合并急性髓系白血病孕產(chǎn)婦的麻醉管理流程一例

中圖分類號(hào)：R614；R714.7 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1000-503X（2025）03-0487-05

DOI：10.3881/j. issn. 1000-503X.16314

Anesthetic Management Process of Pregnancy Complicated With Acute Myeloid Leukemia ： Report of One Case

CHEN Si ¹ ，WEI Chong2，TANG Jiali1，YING Jun’，PEI Lijian1 （204號(hào) ¹ Department of Anesthesiology， ² Department of Hematology，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，China

Correspondingauthor：PEILijianTel：O10-69152O20，E-mail：hazelbeijing@vip.163.com

ABSTRACT： Pregnancy complicated with acute myeloid leukemia is uncommon， requiring the collaborative management by specialists from departments of hematology，obstetrics，anesthesiology，and neonatology for both the parturient and the neonate.This article reports an anesthesic management processof a parturient woman with acute myeloid leukemia and reviews relevant literature published in recent years to systematicaly summarize the approach for anesthesia-related perinatal management of such patients.

Key words：pregnancy；leukemia；anesthesia

ActaAcadMedSin，2025，47（3）：487-491

妊娠期急性白血病較少見，其中急性髓系白血病（acutemyeloidleukemia，AML）約占2/3，其發(fā)生率為1/10萬 ～1/7.5 萬[]?；加蠥ML的孕婦需由、產(chǎn)科、和新生兒科醫(yī)生共同進(jìn)行管理[2]。本文報(bào)道1例合并AML孕產(chǎn)婦的圍產(chǎn)期診療經(jīng)過，總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，并提出針對(duì)此類孕產(chǎn)婦的麻醉管理流程建議（圖1）。

1 臨床資料

患者女，35歲，孕 30⁺² 周，因“乏力伴面部腫脹、低熱3周”收住。既往史及其他病史無異常。體格檢查：血壓 140/90mmHg I（ 1mmHg= 0.133kPa ），心率103次 min ，貧血貌，左側(cè)面部腫脹。血常規(guī)：白細(xì)胞 1.57×10⁹/L ，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值0.09×10⁹/L ，血紅蛋白 84g/L ，血小板 65×10⁹/L 肝功能檢查白蛋白 21g/L ，余大致正常。血涂片示原始細(xì)胞占 58.0% ；骨髓涂片示增生尚可，原始粒細(xì)胞占65.5% ，過氧化物酶染色陽性率 95% ，診斷急性粒細(xì)胞白血病部分分化型。骨髓免疫分型可見大量異常早期髓系細(xì)胞。產(chǎn)科情況：孕1產(chǎn)0，自然妊娠，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院不規(guī)律產(chǎn)檢，自述孕前血壓正常，妊娠20周后血壓升高，尿蛋白（-），口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（-），自覺胎動(dòng)正常，否認(rèn)腹痛、腹部緊縮感及陰道流液，產(chǎn)科查體、胎心監(jiān)護(hù)及胎兒超聲檢查均無異常。

圖1合并急性髓系白血病孕產(chǎn)婦的圍產(chǎn)期麻醉管理流程圖

入院當(dāng)日組織、產(chǎn)科、、兒科、感染科、重癥醫(yī)學(xué)科、輸血科和藥劑科進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診。評(píng)估患者處于孕晚期，AML診斷明確，全血細(xì)胞減低，感染風(fēng)險(xiǎn)大，出血風(fēng)險(xiǎn)高，但自前暫無緊急化療指征。產(chǎn)科建議完善妊娠期高血壓相關(guān)檢查，監(jiān)測(cè)血壓，予解痙、促胎肺成熟治療；若存在急診指征，可于32周終止妊娠，但若條件允許，推薦支持治療至孕周滿34周，以提高胎兒存活率。遂與患者及家屬充分溝通及交代風(fēng)險(xiǎn)，共同決定給予支持治療，密切觀察胎兒發(fā)育情況。

