非頭面部全身麻醉手術(shù)病人角膜損傷現(xiàn)狀及其影響因素

Status quo of corneal injury in patients undergoing non -head/facial general anesthesia surgery and its influencing factors

HAN Wenjuan，WANG Lei，WANG Lumeng，CHEN Yulu，HE Wei，LI Hua，ZENG Qinya，SONG Caiping* TheSecond Affiliated Hospital ofArmy Medical University，Chongqing 40oo37China *Corresponding Author SONG Caiping，E-mail： scp1974@163.com

AbstractObjective：Toinvestigatethestatusquoofcoealinjuryinpatientsundergoingnon-head/facialgeneralanesthesiasurgery andtoaalyzitsifluencingfactorsMethod：Atotalof3patintsundergoingonad/facialgenralanestesiasurgeratatertay gradeAhospitalioggieseledassdysubetsbratfpingmdfrMarchtlyDtweeouiga generalinforatioestioiftitsandgicalelatedfctouestoiefoalijurioeadfcialgealstia patients.Teealjausofeasulsoghieeolr an incidence rate of 21.8% .The result of multivariate analysis showed that preoperative eye care measures were protective factors for corneal injury in these patients（ Plt;0.05 ）.However，incomplete eyelid closure （visible conjunctiva and cornea） before or after surgery， preoperative or intraoperative use of atropine，and tallr body height were risk factors for corneal injury（ Plt;0.05 ）.Conclusions： The ncienceofcoealinjuryinpatientsundergoingnonhead/facialgeneralanesthesiasurgerywasrelatielyhigh.Preoperativeeye caremeasuresdgreeofeyelidosurebforeoftersurgerypreoperativeotraoperativeuseftropiendodyeightereifueing factorsofcoealinjuryMedicalstaffshouldcloselymonitorpatients'corealconditions，implementperioperativeeyecaremeasures， prevent corneal injuries，and improve both nursing quality and medical safety.

Keywordsnon-head/facial surgery; general anesthesia; corneal injury; nursing; influencing factors

角膜損傷（cornealinjury）為角膜上皮表面缺陷，主要表現(xiàn)為疼痛、視力模糊、眨眼或睜開眼睛時的不適、過度流淚、畏光（光敏感）、沙礫感和異物感等，若未及時處理甚至可能導(dǎo)致永久性失明的視網(wǎng)膜或視神經(jīng)嚴(yán)重疾病，是非眼部全身麻醉手術(shù)病人最常見的眼部并發(fā)癥之一[1-2]。已有研究結(jié)果顯示，非眼部全身麻醉手術(shù)病人圍術(shù)期角膜損傷發(fā)生率高達 59%^[3] ，而全身麻醉手術(shù)中使用眼部保護措施可有效降低角膜損傷發(fā)生率[4-10]。選擇非頭面部全身麻醉手術(shù)病人作為研究對象，早期識別其術(shù)中角膜損傷的危險因素，有利于為病人制訂有效的眼部干預(yù)措施。目前，對于全身麻醉手術(shù)病人角膜損傷發(fā)生率及其影響因素的報道多來自國外，我國多為對全身麻醉手術(shù)病人眼部保護的證據(jù)總結(jié)和方法對比研究，鑒于各國醫(yī)療水平和文化差異，有必要在我國進行深入的調(diào)查研究，以探討我國非頭面部全身麻醉手術(shù)病人角膜損傷發(fā)生率和影響因素，從而為早期識別、預(yù)防角膜損傷提供依據(jù)，提高非頭面部全身麻醉手術(shù)病人的護理質(zhì)量和醫(yī)療安全及病人手術(shù)滿意度。

