醫(yī)外治法治療單純性肥胖的相關(guān)文獻(xiàn)，檢索時(shí)限為各數(shù)據(jù)庫建庫至2024年1月12日。中文檢索詞包括“單純性肥胖”“單純性肥胖癥”“單純性肥胖病\"\"中醫(yī)外治療法”\"針灸\"\"推拿\"\"電針”\"穴位埋線”“針刺”“隨機(jī)”等；英文檢索詞包括“obesity”“simple obesity”\"external treatmentof traditional Chinesemedicine”“acupuncture”“massage”“massage therapy\"\"massage therapies”\"therapies，massage”\"electropuncture”\"acupoint catgut embedding”“acupuncture therapy”“randomizedcontrolledtrial”“randomized”“placebo”等。采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索。

1.3文獻(xiàn)篩選及資料提取

將檢索獲得文獻(xiàn)導(dǎo)人NoteExpress軟件去重，隨后由2名研究者根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，先閱讀標(biāo)題和摘要初篩文獻(xiàn)，再通過閱讀全文復(fù)篩，如有分歧請(qǐng)第3位研究者協(xié)助解決，最終確定納入的文獻(xiàn)。提取文獻(xiàn)內(nèi)容，包括第一作者、發(fā)表年份、樣本量、年齡、干預(yù)措施、療程、結(jié)局指標(biāo)等。

1.4納人文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用Cochrane手冊(cè)推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具[11對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，包括隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配隱藏、對(duì)研究者和受試者施盲、對(duì)結(jié)局評(píng)估者施盲、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)完整性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果、其他偏倚7個(gè)條目，并采用RevMan5.4軟件制作文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)圖。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用StataMP17軟件的Metan程序包對(duì)各結(jié)局指標(biāo)中配對(duì)次數(shù) ?3 次的干預(yù)措施所屬文獻(xiàn)進(jìn)行傳統(tǒng)Meta分析， I²?50% 說明納人研究間異質(zhì)性可接受，選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，否則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。根據(jù)HigginsJPT異質(zhì)性分級(jí)， I²gt; 75% 說明納入研究間存在較大異質(zhì)性，分析異質(zhì)性來源， 1%≤75% 認(rèn)為進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析異質(zhì)性可接受，將三臂及以上的研究拆分為所有可以組成的兩臂研究[12]。采用mvmeta及network程序包對(duì)各結(jié)局指標(biāo)中配對(duì)次數(shù) ?3 次的干預(yù)措施所屬文獻(xiàn)進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析，二分類變量用比值比（oddsratio，OR）及 95% 置信區(qū)間（confidenceinterval，CI）表示，連續(xù)性變量用均數(shù)差（meandifference，MD）及 95%CI 表示。繪制不同結(jié)局指標(biāo)的網(wǎng)絡(luò)證據(jù)圖、累積排序概率曲線下面積（surfaceunderthecumulativerankingcurve，SUCRA）、聯(lián)賽表和比較-校正漏斗圖，比較不同干預(yù)措施的療效，在證據(jù)網(wǎng)絡(luò)中，當(dāng)存在閉合環(huán)時(shí)需進(jìn)行不一致性檢驗(yàn)；采用SUCRA進(jìn)行每種干預(yù)措施的療效排序，SUCRA值越大代表該干預(yù)措施效果越好；采用比較-校正漏斗圖評(píng)估發(fā)表偏倚及小樣本研究。

2結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果

根據(jù)檢索策略獲得相關(guān)文獻(xiàn)3854篇，去除重復(fù)文獻(xiàn)，初篩獲得文獻(xiàn)，并閱讀題目、摘要、全文，最終納入文獻(xiàn)85篇[13-97]。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

2.2納入文獻(xiàn)的基本特征

納入的85篇文獻(xiàn)[13-97]均為中文文獻(xiàn)，干預(yù)措施包括穴位埋線、針刺、電針、推拿、常規(guī)治療；三臂試驗(yàn)2個(gè)[29.69]，其余均為兩臂試驗(yàn)，兩臂試驗(yàn)根據(jù)不同療程分 為不同組別。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

