白血病病人化療期癥狀網(wǎng)絡(luò)分析

Network analysis of symptoms in patients with leukemia during chemotherapy XIAFengfeil2，YANG Li*

1.College of Nursing，Qingdao University，Shandong 27640o China;2.Linyi People's Hospital *Corresponding Author YANG Li，E-mail： yang-li81 @ 163.com

AbstractObjective：Tonstructcosectioalsymptonetworkofietsithacutelkeiauringhmotherapy，ndetify thestrengthofsymptomrelationshipsandcoresymptoms.Methods：Atotalof52OpatientswithacuteleukemiafromatetarygradeA hospitalinLinyicitywereselectedasresearchsubjectsfromJuly2O23toApril2O24.Thesurvey wasconductedbyapatientgeeral informationsurveyquestioaireandtheChineseversionoftheMemorialSymptomAsessmentScaleResults：Thetop3mostfrequent symptoms were alopecia（440 cases， 84.62% ），fatigue/weakness（435 cases， 83.65% ），and loss of appetite（40o cases， 76.92% ）.There was strongpositieoelantwennauoitigndns/oradsxitedheigstexpecdifueeihetd influencecoeficientof1.O9.Conclusios：SadnesswasthecoresymptominpatientswithacuteleukemiaduringchemotherapyTimely psychologicaltateasessmentandpsychologicalinterventionscontributedtoeducingboththincidenceofmultiplesymptoand patients'overall disease burden.

Keywordsacute leukemia; symptoms; network analysis; nursing

急性白血病是造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，其全球發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[。我國(guó)急性白血病死亡率呈上升趨勢(shì)，發(fā)病率約為4.3/10萬[2]。目前，化療仍是白血病的主要治療方法之一，但其在殺傷白血病細(xì)胞的同時(shí)，也會(huì)對(duì)機(jī)體正常的組織、器官造成損害，病人在診療過程中會(huì)出現(xiàn)眩暈等癥狀，加劇了機(jī)體不適及醫(yī)療負(fù)擔(dān)[3。為加強(qiáng)癥狀管理，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤護(hù)理專業(yè)委員會(huì)發(fā)布了中國(guó)癌癥癥狀管理實(shí)踐指南計(jì)劃書[4。我國(guó)在《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016—2020年）》中強(qiáng)調(diào)，護(hù)理服務(wù)內(nèi)容應(yīng)從臨床治療向疾病管理、長(zhǎng)期照護(hù)等方面延伸，應(yīng)特別加強(qiáng)癥狀管理的服務(wù)能力，保障護(hù)理服務(wù)的連續(xù)性[5。目前對(duì)白血病病人化療期間癥狀的研究多為單一癥狀或特定癥狀對(duì)病人診療或生活的影響，多用整體得分解釋癥狀的發(fā)生情況，假定各癥狀的重要程度相同，而忽略癥狀間的相互關(guān)系與作用[6-7]。網(wǎng)絡(luò)理論作為一種以新視角分析疾病發(fā)展的理論，不再假定疾病存在1種（或多種）潛在的共同病因，而是通過重要癥狀間的相互影響構(gòu)建復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)8。網(wǎng)絡(luò)分析法作為實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)理論的方法，包括節(jié)點(diǎn)（node）和節(jié)點(diǎn)之間的邊（edge）2個(gè)要素，以節(jié)點(diǎn)代表癥狀，邊的粗細(xì)代表節(jié)點(diǎn)間關(guān)系的強(qiáng)弱，以圖的形式展現(xiàn)內(nèi)部各節(jié)點(diǎn)（癥狀）間的復(fù)雜關(guān)系，為白血病病人癥狀管理提供了新思路。網(wǎng)絡(luò)分析法近年來被廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)心理學(xué)[9]、護(hù)理癥狀學(xué)[10-11]等領(lǐng)域。癥狀網(wǎng)絡(luò)研究多以強(qiáng)度中心性、接近中心性、中介中心性作為網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)的中心性指標(biāo)[12-14]。本研究選擇預(yù)期影響系數(shù)（EI作為節(jié)點(diǎn)的中心性指標(biāo)，既考慮了邊緣權(quán)重，又考慮了邊緣連接的正負(fù)性，通過提供一個(gè)節(jié)點(diǎn)的確定性（或可控性的絕對(duì)度量）作為關(guān)注點(diǎn)[15]，構(gòu)建成人急性白血病病人化療期間的癥狀網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，識(shí)別癥狀間的強(qiáng)弱關(guān)系及核心癥狀，有利于為臨床護(hù)理服務(wù)提供參考。