1對象與方法

1.1 研究對象

采用分層抽樣法，于2024年3月一7月選取重慶市某三級甲等醫(yī)院的413例非頭面部全身麻醉手術(shù)病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）來自骨科、心血管外科、泌尿外科、肝膽外科、普通外科、婦產(chǎn)科、普通胸外科；2）年齡 ?18 歲；3）麻醉方式為全身麻醉；4）病人及其家屬簽署知情同意書，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）有眼部疾病史、眼部手術(shù)史或眼部外傷；2）術(shù)前角膜染色成黃綠色，已存在角膜損傷；3）無法配合評估。剔除標(biāo)準(zhǔn)：病人術(shù)中死亡。Amini等]的非眼部手術(shù)病人角膜損傷發(fā)生率研究結(jié)果顯示，角膜損傷在手術(shù)室的即刻發(fā)生率為 64.7% ，在麻醉恢復(fù)室的發(fā)生率為65.9% ，術(shù)后 24h 角膜損傷發(fā)生率為 41.2% 。根據(jù)公式 計算樣本量，其中 n 為樣本數(shù)量，Z_α/2=1.96，δ=5% ，當(dāng) P=64.7% 時，計算得樣本量約為351例；當(dāng) P=65.9% 時，計算得樣本量約為346例；當(dāng) P=41.2% 時，計算得樣本量約為373例。取最大樣本量（373例），考慮 10% 的樣本缺失，選擇樣本量人數(shù)最少應(yīng)為411例。經(jīng)研究所在醫(yī)院審批，調(diào)取2023年9月和10月調(diào)查醫(yī)院的骨科、心血管外科、泌尿外科、肝膽外科、普通外科、婦產(chǎn)科、普通胸外科病例組合指數(shù)（case-mixindex，CMI）和手術(shù)量，計算各科室樣本量占比，確定各科室納入的樣本量，即骨科100例、心血管外科51例、泌尿外科39例、肝膽外科40例、普通外科53例、婦產(chǎn)科56例、普通胸外科74例，共413例。本研究已獲陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（編號：2024—研第169—01）。

1.2非頭面部全身麻醉手術(shù)病人角膜損傷評估方法

1）評估方法：角膜經(jīng)熒光素染色后，使用配有鈷藍光源的便攜式裂隙燈觀察角膜情況。首先調(diào)暗環(huán)境中的燈光或光線，以免干擾觀察結(jié)果，用1滴生理鹽水浸濕熒光素鈉眼科檢測試紙，將試紙尖端輕觸病人下結(jié)膜穹窿，閉合病人眼瞼或囑病人眨眼，使染色劑均勻分布于眼表， 1～2min 后用帶鈷藍光片的手持裂隙燈評估角膜情況，當(dāng)角膜存在損傷時，在帶鈷藍光光源的裂隙燈下可見角膜染成帶有熒光的黃綠色，病人左眼和（或）右眼出現(xiàn)角膜染色記為陽性，記錄評估結(jié)果并結(jié)束數(shù)據(jù)收集，告知經(jīng)管醫(yī)生、病房責(zé)任護士或手術(shù)室護士進行后續(xù)處理。2）分級標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)1999年Mercieca等[12]制定的角膜病變分級標(biāo)準(zhǔn)，可分為 0～6 級，0級為無染色，角膜完整；1級為角膜下1/3發(fā)生點狀著色；2級為點狀色大于角膜下1/3；3級為染色出現(xiàn)融合；4級為角膜缺損處基質(zhì)增白；5級為角膜基質(zhì)瘢痕；6級為感染性角膜炎。本研究中將角膜病變級別 ?1 級確定為角膜損傷。

1.3 調(diào)查工具及方法

1.3.1 病人一般資料調(diào)查表

由研究團隊自行編制病人一般資料調(diào)查表，內(nèi)容包括科室、年齡、性別、身高、體重、是否近視、有無戴隱形眼鏡、有無假睫毛、有無文眼線、有無吸煙史、有無飲酒史、有無高血壓、有無糖尿病、有無甲狀腺功能亢進。1.3.2非頭面部全身麻醉手術(shù)病人角膜損傷手術(shù)相關(guān)因素采集表

查閱文獻[3.13-15]，經(jīng)研究團隊討論后，自行編制非頭面部全身麻醉手術(shù)病人角膜損傷手術(shù)相關(guān)因素采集表，內(nèi)容包括手術(shù)體位、是否為腹腔鏡手術(shù)、有無氣管插管、術(shù)中給氧方式、手術(shù)時長、麻醉時長、入室心率、入室體溫、術(shù)前或術(shù)中有無使用阿托品、術(shù)前有無眼部護理措施、術(shù)前眼瞼閉合程度、出手術(shù)室時眼瞼閉合程度、出手術(shù)室時結(jié)膜情況、脈搏血氧儀夾戴部位。