支持治療期間，患者血壓逐漸升高，最高達(dá)144/95mmHg ，尿蛋白 0.3～1.0g/L ，診斷為妊娠期高血壓子癇前期，予拉貝洛爾 50mg ，1次 ^′12h 。孕 32⁺¹ （204號(hào)周時(shí)，體格檢查：體重 75kg ，身高 156cm ，體重指數(shù)30.81kg/m² ，血壓 139/83mmHg ，呼吸20次/ ，體溫 36.5^qC ，血氧飽和度 98% ，貧血貌，口唇蒼白，牙齦腫脹，張口困難，僅可容納一橫指，無法放置口咽通氣道（圖2），甲頦距離約 6cm ，頸部活動(dòng)不受限，雙下肢輕度凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞5.41×10⁹/L ，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值 0.15×10⁹/L ，血紅蛋白 91g/L ，血小板 102×10⁹/L ；凝血酶原時(shí)間 12.8s ，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.06，活化部分凝血活酶時(shí)間 23.0s ，凝血酶時(shí)間 15.0s ，D-二聚體 9.01mg/L ；白蛋白31g/L ，鉀 3.4mmol/L ，余大致正常。再次組織多學(xué)科會(huì)診，經(jīng)產(chǎn)科評(píng)估認(rèn)為具備剖宮產(chǎn)手術(shù)條件，與產(chǎn)婦及家屬進(jìn)行充分溝通，獲取知情同意，并簽署相關(guān)法律公證文件。術(shù)前予頭孢美唑鈉 1g （1次/ ^′12h ）、克林霉素 600mg （1次 ^/8h ）預(yù)防性抗感染，充分備血。

產(chǎn)婦進(jìn)入手術(shù)室后，雙鼻導(dǎo)管吸氧，監(jiān)測(cè)血壓、心率及血氧飽和度等。開放左上肢靜脈通路，在監(jiān)測(cè)胎心后，開始泵入硫酸鎂。調(diào)整產(chǎn)婦體位至側(cè)臥位，準(zhǔn)備行椎管內(nèi)穿刺。采用意大利RivannaMedical公司Accuro手持式超聲設(shè)備進(jìn)行引導(dǎo)，定位L2～3棘突間隙并標(biāo)記。麻醉醫(yī)生嚴(yán)格進(jìn)行外科手消毒、穿戴無菌衣后，進(jìn)行硬膜外穿刺操作：從L2～3椎間隙穿刺進(jìn)人硬膜外間隙，向頭端置管 3cm ，導(dǎo)管內(nèi)予 1% 利多卡因 5mL 試驗(yàn)劑量， 5min 后測(cè)試麻醉平面，再予1% 利多卡因 +0.5% 羅哌卡因合劑共 15mL ， 10min 后測(cè)試相對(duì)感覺減退平面位于T6水平，開始手術(shù)。胎兒于 11min 后順利剖出，1、3、 5min 新生兒Apgar評(píng)分均為9分（呼吸項(xiàng)減1分），轉(zhuǎn)入新生兒科。胎盤及胎膜娩出完整，子宮收縮欠佳，經(jīng)按摩子宮、卡前列素氨丁三醇 250μg 宮體肌注后好轉(zhuǎn)，術(shù)中出血約250mL ，術(shù)中尿量 300mL ，產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn)，持續(xù)泵入 0.5～1.0mg/h 去氧腎上腺素，術(shù)中共輸入晶體溶液 1700mL ，膠體溶液 500mL 。關(guān)腹前經(jīng)硬膜外導(dǎo)管追加 2mg 嗎啡鎮(zhèn)痛，術(shù)畢拔除硬膜外導(dǎo)管，導(dǎo)管尖端完整。