2.3納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

23篇文獻(xiàn)[62-84]采用隨機(jī)數(shù)字表法產(chǎn)生隨機(jī)序列，判斷為低偏倚風(fēng)險(xiǎn)；其余62篇文獻(xiàn)[13-61.85-97]僅提及隨機(jī)，判斷為不確定偏倚風(fēng)險(xiǎn)。5篇文獻(xiàn)[62，66，76.85.88]采用密閉不透光信封分組，判斷為低偏倚風(fēng)險(xiǎn)；其余80篇文獻(xiàn)36163-65，67-75，-84，8-87，89-97]未提及分配隱藏，，判斷為不確定偏倚風(fēng)險(xiǎn)。1篇文獻(xiàn)[66提及對(duì)測量者實(shí)施盲法；其余84篇文獻(xiàn)[13-65，67-97]均未提及盲法，判斷為不確定偏倚風(fēng)險(xiǎn)。13篇文獻(xiàn)[63.6.69，85.89-97]報(bào)告了病例脫落情況，其中6篇文獻(xiàn)[6，89-93]描述了數(shù)據(jù)失訪的原因，判斷為低偏倚風(fēng)險(xiǎn)，7篇文獻(xiàn)[63.69.85.94-97]未描述具體失訪原因，判斷為高偏倚風(fēng)險(xiǎn);其余72篇文獻(xiàn)[13-62，64-65，67-68.70-84，86-88]均未提及病例脫落情況，判斷為不確定偏倚風(fēng)險(xiǎn)。85篇文獻(xiàn)[13-97]均未提及事先臨床試驗(yàn)注冊(cè)，判斷為不確定偏倚風(fēng)險(xiǎn)。在其他偏倚方面，85篇文獻(xiàn)[13-97]信息不充分無法判斷是否有重要偏倚，判斷為不確定偏倚風(fēng)險(xiǎn)。納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果見圖2。

2.4Meta分析結(jié)果

納入各結(jié)局指標(biāo)中配對(duì)次數(shù) ?3 次的干預(yù)措施所屬文獻(xiàn)進(jìn)行傳統(tǒng)Meta分析，結(jié)果見表2。BMI結(jié)局指標(biāo)中，常規(guī)治療與針刺 1%=93.4% ）、常規(guī)治療與電針（ I²=86.2% ）穴位埋線與電針（ I²=76.0% 比較中，各研究間異質(zhì)性較大（ 1%gt;75% ），分析其異質(zhì)性來源，結(jié)果顯示，常規(guī)治療與針刺組剔除李潔39研究后， I²= 0% ；常規(guī)治療與電針組剔除裴海寅54研究后， I²=0% 穴位埋線與電針組剔除梁詩韻 ^[45]2 個(gè)月療程的研究后，I²=55.3% ，異質(zhì)性來源文獻(xiàn)質(zhì)量偏低。

2.5 網(wǎng)絡(luò)證據(jù)圖

納入各結(jié)局指標(biāo)中異質(zhì)性來源分析后配對(duì)次數(shù)≥3次的干預(yù)措施所屬文獻(xiàn)繪制網(wǎng)絡(luò)證據(jù)圖，在網(wǎng)絡(luò)證據(jù)圖中，圓點(diǎn)越大說明干預(yù)措施樣本量越大，連線越粗說明直接比較的文獻(xiàn)數(shù)量越多；各結(jié)局指標(biāo)的網(wǎng)絡(luò)證據(jù)圖見圖3＼～圖6。

2.6一致性檢驗(yàn)

有效率、腰圍、體重、BMI網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖存在閉合環(huán)，進(jìn)行不一致性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示：有效率（ P= 0.126）腰圍 P=0.168 、體重 P=0.225） 與BMI P= 0.339）的直接和間接比較結(jié)果間差異不明顯，可采用一致性模型進(jìn)行分析。

2.7 網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果

納入各結(jié)局指標(biāo)中異質(zhì)性來源分析后配對(duì)次數(shù)gt;3次的干預(yù)措施所屬文獻(xiàn)進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析。1）有效率：穴位埋線、推拿、電針、針刺在有效率方面均高于常規(guī)治療；穴位埋線有效率高于電針與針刺，見圖7。2）腰圍：穴位埋線、電針、針刺在減少腰圍方面優(yōu)于常規(guī)治療；穴位埋線在減少腰圍方面優(yōu)于針刺，見圖8。3）體重：電針、穴位埋線、針刺在降低體重方面優(yōu)于常規(guī)治療；電針、穴位埋線在降低體重方面優(yōu)于針刺，見圖9。4）BMI：穴位埋線、電針在降低BMI方面優(yōu)于常規(guī)治療，電針在降低BMI方面優(yōu)于針刺，見圖10。

2.8網(wǎng)狀Meta分析SUCRA圖

納人各結(jié)局指標(biāo)中異質(zhì)性來源分析后配對(duì)次數(shù)gt;3次的干預(yù)措施所屬文獻(xiàn)進(jìn)行累計(jì)概率排序。1）有效率：不同中醫(yī)外治方法有效率由高到低依次為穴位埋線（0.913）、推拿（0.758）、電針（0.484）、針刺（0.345）、常規(guī)治療（0.000），見圖11。2）腰圍：不同中醫(yī)外治方法減少腰圍效果由高到低依次為穴位埋線（0.905）、電針（0.740）、針刺（0.351）、常規(guī)治療（0.004），見圖12。3）體重：不同中醫(yī)外治方法降低體重效果由高到低依次為電針（0.840）、穴位埋線（0.826）針刺（0.334）、常規(guī)治療（0.000），見圖13。4）BMI：不同中醫(yī)外治方法降低BMI效果由高到低依次為穴位埋線（0.988）、電針（0.661）針刺（0.283）常規(guī)治療（0.068），見圖14。