1.4資料收集方法

嚴(yán)格按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選擇非頭面部全身麻醉手術(shù)病人以減少選擇偏倚，向其解釋研究目的和意義，評估所需時間、資料用途和保密原則，征得病人同意并簽署知情同意書。角膜評估和資料收集由2名研究者完成，包括1名眼科技師和1名研究者。眼科技師在病人人手術(shù)室前（手術(shù)等待區(qū)）、出手術(shù)室時（手術(shù)間）使用統(tǒng)一的專用儀器進行角膜評估，并判斷角膜損傷情況。研究者在病人人手術(shù)室前（手術(shù)等待區(qū)）出手術(shù)室時（手術(shù)間）通過現(xiàn)場詢問、查看電子病歷系統(tǒng)進行資料收集，填寫病人一般資料調(diào)查表和非頭面部全身麻醉手術(shù)病人角膜損傷手術(shù)相關(guān)因素采集表，并記錄角膜評估結(jié)果。調(diào)查表填寫完成后由第3名研究者檢查是否有缺項、漏項。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS23.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，定性資料采用頻數(shù)、百分比 （%） 表示，組間比較采用檢驗或Fisher精確概率法；服從正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差 表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不服從正態(tài)分布的定量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)） [M（P₂₅，P₇₅） ]表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗。采用Logistic回歸分析篩選術(shù)后角膜損傷的影響因素，以 Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1非頭面部全身麻醉手術(shù)病人角膜損傷發(fā)生情況

本研究納入的413例病人中有90例病人發(fā)生角膜損傷，角膜損傷發(fā)生率為 21.8% 。角膜損傷程度分級為 1～3 級。各科室中，心血管外科角膜損傷發(fā)生率最高，為 43.1% ，以單側(cè)眼睛角膜損傷情況進行分析，左側(cè)角膜損傷有8例為1級，3例為2級，5例為3級；右側(cè)角膜損傷有12例為1級，4例為2級，4例為3級。非頭面部全身麻醉手術(shù)病人角膜損傷發(fā)生情況見表1。

2.2非頭面部全身麻醉手術(shù)病人角膜損傷影響因素 的單因素分析（見表2）

2.3非頭面部全身麻醉手術(shù)病人角膜損傷影響因素的多因素分析

以非頭面部全身麻醉手術(shù)病人角膜損傷發(fā)生情況（未損傷 =0 ，損傷 =1 ）為因變量、以單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ Plt;0.05） 的變量為自變量進行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，術(shù)前實施眼部護理措施為非頭面部全身麻醉手術(shù)病人角膜損傷的保護因素 （Plt;0.05） ，術(shù)前或出手術(shù)室時眼瞼閉合不全（結(jié)膜 + 角膜可見）術(shù)前或術(shù)中使用阿托品、身高較高為非頭面部全身麻醉手術(shù)病人角膜損傷的危險因素（ （Plt;0.05 ）。自變量賦值方式見表3。多因素分析結(jié)果見表4。

3討論

3.1非頭面部全身麻醉手術(shù)病人角膜損傷發(fā)生率較高

本研究結(jié)果顯示，413例病人中有90例 （21.8% ）病人發(fā)生角膜損傷，高于國外研究結(jié)果 （0.013%～ 0.170% ）[4-9，16]?？赡芘c國外對全身麻醉手術(shù)病人角膜損傷的相關(guān)研究較早且已有研究納入樣本量較大有關(guān)。國際發(fā)布的角膜損傷臨床實踐指南于2016年更新[1]，該指南講解了圍術(shù)期角膜損傷的病理生理學(xué)，并提出了更新的循證指南，有利于改善圍術(shù)期病人角膜損傷情況。本研究對7個科室的病人進行調(diào)查，結(jié)果顯示，心血管外科病人角膜損傷發(fā)生率較高，為43.1% ，隨后依次為普通胸外科 （29.7% 、普通外科（ 24.5% ）、泌尿外科（ 20.5% ）、骨科（ 13.0% ），肝膽外科和婦產(chǎn)科（均為 12.5% ）。目前針對骨科、心血管外科、肝膽外科、普通外科等非頭面部全身麻醉手術(shù)病人角膜損傷發(fā)生率的研究較少。2009年，Shen等18對1996—2005年我國560萬例住院病人進行調(diào)查，包括接受膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、膽囊切除術(shù)、髖關(guān)節(jié)/股骨手術(shù)、脊柱融合術(shù)、闌尾切除術(shù)、結(jié)直腸切除術(shù)、無融合的椎板切除術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)和心臟瓣膜手術(shù)等治療的病人，結(jié)果顯示，心血管外科和骨科脊柱融合手術(shù)病人發(fā)生術(shù)后視力喪失的風(fēng)險更高；2021年，Young等4對非眼部全身麻醉手術(shù)病人角膜損傷的質(zhì)量改進研究發(fā)現(xiàn)，非眼部全身麻醉手術(shù)病人在麻醉誘導(dǎo)后，滴入 0.5% 羧甲基纖維素鈉潤滑滴眼液，并使用3M透明貼膜遮蓋雙眼，可使病人角膜損傷發(fā)生率由 0.38% 下降至0.05% ，此項質(zhì)量改進項目共進行670例髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，發(fā)生2例角膜損傷事件，骨科全關(guān)節(jié)置換術(shù)角膜損傷發(fā)生率為 0.3% ，低于本研究中骨科角膜損傷發(fā)生率，原因可能為其研究中全關(guān)節(jié)置換術(shù)中病人體位均為側(cè)臥位，而本研究中納入了骨科全部病種的全身麻醉手術(shù)病人。建議可從多維度了解非頭面部全身麻醉病人術(shù)后角膜損傷的發(fā)生率，針對不同科室制訂非頭面部全身麻醉手術(shù)病人的眼部護理措施，減少術(shù)后角膜損傷的發(fā)生。