圖2患者頭頸部外觀

產(chǎn)婦術(shù)后返回病房，予吸氧和心電監(jiān)護(hù)，使用硫酸鎂解痙治療維持 24h ，頭孢美唑鈉、克林霉素預(yù)防感染，溴隱亭退奶。術(shù)后第3天產(chǎn)婦血壓 114/72mmHg 心率96次/ ，呼吸14次/min，血氧飽和度 95% ，體溫正常。經(jīng)產(chǎn)科和評(píng)估，為減少術(shù)后感染及切口愈合延遲風(fēng)險(xiǎn)，采用1個(gè)療程的減量柔紅霉素 + 阿糖胞苷誘導(dǎo)化療方案，具體為：第1～3天柔紅霉素100mg （劑量減少 60% ）靜脈滴注1次/d，第 1～7 天阿糖胞苷 0.166g 皮下注射1次 /12h ，輔以泊沙康唑預(yù)防真菌感染。產(chǎn)婦血常規(guī)指標(biāo)于化療后第25天恢復(fù)正常，并于術(shù)后第37天出院。

2 討論

本文報(bào)道1例合并AML初產(chǎn)婦的圍產(chǎn)期診療經(jīng)過，總結(jié)了針對(duì)此類孕產(chǎn)婦的麻醉相關(guān)管理流程，旨在為麻醉及相關(guān)專業(yè)醫(yī)生提供參考。

本例患者以發(fā)熱、牙齦增生起病，合并全血細(xì)胞減少、粒細(xì)胞缺乏，血涂片可見大量原始細(xì)胞，骨髓涂片示原始粒細(xì)胞占 65.5% ，AML診斷明確。入院后出現(xiàn)血壓升高，尿蛋白 Ξ（Λ+Λ） ，考慮合并妊娠期高血壓子癇前期，但由于同時(shí)伴有AML，其妊娠期及圍手術(shù)期管理應(yīng)參照妊娠期高血壓疾病管理指南進(jìn)行[3-4]。

妊娠合并AML對(duì)母體及胎兒健康均有嚴(yán)重影響。對(duì)母體而言，粒細(xì)胞缺乏導(dǎo)致感染甚至感染性休克的風(fēng)險(xiǎn)增高，血小板低可能導(dǎo)致圍產(chǎn)期大出血，嚴(yán)重貧血可能導(dǎo)致心力衰竭、肺水腫等并發(fā)癥；對(duì)胎兒而言，母體貧血可能導(dǎo)致生長遲緩、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)死亡、出生后貧血及粒細(xì)胞缺乏。本例患者入院時(shí)尚無白血病急癥表現(xiàn)，如果先行化療，化療后3周內(nèi)都處于骨髓抑制期，這可能增加感染、大出血等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，此時(shí)若出現(xiàn)產(chǎn)科急癥則處理將更為棘手。入院后，我院多次組織、產(chǎn)科、、兒科、感染科、重癥醫(yī)學(xué)科、輸血科、藥劑科多科會(huì)診，與患者及家屬積極溝通，共同進(jìn)行醫(yī)療決策。綜合多科意見以及患者和家屬意愿，先行監(jiān)測(cè)、輸血等支持治療，待患者孕周達(dá)32周后再行評(píng)估，擇期終止妊娠。

妊娠合并白血病相對(duì)少見，圍產(chǎn)期的相關(guān)管理至關(guān)重要[5-7]。其中，診療時(shí)機(jī)的選擇直接影響母體及胎兒的預(yù)后。診斷妊娠期白血病時(shí)孕婦孕周越早，發(fā)生自然流產(chǎn)、早產(chǎn)和胎兒生長受限事件的概率越高。妊娠12周內(nèi)發(fā)生的AML，由于其并發(fā)癥和治療容易導(dǎo)致自然流產(chǎn)、嚴(yán)重胎兒畸形和胎兒死亡，建議考慮終止妊娠；妊娠中期和晚期接受化療導(dǎo)致先天性畸形的風(fēng)險(xiǎn)降低，但可增加晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒生長受限、新生兒中性粒細(xì)胞減少癥和敗血癥的風(fēng)險(xiǎn)，需強(qiáng)調(diào)的是，化療藥物對(duì)嬰兒的長期影響仍不明確[8]。研究表明，對(duì)于妊娠30～32周確診的AML孕產(chǎn)婦，可考慮在化療前終止妊娠；若妊娠 28～32 周確診，則應(yīng)組織多學(xué)科會(huì)診，綜合評(píng)估母胎風(fēng)險(xiǎn)后制訂治療方案[5]。有研究顯示，若無白血病相關(guān)急癥（如高白細(xì)胞血癥、腫瘤溶解綜合征、嚴(yán)重出血及髓外病變導(dǎo)致器官功能障礙等），不同診斷至化療時(shí)間間隔（0～5、6～10、10～15、 gt;15d ）患者的誘導(dǎo)緩解率及總生存期無差異，這提示一定時(shí)間范圍內(nèi)的延遲治療是可以接受的[9]。此外，還應(yīng)充分權(quán)衡產(chǎn)后哺乳的必要性與風(fēng)險(xiǎn)。