2.9 發(fā)表偏倚

納入各結(jié)局指標(biāo)中異質(zhì)性來源分析后配對(duì)次數(shù)gt;3次的干預(yù)措施所屬文獻(xiàn)繪制漏斗圖。有效率、腰圍、BMI的漏斗圖均較為對(duì)稱，提示所納入研究發(fā)表偏倚可能較?。惑w重漏斗圖的回歸線傾斜較明顯，考慮存在發(fā)表偏倚及小樣本效應(yīng)。見圖 15～ 圖18。

3討論

中醫(yī)學(xué)對(duì)于肥胖的認(rèn)識(shí)由來已久，最早可以追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)肥胖進(jìn)行分型，根據(jù)皮下脂肪量分為肥人、膏人、肉人[98]。肥胖癥的病因可能為先天稟賦、飲食不節(jié)、嗜食肥甘、情志失調(diào)、脾虛失運(yùn)、久臥少勞等引起臟腑功能失調(diào)[99]。目前，治療單純性肥胖的方法眾多，西醫(yī)治療策略主要為控制飲食、指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)、藥物干預(yù)或手術(shù)等，可能產(chǎn)生一定副作用[100]。中醫(yī)療法治療肥胖旨在通過調(diào)節(jié)機(jī)體代謝功能，樞轉(zhuǎn)周身氣機(jī)，促使膏濁肥脂運(yùn)化，從而達(dá)到中正平和。已有研究結(jié)果表明，中醫(yī)外治法是重要的補(bǔ)充性治療方式，包括電針[101]、穴位埋線[102]、針刺[103]等，其種類繁多但缺乏循證學(xué)證據(jù)。本研究采用網(wǎng)狀Meta分析方法，納入85項(xiàng)研究，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)Meta分析只能直接比較的不足，對(duì)4種中醫(yī)外治療法治療單純性肥胖的有效率、體重、腰圍、BMI進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，中醫(yī)外治療法在治療單純性肥胖方面優(yōu)于常規(guī)治療，與劉艷陽[103]研究結(jié)果一致。穴位埋線在提高有效率、減少腰圍、降低BMI方面效果較好，可能是由于穴位埋線能夠通過縫線對(duì)脂肪組織產(chǎn)生持續(xù)刺激，促進(jìn)巨噬細(xì)胞活動(dòng)，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌代謝，提高治療有效率[104]。具體機(jī)制為：1）調(diào)節(jié)瞬時(shí)感受器電位香草酸亞型1（transient receptor potentialvanilloid1，TRPV1）的鈣離子傳導(dǎo)信號(hào)通路。已有研究發(fā)現(xiàn)，激活TRPV1能誘導(dǎo)細(xì)胞內(nèi)鈣離子內(nèi)流，激活腺苷酸活化蛋白激酶，激活平滑肌細(xì)胞的自噬-溶酶體途徑，抑制氧化低密度脂蛋白處理的血管平滑肌細(xì)胞中泡沫細(xì)胞的形成及脂質(zhì)蓄積，從而促進(jìn)脂肪代謝[105]。2）降低脂肪組織中過氧化物酶體增殖物，激活受體γ的表達(dá)水平，增加瘦素釋放，抑制食欲，減輕肥胖。3）促進(jìn)脂肪細(xì)胞分泌脂聯(lián)素，從而提高胰島素敏感性并協(xié)調(diào)脂聯(lián)素與維生素A結(jié)合蛋白-4（retinolbindingprotein-4，RBP-4）的表達(dá)，改善胰島素抵抗[106]。電針在降低體重方面療效顯著，其通過微小的電流將細(xì)金屬針插入淺表結(jié)構(gòu)以刺激身體上的特定點(diǎn)[105]，以達(dá)到減重目的。近年來，關(guān)于電針的作用機(jī)制研究進(jìn)一步證實(shí)了電針治療單純性肥胖的有效性和科學(xué)性，王雅媛等[107研究發(fā)現(xiàn)，電針干預(yù)可以提高肥胖鼠的膽囊收縮素濃度，降低胃排空速率，結(jié)合膽囊收縮素的功能可以推斷電針減肥的效應(yīng)之一是激活膽囊收縮素通路，減少攝食。

4小結(jié)

本研究運(yùn)用網(wǎng)狀Meta分析探討不同中醫(yī)外治療法治療單純性肥胖的效果，克服了傳統(tǒng)Meta分析只能對(duì)干預(yù)措施進(jìn)行直接比較的缺陷，實(shí)現(xiàn)了穴位埋線、電針、針刺、推拿4種中醫(yī)外治法治療單純性肥胖的有效性的直接與間接比較。但本研究也存在一定局限性：1）納入文獻(xiàn)均為中文文獻(xiàn)，樣本代表性有限，結(jié)果外推性不足。2）文獻(xiàn)質(zhì)量一般，缺乏大樣本、高質(zhì)量文獻(xiàn)。3）未對(duì)文獻(xiàn)研究進(jìn)行不良反應(yīng)與安全性分析。

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