3.2非頭面部全身麻醉手術(shù)病人角膜損傷的影響因素

3.2.1術(shù)前或出手術(shù)室時眼瞼閉合不全（結(jié)膜十角膜可見）可增加非頭面部全身麻醉手術(shù)病人角膜損傷發(fā)生風(fēng)險

本研究結(jié)果顯示，術(shù)前及出手術(shù)室時病人眼瞼閉合不全（結(jié)膜十角膜可見）是角膜損傷發(fā)生的危險因素，與已有研究結(jié)果[1相似。原因可能為手術(shù)病人在全身麻醉狀態(tài)下，麻醉藥與肌松藥相互作用，包括眼部肌肉在內(nèi)的全身肌肉處于松弛狀態(tài)，易出現(xiàn)功能性眼瞼閉合不全等癥狀[19]。全身麻醉時瞬目動作消失，病人不能通過眨眼維持淚膜完整，角膜得不到濕潤與保護，角膜干燥可導(dǎo)致角膜損傷。同時，病人眼瞼閉合不全會使眼球遭受物理、化學(xué)、光線刺激[20]。此外，手術(shù)體位變換和手術(shù)準(zhǔn)備過程中消毒液濺入眼瞼閉合不全的眼球，滲透至角膜上皮，也會造成角膜損傷。因此，手術(shù)室醫(yī)護人員在病人眼瞼反射消失后立即幫助病人閉合眼瞼被認為是預(yù)防圍術(shù)期角膜損傷的關(guān)鍵[14]。應(yīng)及時做好眼部護理措施，術(shù)中觀察瞳孔后應(yīng)立即閉合病人眼瞼，以免發(fā)生術(shù)后角膜損傷。

3.2.2術(shù)前或術(shù)中使用阿托品可增加非頭面部全身麻醉手術(shù)病人角膜損傷發(fā)生風(fēng)險

阿托品是一種抗膽堿藥，為M-受體阻斷劑。阿托品常作為麻醉前用藥，可抑制腺體分泌，使心搏加快、瞳孔散大、眼壓升高[21]。本研究結(jié)果顯示，在全身麻醉手術(shù)術(shù)前或術(shù)中使用阿托品會增加非頭面部全身麻醉手術(shù)病人的角膜損傷發(fā)生風(fēng)險。原因可能為在全身麻醉手術(shù)中，阿托品會抑制淚液分泌，且全身麻醉時瞬目動作消失，病人不能通過眨眼維持淚膜完整性，角膜得不到濕潤與保護，易導(dǎo)致角膜損傷。因此，手術(shù)室醫(yī)護人員應(yīng)密切關(guān)注術(shù)前和術(shù)中使用阿托品的病人，積極實施眼部護理措施，減少角膜損傷。