1對(duì)象與方法

1. 1 研究對(duì)象

選取2023年7月—2024年4月臨沂市三級(jí)甲等醫(yī)院的急性白血病病人為研究對(duì)象。納人標(biāo)準(zhǔn)：1經(jīng)病理診斷確診為急性白血病;2）年齡 ?18 歲；3）接受標(biāo)準(zhǔn)化療；4）同意參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）患有其他惡性腫瘤或嚴(yán)重的心、肝、肺等疾病，對(duì)活動(dòng)能力造成嚴(yán)重影響；2）語(yǔ)言表達(dá)存在障礙、聽力喪失或因其他原因?qū)е聹贤ㄕ系K；3）骨髓移植術(shù)后；4）治療方案及預(yù)后與其他類型白血病存在較大差異性的白血?。∕3型急性早幼粒細(xì)胞白血?。?。癥狀網(wǎng)絡(luò)分析的樣本量可以根據(jù)節(jié)點(diǎn)（癥狀）估算，最低要求一般為節(jié)點(diǎn)的 15～20 倍或250例以上。本研究根據(jù)預(yù)試驗(yàn)結(jié)果，納入節(jié)點(diǎn)數(shù)31個(gè)，考慮到 10% 的失訪率等，最終納入樣本量為520例。本研究已經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（編號(hào)：YX200726）。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1病人一般資料調(diào)查表

研究者自行設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查表，包括年齡、婚姻狀況、居住地、文化程度及家庭人均月收人等。

1.2.2中文版記憶癥狀評(píng)估量表（MemorialSymptomAssessmentScale，MSAS）

MSAS是1994年由紀(jì)念斯隆·凱特琳癌癥中心研制的多維度、多癥狀評(píng)估工具，用于評(píng)估過去1周32個(gè)癥狀的發(fā)生情況。Cheng等將MSAS翻譯為中文，其Cronbachsα系數(shù)為 0.79～0.87 ，內(nèi)容效度指數(shù)為0.94。

1.3資料收集方法

調(diào)查前調(diào)查者采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)向研究對(duì)象說明調(diào)查工具的填寫要求；調(diào)查過程中如有疑問，采用統(tǒng)一語(yǔ)言進(jìn)行解釋；問卷回收時(shí)確認(rèn)調(diào)查對(duì)象填寫情況，檢查問卷是否填寫完整，對(duì)于缺失項(xiàng)進(jìn)行確認(rèn)或請(qǐng)調(diào)查對(duì)象重新作答。問卷當(dāng)場(chǎng)發(fā)放并回收，共發(fā)放問卷570份，回收問卷540份，有效問卷520份，問卷有效回收率為 91.23% 。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

雙人核對(duì)并錄人問卷，采用R語(yǔ)言統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。1）網(wǎng)絡(luò)估計(jì)和可視化：采用qgraph程序包估計(jì)和繪制可視化網(wǎng)絡(luò)，定量資料采用高斯圖模型（glasso）進(jìn)行估計(jì)[18];layout參數(shù)用于指定網(wǎng)絡(luò)的布局方式，選擇彈簧布局（spring）；color參數(shù)表示節(jié)點(diǎn)顏色，在癥狀連接線間藍(lán)色代表正相關(guān)，紅色代表負(fù)相關(guān)。2）中心性的估計(jì)：采用qgraph包中的Centrality命令獲取網(wǎng)絡(luò)中心性指標(biāo)的數(shù)值，將節(jié)點(diǎn)的中心性指標(biāo)EI作為核心癥狀的觀測(cè)指標(biāo)。3）穩(wěn)健性估計(jì)和準(zhǔn)確性分析：采用Bootnet程序包[19-20]，基于自助重采樣（Bootstrapping）技術(shù)，通過多次隨機(jī)抽樣生成多個(gè)數(shù)據(jù)集，并在每個(gè)數(shù)據(jù)集上重新計(jì)算網(wǎng)絡(luò)指標(biāo)，通過計(jì)算這些指標(biāo)的均值、標(biāo)準(zhǔn)誤、置信區(qū)間等統(tǒng)計(jì)指標(biāo)評(píng)估網(wǎng)絡(luò)指標(biāo)的精確性和穩(wěn)定性。

