肝癌患者臨床手術(shù)治療的最新研究進展

文獻標志碼：A中國圖書分類號：R735.7

肝癌起病比較隱匿，通常早期無典型癥狀，只有部分患者會出現(xiàn)一些消化道癥狀，如肝區(qū)疼痛、納差以及腹脹等，在表現(xiàn)出典型癥狀時，通常已發(fā)展至中晚期。在肝癌臨床治療中，要根據(jù)患者癌癥分期、肝功能現(xiàn)狀以及一般情況等確定治療方案，目前普遍認為手術(shù)切除治療法在肝癌患者治療中屬于最有效的方法，該方法腫瘤緩解率高，并且術(shù)后5年內(nèi)患者生存率達到 40%～70%^12-3] 門

1 肝癌簡介

肝癌是在肝臟部位發(fā)生的惡性腫瘤，早期一般沒有明顯癥狀，晚期癥狀包括肝區(qū)疼痛、乏力、發(fā)熱等。肝癌分為2種，一種是原發(fā)性肝癌，惡性腫瘤發(fā)生于肝內(nèi)膽管上皮細胞或干細胞；另一種是繼發(fā)性肝癌，即身體其他器官發(fā)生惡性腫瘤后轉(zhuǎn)移或者擴散到肝臟部位。我國原發(fā)性肝癌患者中，超過 85% 合并存在肝硬化。原發(fā)性肝癌屬于重要的衛(wèi)生問題。

2 肝癌患者臨床治療方法

2.1 肝切除手術(shù)

在肝癌患者尤其是原發(fā)性肝癌患者治療中，關(guān)鍵且有效的治療方法包括肝移植術(shù)與肝切除術(shù)。由于肝源短缺，肝移植術(shù)并不具備廣泛適用性。因此在肝癌患者臨床治療中，首選方法為肝切除手術(shù)。何威等在研究中比較了非解剖性肝切除術(shù)(laparoscopic non-anatomical hepatectomy，LNAH)以及解剖性肝切除術(shù)（laparoscopicanatomicalhepatectomy，LAH）治療原發(fā)性肝癌的療效，2種術(shù)式在安全性方面沒有明顯差異，但相比之下，肝癌患者接受LAH治療后圍術(shù)期指標表現(xiàn)更優(yōu)，主要是血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、總膽紅素、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、超敏C-反應(yīng)蛋白等指標更低，且復發(fā)率比較低，反映LAH可減少患者的炎癥應(yīng)激反應(yīng)以及對肝功能的負面影響。

肝癌臨床治療中常采用經(jīng)導管動脈化療栓塞術(shù)（transcatheterarterialchemoembolization，TACE)。TACE為一種局部微創(chuàng)介人療法，有助于控制出血，且能經(jīng)局部化療有效控制癌癥進展。有研究表明，對于原發(fā)性肝癌破裂出血患者，與肝切除術(shù)相比，TACE在取得相同腫瘤標志物改善效果的同時，具有更好的止血效果，并降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。在岳朝富等的研究中，對于巴塞羅那臨床肝癌B期患者，聯(lián)合應(yīng)用肝切除術(shù)與TACE安全有效。具體方法為先行TACE治療，末次TACE治療后復查增強CT/核磁共振，確認無肝內(nèi)血管侵犯及肝外遠處轉(zhuǎn)移后，經(jīng)全面評估患者身體狀態(tài)，再實施肝切除術(shù)。

在陳杰等研究中，指出對肝癌復發(fā)患者進行評估后，確定達到Milan標準情況下，不管是再次采取肝臟切除術(shù)，還是選擇局部消融治療方法，均安全且有效。該研究還指出年齡以及復發(fā)病灶靠近大血管為總存活率和無復發(fā)存活率的危險因素，而復發(fā)腫瘤為單發(fā)病灶則為保護因素

肝切除術(shù)治療肝癌過程中，因為肝臟血管結(jié)構(gòu)比較復雜，且部分患者的肝功能不佳，術(shù)中可能發(fā)生大出血，嚴重者可造成肝衰竭，影響患者預后。對此，需要在臨床治療中合理選用肝血流阻斷方式。常用方法有Pringle法、半肝血流阻斷法、肝段血流阻斷法、選擇性保留半肝動脈血供的血流阻斷法等，具體需結(jié)合實際情況合理選擇，必要情況下可聯(lián)合選擇2種方法。在常江等的研究中，將研究對象分成3組，所有患者接受左半肝切除術(shù)治療，但所用肝血流阻斷法不同。其中A組采用Pringle法，B組采用左半肝鞘內(nèi)解剖血流阻斷法，C組采用左半肝鞘內(nèi)解剖血流阻斷法聯(lián)合左半肝鞘內(nèi)解剖血流阻斷法。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相比于采用單一血流阻斷法，C組聯(lián)合應(yīng)用2種方法可更有效地控制術(shù)中出血，并能對患者血清白細胞介素-8、白細胞介素-6、C-反應(yīng)蛋白、細胞間黏附分子1以及巨噬細胞移動抑制因子等水平進行合理調(diào)節(jié)，有效緩解患者的炎癥反應(yīng)，改善免疫以及肝功能，安全性好，提升患者生命質(zhì)量。

2.2 肝移植術(shù)