3.2.3身高較高的非頭面部全身麻醉手術(shù)病人角膜損傷發(fā)生風(fēng)險較大

本研究結(jié)果顯示，非頭面部全身麻醉手術(shù)病人身高較高，角膜損傷發(fā)生風(fēng)險較高。在臨床工作中，不同手術(shù)體位的擺放有不同的規(guī)范，但身高較高的病人頭頂部位往往更靠近手術(shù)臺上緣，距離麻醉操作者及儀器設(shè)備更近，頭面部接觸到麻醉及手術(shù)物品的概率較大，可能出現(xiàn)工作人員、麻醉物品、儀器設(shè)備、管道配件等接觸到病人眼部對角膜造成直接或間接損傷的情況。已有研究結(jié)果顯示，面罩、喉鏡、麻醉機管道和手術(shù)鋪單均可造成角膜損傷22，麻醉醫(yī)生使用滑石粉手套也可增加角膜損傷發(fā)生風(fēng)險[7.23]。建議從以下方面進行改進：1）及時實施眼部護理措施，應(yīng)在麻醉誘導(dǎo)后（即病人角膜反射消失后）立即實施眼部護理措施。2）規(guī)范麻醉醫(yī)生操作，提高麻醉醫(yī)生使用面罩、喉鏡等麻醉物品時規(guī)范操作的意識，使用完畢后及時歸位，養(yǎng)成良好操作習(xí)慣，同時應(yīng)使用無粉手套進行操作。應(yīng)避免直接在病人頭面部正上方操作，以減少不必要的損傷。3）設(shè)置手術(shù)臺延長板，除截石位等特殊體位外，對不同身高的病人，應(yīng)保持頭頂部與手術(shù)臺上緣的相對固定距離，可在手術(shù)臺頭部設(shè)置一定長度的可折疊延長板，對身高較高的病人加用延長板，保證病人頭部距離麻醉操作臺的安全距離。4）規(guī)范麻醉相關(guān)物品放置，在不影響麻醉醫(yī)生操作的前提下，于手術(shù)臺頭部側(cè)面增配收納筐，可將麻醉物品暫時進行收納、放置，提高麻醉醫(yī)生操作的便利性，減少隨意放置物品導(dǎo)致的角膜損傷。

3.2.4術(shù)前實施眼部護理措施為非頭面部全身麻醉手術(shù)病人角膜損傷的保護因素

本研究結(jié)果顯示，術(shù)前實施眼部護理措施為非頭面部全身麻醉手術(shù)病人角膜損傷的保護因素。受眼部生理解剖結(jié)構(gòu)及術(shù)中麻醉用藥影響，全身麻醉手術(shù)病人可能存在眼瞼閉合不全、角膜或結(jié)膜外露等情況，導(dǎo)致角膜損傷發(fā)生風(fēng)險增高，其預(yù)防的關(guān)鍵是提高醫(yī)護人員對角膜損傷的認識，及時、有效地做好眼部護理措施，如病人眼瞼反射喪失后立即完全閉合眼瞼[13]。已有研究結(jié)果顯示，若不采取相應(yīng)的預(yù)防性保護措施，全身麻醉手術(shù)病人角膜損傷發(fā)病率可高達 44%^[14] ，使用眼部保護措施使角膜保持閉合后發(fā)生率為 0.013%～ 0.170%^[4-9] 。全身麻醉術(shù)前眼部保護措施多樣，主要包括手法幫助眼瞼閉合、膠帶輔助眼瞼閉合、使用角膜潤滑劑、佩戴護目鏡等，但不同措施特點不同，需根據(jù)實際情況進行選擇。臨床發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護人員對頭面部全身麻醉手術(shù)、俯臥位及側(cè)臥位手術(shù)等的眼部損傷高風(fēng)險病人較為關(guān)注，眼部保護措施落實較好，但對其他非頭面部全身麻醉手術(shù)病人眼部保護關(guān)注及執(zhí)行度不足。

故應(yīng)提高手術(shù)室醫(yī)護人員對疾病的認知，在麻醉誘導(dǎo)后根據(jù)醫(yī)院條件、病人自身情況、手術(shù)體位等選擇一種或多種較為適合、有效的眼部護理措施。

4小結(jié)

非頭面部全身麻醉手術(shù)病人角膜損傷發(fā)生率較高且受多種因素影響，術(shù)前實施眼部護理措施是非頭面部全身麻醉手術(shù)病人角膜損傷的保護因素，術(shù)前或出手術(shù)室時眼瞼閉合不全（結(jié)膜十角膜可見）術(shù)前或術(shù)中使用阿托品、身高較高為非頭面部全身麻醉手術(shù)病人角膜損傷的危險因素。在臨床工作中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)提高對全身麻醉手術(shù)病人角膜損傷的認識，實施病人圍術(shù)期眼部護理措施，提高非頭面部全身麻醉手術(shù)病人的醫(yī)療護理質(zhì)量和病人手術(shù)滿意度。但本研究也存在一定局限性：本研究受研究時間有限和收集資料過程中工作量較大限制，僅納入重慶市1所三級甲等醫(yī)院的非頭面部全身麻醉手術(shù)病人作為研究對象，研究結(jié)果代表性可能不足。未來可開展多中心研究，納入更全面的預(yù)測變量，進一步驗證和豐富本研究結(jié)果。

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