2結(jié)果

2.1病人一般資料（見表1）

2.2 病人癥狀出現(xiàn)頻率

病人出現(xiàn)頻率較高的癥狀依次為脫發(fā)（440例，84.62% ）精力不足/乏力（435例， 83.65% ）、食欲不振（400例， 76.92% ）、食物味道改變（395例， 75.96% ）擔(dān)憂（355例， 68.27% ）感到憂傷（350例， 67.31% ）及作嘔/惡心（330例， 63.46% ）等。

2.3中文版MSAS癥狀得分（見表2）

2.4癥狀關(guān)聯(lián)強(qiáng)度

繪制網(wǎng)絡(luò)圖，藍(lán)線代表正性關(guān)系，紅線代表負(fù)性關(guān)系，線越粗代表2個(gè)節(jié)點(diǎn)間的關(guān)聯(lián)越大；線越細(xì)代表2個(gè)節(jié)點(diǎn)間的關(guān)聯(lián)越小。中文版MSAS第19項(xiàng)癥狀（性欲或性生活出現(xiàn)問題）因調(diào)查率極低，未參與癥狀網(wǎng)絡(luò)分析，其余癥狀間關(guān)系見圖1。作嘔/惡心與嘔吐、感到憂傷與擔(dān)憂之間存在強(qiáng)烈的正相關(guān)關(guān)系，其相關(guān)系數(shù)分別為0.55和0.37。

2.5核心癥狀

節(jié)點(diǎn)EI越高，說明癥狀的預(yù)期影響越大，其受干預(yù)的程度越大，是核心癥狀，可作為臨床干預(yù)的有效靶點(diǎn)。節(jié)點(diǎn)EI結(jié)果顯示，感到憂傷的預(yù)期影響最大，其EI為1.09，是病人在化療期間的核心癥狀。見圖2。

2.6 網(wǎng)絡(luò)穩(wěn)定性

預(yù)期影響的相關(guān)穩(wěn)定性系數(shù)至少為 0.25^[21] 。節(jié)點(diǎn)的穩(wěn)定性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，預(yù)期影響的相關(guān)穩(wěn)定性系數(shù)為0.36，表明該癥狀網(wǎng)絡(luò)穩(wěn)定性在可接受范圍內(nèi)。見圖3。

2.7 邊的準(zhǔn)確性

邊的準(zhǔn)確性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，邊權(quán)值 95% 置信區(qū)間較窄，表明邊的評(píng)估準(zhǔn)確。見圖4。

3討論

3.1癥狀發(fā)生率

已有研究表明，癌癥病人確診后通常需要接受規(guī)律治療，這種周期性治療會(huì)使病人經(jīng)歷與其相關(guān)的10多種癥狀[22-23]。有研究者對(duì)1065例癌癥生存者的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，對(duì)與癌癥長(zhǎng)期生存有關(guān)的13個(gè)癥狀進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，盡管有些癥狀（如疲乏）發(fā)生率和嚴(yán)重程度較高，但它并不是長(zhǎng)期生存中具有決定作用的癥狀[12]。本研究結(jié)果顯示，發(fā)生率較高的3個(gè)癥狀依次為脫發(fā)、精力不足/乏力、食欲不振。這與病人的聯(lián)合化療方案有關(guān)，化療藥物可抑制毛囊細(xì)胞分裂，大部分病人在接受治療后會(huì)脫發(fā)。精力不足/乏力在急性白血病病人中較為常見，其生理性因素包括貧血、各種代謝紊亂等，心理因素包括焦慮、抑郁和睡眠障礙（難以入睡）等。食欲不振發(fā)生率較高與化療開始后大劑量使用氨甲蝶呤等化療藥物刺激小腸嗜鉻細(xì)胞釋放5-羥色胺，導(dǎo)致迷走傳人神經(jīng)興奮，引起胃腸道反應(yīng)、機(jī)體味覺下降等有關(guān)，與馬月[24研究結(jié)果相似。