肝移植在肝細胞癌治療中可以達到根治目的。尤其是達到Milan標準但存在切除手術(shù)禁忌證的患者，肝移植為最好的治療方式，同時能夠?qū)撛诟闻K疾病及腫瘤進行治療。相比于其他治療方法，采取肝移植治療的患者具有最高的治愈率。即便患者順利地接受了肝移植手術(shù)，但仍有部分患者會在術(shù)后1年內(nèi)再次復發(fā)，為盡量降低復發(fā)率，可在肝移植術(shù)前預先采取介入治療方法，包括血管介入治療及非血管介人治療。血管介入治療有TACE、經(jīng)肝動脈灌注化療等，非血管介人治療有局部射頻消融治療、經(jīng)皮無水乙醇注射、立體定向體部放療等，必要情況下可聯(lián)合采用2種治療方法。在葉兆丹等的研究中指出，超米蘭標準肝細胞癌合并微血管侵犯患者在接受肝移植術(shù)之前采用載藥微球經(jīng)導管肝動脈灌注化療栓塞術(shù)，有助于改善患者預后。

2.3 微創(chuàng)介入治療法

微創(chuàng)介入治療屬于肝癌臨床治療中的一種常見方法，主要是借助影像學設(shè)備引導治療器械直達病灶，聯(lián)合應(yīng)用物理療法、機械療法及化學療法等治療手段。有研究指出，在肝癌患者治療中采用微創(chuàng)介入治療方法，運用射頻消融術(shù)，在對患者進行藥物麻醉之后，經(jīng)腹部超聲引導向腫瘤組織插入電極，通過對射頻脈沖進行合理調(diào)節(jié)，使腫瘤組織局部溫度保持在 70～95^°C ，消融過程中通過超聲持續(xù)監(jiān)測并逐點治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，接受微創(chuàng)介入治療的肝癌患者獲得了良好療效，并且治療后患者的肝功能以及T細胞免疫功能均得以改善，并發(fā)癥也較少。臨床上常用的微創(chuàng)介入治療方法主要有射頻消融、微波消融、介入栓塞、無水乙醇注射、氬氦刀冷凍等。

2.3.1 射頻消融術(shù)

射頻消融術(shù)是一種內(nèi)科介入治療術(shù)，優(yōu)勢是見效快、創(chuàng)傷小等。為提升療效，常會聯(lián)合應(yīng)用其他治療方法。比如在中晚期肝癌患者治療期間，聯(lián)合應(yīng)用射頻消融術(shù)以及單純肝動脈化療栓塞法，整體治療效果比較理想，患者功能狀態(tài)得到明顯改善[13。金廣霞等4研究指出，在原發(fā)性肝癌患者治療中聯(lián)合應(yīng)用射頻消融術(shù)以及肝動脈栓塞術(shù)，臨床療效顯著，并有助于改善患者的肝功能。具體操作為在治療期間患者先采取TACE法治療，治療后 10～14d 采取射頻消融術(shù)；術(shù)前通過超聲造影以及磁共振對病灶實現(xiàn)定位以及定性，確定腫瘤大小與位置，后在患者全身麻醉狀態(tài)下將射頻消融針刺入患者肝腫瘤位置，結(jié)合腫瘤大小確定熱凝時間，配合超聲觀察病灶是否有異常增強；術(shù)后加強常規(guī)護理，進行對癥治療。根據(jù)屠素琴等[15研究，在小肝癌患者治療期間聯(lián)合使用射頻消融術(shù)和肝動脈栓塞可獲得顯著療效，并能使腫瘤標志水平明顯下降，患者治療后的肝功能有所提升，還有助于提升患者生活質(zhì)量，此結(jié)論和金廣霞等研究結(jié)果一致。在肝癌患者選擇非手術(shù)保守治療方案時，首選肝動脈栓塞術(shù)。部分患者的肝動脈血供比較少，僅采取單一方法可能出現(xiàn)供血栓塞不完全的情況，可能因殘存病灶引發(fā)側(cè)支循環(huán)生長或出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，可配合采用射頻消融術(shù)進行追加治療。

2.3.2 微波消融術(shù)

微波消融術(shù)治療肝癌，主要是在超聲引導下經(jīng)皮膚將治療針精準地穿入肝臟腫瘤展開治療。其原理是通過微波針產(chǎn)生的熱效應(yīng)使局部肝癌組織溫度迅速升至 70% 以上，促使腫瘤組織逐漸凝固直至壞死，精準滅活腫瘤并最大限度減少對周圍健康組織的損傷。微波消融手術(shù)具有創(chuàng)傷小、不良反應(yīng)輕微等特點，同時有助于改善機體免疫功能。與射頻消融術(shù)相比，在超聲引導下進行的微波消融術(shù)具有手術(shù)時間更短、熱效率更高的優(yōu)勢，尤其在腫瘤體積較大情況下選擇微波消融術(shù)可獲得更好的效果。有研究指出，在原發(fā)性小肝癌患者治療過程中采用超聲引導下微波消融術(shù)，近期療效顯著，還可減少治療對患者肝功能造成的負面影響，能有效抑制血清腫瘤標志物水平，且并發(fā)癥發(fā)生率較低，反映出此治療方法安全性良好。

李占蘭等研究指出，原發(fā)性小肝癌患者治療中，可基于超聲引導聯(lián)合使用微波消融手術(shù)和無水乙醇注射治療方法，相比于單一應(yīng)用微波消融術(shù)，聯(lián)合治療腫瘤完全消融率更高，并有助于提升手術(shù)安全性。經(jīng)皮無水乙醇注射法即向腫瘤組織輸注無水乙醇誘導微血栓形成，促進癌細胞壞死。

3 結(jié)束語

肝癌是一種惡性腫瘤。在選擇治療方法過程中，既要針對癌癥進展，也要盡量提升治療的安全性，減少嚴重并發(fā)癥的出現(xiàn)概率。對于早期肝癌患者，治療中首選肝切除術(shù)以及微創(chuàng)介入治療方法，中晚期可考慮聯(lián)合應(yīng)用TACE，條件允許情況下盡量接受肝移植治療，以盡量提升預后效果，延長患者生存時間，提升生活質(zhì)量。

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(編輯：許琪)