在麻醉管理風(fēng)險(xiǎn)方面，合并AML的產(chǎn)婦以氣道風(fēng)險(xiǎn)、出血風(fēng)險(xiǎn)及感染風(fēng)險(xiǎn)為主。AML浸潤可導(dǎo)致嚴(yán)重上呼吸道梗阻[10]，產(chǎn)婦可能合并齒齦增生、張口受限以及存在困難氣道風(fēng)險(xiǎn)。在非緊急手術(shù)情況下，術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格禁食水，警惕反流、誤吸風(fēng)險(xiǎn)。此外，產(chǎn)婦全血細(xì)胞減少，凝血功能障礙，術(shù)前需每日監(jiān)測(cè)血常規(guī)和凝血功能指標(biāo)，警惕椎管內(nèi)穿刺的禁忌證，必要時(shí)進(jìn)行輸血治療。在感染風(fēng)險(xiǎn)方面，合并AML的產(chǎn)婦白細(xì)胞低，中性粒細(xì)胞功能嚴(yán)重受損，圍手術(shù)期感染風(fēng)險(xiǎn)極高，需警惕椎管內(nèi)操作帶來的穿刺點(diǎn)感染及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，如顱內(nèi)感染、腦膿腫等。研究報(bào)道硬膜外及蛛網(wǎng)膜下腔麻醉后感染相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為0～0.04%^[11] 。造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的主要途徑包括無菌操作不嚴(yán)格，導(dǎo)致外界感染源直接進(jìn)入腦脊液[12]；以及腰椎穿刺過程中患者血液中的細(xì)菌通過微血管破損處進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔[13]，這在菌血癥患者中的發(fā)生率更高。除圍手術(shù)期預(yù)防性抗感染治療外，椎管內(nèi)麻醉可考慮選擇不穿透硬脊膜的硬膜外麻醉技術(shù)，穿刺時(shí)操作者需要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)范，確保操作區(qū)域和穿刺物品無菌。此外，為減少椎管內(nèi)給藥帶來的感染風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)結(jié)束前可考慮硬膜外給藥行術(shù)后鎮(zhèn)痛，產(chǎn)婦轉(zhuǎn)出手術(shù)室前拔除硬膜外導(dǎo)管，術(shù)后鎮(zhèn)痛以口服藥物為主。待?？圃u(píng)估后選擇合適時(shí)機(jī)開始化療[14]。

在化療相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)方面，骨髓抑制期可能出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏合并感染（嚴(yán)重時(shí)可能導(dǎo)致感染性休克）、活動(dòng)性出血（嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致腦出血）、嚴(yán)重貧血等[2]，孕產(chǎn)婦與非懷孕個(gè)體的風(fēng)險(xiǎn)相似，需向孕產(chǎn)婦本人及家屬交代清楚。

綜上，妊娠合并AML較為少見，其管理和治療策略需綜合考慮孕產(chǎn)婦的妊娠狀態(tài)、疾病分期及預(yù)期母嬰結(jié)局，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作管理至關(guān)重要。

利益沖突 所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明陳思：文章撰寫；魏沖：支持性貢獻(xiàn)、對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱；唐佳麗：設(shè)計(jì)研究；英?。浩鸩菸恼?；裴麗堅(jiān)：指導(dǎo)、對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱、獲取經(jīng)費(fèi)、支持性貢獻(xiàn)

參考文獻(xiàn)

[1]Horowitz NA，HenigI，HenigO， etal.Acute myeloid leukemia during pregnancy： a systematic review and meta-analysis[J].Leuk Lymphoma，2018，59（3）：610-616.DOI：10. 1080/10428194.2017. 1347651.