3.2癥狀關(guān)聯(lián)強(qiáng)度

本研究結(jié)果顯示，癥狀間關(guān)聯(lián)較強(qiáng)且呈正相關(guān)的癥狀為作嘔/惡心與嘔吐、感到憂傷與擔(dān)憂。惡心是上腹部不適和急欲嘔吐的感覺，可有迷走神經(jīng)興奮癥狀，如皮膚蒼白、出汗、流涎、血壓下降和心動(dòng)過緩。嘔吐由胃通過強(qiáng)烈收縮迫使胃內(nèi)容物或部分小腸內(nèi)容物經(jīng)食管、口腔排出體外而引起。一般惡心后隨之嘔吐，但也可僅有惡心而無嘔吐癥狀，或僅有嘔吐而無惡心癥狀。二者均為復(fù)雜的反射動(dòng)作，可由多種原因引起?；熕碌膼盒膰I吐發(fā)生于化療后，受化療藥物影響。已有研究表明，惡心嘔吐與化療方案、個(gè)人因素等相關(guān)，如化療劑量、藥物強(qiáng)度等，惡心越頻繁、越劇烈，嘔吐發(fā)生率越高[25]。感到憂傷是急性白血病病人的核心癥狀之一，與擔(dān)憂存在較強(qiáng)的聯(lián)系，由于急性白血病治療周期較長(zhǎng)，病人長(zhǎng)期忍受著疾病不適、化療副反應(yīng)的同時(shí)還會(huì)擔(dān)心預(yù)后及費(fèi)用等問題，長(zhǎng)久處于壓力之下，容易出現(xiàn)各種心理問題。提示在關(guān)注急性白血病病人核心癥狀的同時(shí)也需留意病人癥狀間的相互作用，為病人提供持續(xù)、多方位的整體護(hù)理等。

3.3核心癥狀

本研究結(jié)果顯示，急性白血病病人的核心癥狀是感到憂傷，這是臨床癥狀干預(yù)的有效靶點(diǎn)，與Zeng等[0]針對(duì)多發(fā)性骨髓瘤病人的研究結(jié)果相似。王妹香等[26]對(duì)兒童白血病病人進(jìn)行癥狀網(wǎng)絡(luò)分析，結(jié)果表明，心理癥狀是患幾化療期間的核心癥狀。已有研究結(jié)果顯示，病人在治療期間出現(xiàn)并發(fā)癥（如貧血、肺部感染等）較多，可能導(dǎo)致病人對(duì)疾病的恐懼、對(duì)未來的不確定感增加，從而產(chǎn)生焦慮心理；同時(shí)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重以及缺少社會(huì)支持和幫助也可能使病人感到擔(dān)憂[2]。本研究納人的調(diào)查對(duì)象多居住在農(nóng)村，文化程度較低，病人的疾病認(rèn)知和理解能力較差，緊張、擔(dān)憂等不良情緒更加突出；其次，部分病人病程超過半年，病人長(zhǎng)時(shí)間處于軀體、心理癥狀的雙重壓力之下，也可能導(dǎo)致病人產(chǎn)生不良情緒。隨著以人為本護(hù)理理念的發(fā)展，護(hù)理人員需要密切關(guān)注病人悲傷情緒，關(guān)注情緒相關(guān)癥狀，應(yīng)積極指導(dǎo)病人及家屬開展相關(guān)心理評(píng)估，接受心理調(diào)節(jié)方法干預(yù)，如接納承諾療法[28等，鼓勵(lì)病人積極尋求專業(yè)咨詢，避免不良后果的發(fā)生。

4展望

網(wǎng)絡(luò)分析在腫瘤癥狀學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用處于探索階段，部分研究人員基于網(wǎng)絡(luò)穩(wěn)定性進(jìn)行數(shù)據(jù)驗(yàn)證，探討網(wǎng)絡(luò)分析結(jié)果的準(zhǔn)確性等[29]，可能成為未來研究方向。本研究為橫斷面研究，后續(xù)將對(duì)病人化療期間癥狀隨時(shí)間的進(jìn)展進(jìn)行深人研究，為臨床癥狀的護(hù)理干預(yù)提供參考。

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