[2]Ali S， Jones GL，Cullgan DJ，et al. Guidelines for the diagnosis and management of acute myeloid leukaemia in pregnancy[J].Br JHaematol，2015，170（4）：487-495.DOI： 10. 1111/bjh. 13554.

[3]Magee LA，Brown MA，Hall DR，et al. The 2O21 International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy classification，diagnosisamp; management recommendations for international practice［J].Pregnancy Hypertens，2O22，27： 148-169. DOI：10. 1016/j. preghy. 2021. 09.008.

[4］楊孜，張為遠(yuǎn)．妊娠期高血壓疾病診治指南（2015）［J]. 中華婦產(chǎn)科雜志，2015，50（10）：721-728.D0I：10.3760/ cma. j. issn. 0529-567x. 2015.10. 001.

[5]Li YW，Xu YF，Hu W，et al. Acute myeloid leukemia during pregnancy：a single institutional experience with 17 patients and literature review[J].Int JHematol，202O，112（4）： 487-495. DOI：10.1007/s12185-020-02938-2.

[6]Ni W，Deng K，Chen Y，et al. Pregnant woman with acute promyelocytic leukemia delivers healthy twinsand is cured successfully：a case report[J].Exp Ther Med，2023，25（5）： 206.DOI：10.3892/etm.2023.11905.

[7]Santolaria A，Perales A，Montesinos P，et al. Acute promyelocytic leukemia during pregnancy： a systematic review of theliterature[J].Cancers（Basel），2020，12（4）：968.DOI： 10.3390/cancers12040968.

[8]Vandenbroucke T，Verheecke M，F(xiàn)umagalliM，etal. Effects of cancer treatment during pregnancy on fetal and child development [J].Lancet Child Adolesc Health，2017， 1（4）：302-310. DOI：10.1016/S2352-4642（17）30091-3.

[9]Rollig C，Kramer M，Schliemann C，et al. Does time from diagnosis to treatment affect the prognosis of patients with newly diagnosed acute myeloid leukemia[J].Blood，2020， 136（7） ：823-830. DOI：10. 1182/blood. 2019004583.

[10]Bruserud θ ，Wendelbo θ ，VettiN，et al. Critical upper airwayobstructionasthefirstsymptomofacutemyeloidleukemia-an anesthesiologic reminder[J].Clin Pract，2O2O，10（2）： 1214.D0I：10.4081/cp.2020.1214.

[11] JambotkarT，MagarJ，TendolkarB，etal.Meningitisfollowingspinalanesthesia[J].MedJDYPatil Univ，2015， 8（4）：513.D01：10.4103/0975-2870.160818.

[12]Trautmann M，Lepper PM，Schmitz FJ. Three cases of bacterialmeningitis after spinal and epidural anesthesia[J].EurJ ClinMicrobiol InfectDis，2002，21（1）：43-45.DOI：10. 1007/s10096-001-0643-7.

[13]Sandkovsky U，MihuMR，Adeyeye A，etal.Iatrogenic meningitis in an obstetric patient after combined spinal-epidural analgesia：case report and review of the literature[J]. SouthMedJ，2009，102（3）：287-290.D0I：10.1097/SMJ. Ob013e318198696a.

[14] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì).成人急性髓系白血?。ǚ羌毙?早幼粒細(xì)胞白血?。┲袊\療指南（2011年版）［J].中 華血液學(xué)雜志，2011，32（11）：804-807.D0I：10.3760/ cma.j.issn.0253-2727.2011.11.021.

（收稿日期：2024-08-13）