加速康復(fù)理念下的多元化護(hù)理對(duì)翼狀餐肉手術(shù)后裂隙燈觀察恢復(fù)情況的影響

翼狀裔肉為臨床眼科眼表疾病，指生長(zhǎng)于部結(jié)膜并累及角膜的贅生組織。對(duì)于原發(fā)性翼狀努肉，常予以外科手術(shù)治療。眼部為人體較為脆弱的器官組織，在圍手術(shù)期一旦受到不良因素影響可能會(huì)損傷眼表，致使應(yīng)激創(chuàng)傷反應(yīng)加劇，并導(dǎo)致患者出現(xiàn)各種不適癥狀，例如疼痛、并發(fā)癥等，大大提升護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生概率，不利于預(yù)后。有效緩解翼狀裔肉手術(shù)術(shù)后疼痛，加速患者病情康復(fù)，是當(dāng)前眼科亟待解決的問(wèn)題。常規(guī)護(hù)理雖然可針對(duì)患者病情狀況進(jìn)行干預(yù)，但獲取的康復(fù)效果存在較大局限性。ERAS于1997年由Kehlet提出，其理念為加快臨床擇期手術(shù)患者術(shù)后病情康復(fù)，其護(hù)理內(nèi)容基于循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，提出了與患者實(shí)際病情、病情治療有關(guān)的圍術(shù)期干預(yù)措施，通過(guò)最大限度減輕干預(yù)時(shí)的手術(shù)創(chuàng)傷、應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)緩解術(shù)后疼痛，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)出院。護(hù)理工作是確保手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)至關(guān)重要的環(huán)節(jié)，ERAS下的多元化護(hù)理使得原有的護(hù)理工作內(nèi)容得到進(jìn)一步優(yōu)化，可確保手術(shù)患者更快康復(fù)。本研究納人68例翼狀肉患者，探討對(duì)翼狀肉手術(shù)后患者行ERAS下的多元化護(hù)理對(duì)恢復(fù)情況的影響，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

納入江西醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院收治的68例眼科翼狀努肉患者，以隨機(jī)數(shù)字表法分組，每組34例（34眼）。對(duì)照組男性15例，女性19例；年齡60＼～77歲，平均 （68.91±7.44） 歲；患眼，左眼17例，右眼17例。觀察組男性13例，女性21例；年齡 62～79 歲，平均（ 68.88± 7.34）歲；患眼，左眼19例，右眼15例。2組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （Pgt;0.05） ，具可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：查閱《我國(guó)翼狀努肉圍手術(shù)期用藥專家共識(shí)（2017年）》[5，診斷符合疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)；原發(fā)性翼狀努肉，且主要為內(nèi)眥部位置發(fā)生病變；裔肉累及角膜介于 2～4mm ；臟器系統(tǒng)狀態(tài)良好；精神維持在較佳狀態(tài)；患者簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并瞼板腺嚴(yán)重功能障礙、白內(nèi)障、眼瞼閉合不全、慢性結(jié)膜炎等其他眼部疾病；FL陽(yáng)性；未接受原發(fā)性翼狀肉手術(shù)治療；嚴(yán)重臟器系統(tǒng)功能障礙；難以正常交流。

1.2 方法

對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理。（1）術(shù)前?；谠l(fā)性翼狀努肉手術(shù)的具體需求，將術(shù)前需要準(zhǔn)備的相關(guān)物品準(zhǔn)備妥當(dāng)，并予以患者常規(guī)心理疏導(dǎo)。（2）術(shù)中。對(duì)患者各項(xiàng)生命體征和指標(biāo)、病情變化情況嚴(yán)密觀察，同時(shí)協(xié)同臨床醫(yī)師，配合其各項(xiàng)操作順利將手術(shù)完成。（3）術(shù)后。術(shù)后向患者說(shuō)明需要注意的相關(guān)事項(xiàng)，遵醫(yī)囑予以藥物干預(yù)，同時(shí)提供飲食、生活、出院指導(dǎo)等。

觀察組行ERAS下的多元化護(hù)理。（1）宣教。對(duì)于不同患者的個(gè)體化需求及存在的實(shí)際問(wèn)題予以詳細(xì)講解，同時(shí)向患者及其家屬發(fā)放與治療內(nèi)容相關(guān)的宣傳材料，以一對(duì)一的形式為患者講解翼狀裔肉病因和發(fā)病機(jī)制、外科手術(shù)特點(diǎn)和方法流程內(nèi)容、手術(shù)治療的必要性、術(shù)后隨訪狀況等，對(duì)于講解期間患者提出的問(wèn)題需耐心細(xì)致的解答。（2）禁煙禁酒。告知患者術(shù)前2周內(nèi)應(yīng)嚴(yán)格禁煙禁酒，嚴(yán)格禁煙禁酒2周或超過(guò)2周可避免術(shù)后與疾病有關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生。（3）麻醉評(píng)估。協(xié)助患者完成基礎(chǔ)檢查后，麻醉醫(yī)師主導(dǎo)整體評(píng)估患者身體狀況，以明確患者是否可承受翼狀憫肉手術(shù)干預(yù)。（4）營(yíng)養(yǎng)支持。依據(jù)臨床相關(guān)飲食標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)患者（例如部分合并高血壓病、糖尿病者）予以科學(xué)的個(gè)體化飲食，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)其各項(xiàng)指標(biāo)變化情況。（5）心理護(hù)理。詳細(xì)整理患者入院后的一般資料，并對(duì)其年齡、職業(yè)、家庭情況、喜好偏好等進(jìn)行了解，積極與患者溝通交流，其間鼓勵(lì)患者傾述內(nèi)心想法，傾聽(tīng)時(shí)務(wù)必不能干擾，對(duì)心理壓力過(guò)大的患者配合疏導(dǎo)安撫，建立信任的護(hù)患關(guān)系。向患者說(shuō)明不良心理狀態(tài)會(huì)對(duì)病情進(jìn)展及治療造成的影響，表明經(jīng)治療后可能會(huì)出現(xiàn)的淚膜功能障礙問(wèn)題經(jīng)由后續(xù)的治療、護(hù)理可得到顯著改善，以此減輕患者內(nèi)心抑郁、焦慮，促進(jìn)患者有意識(shí)地對(duì)心理狀態(tài)加以調(diào)節(jié)。（6）預(yù)疼痛護(hù)理。針對(duì)患者實(shí)施預(yù)疼痛評(píng)估，對(duì)其疼痛預(yù)期值加以評(píng)估。讓患者對(duì)翼狀裔肉手術(shù)后疼痛特征可以樹立正確的認(rèn)知，防止認(rèn)知偏差而引起過(guò)度恐懼。（7）疼痛管理。根據(jù)VAS評(píng)分進(jìn)行管理，根據(jù)各個(gè)患者實(shí)際疼痛情況設(shè)立床旁標(biāo)識(shí)牌， 0～10 分分別表示無(wú)痛逐次遞增至無(wú)法忍受的強(qiáng)烈疼痛，針對(duì)評(píng)分超過(guò)3分者予以醫(yī)療干預(yù)，根據(jù)實(shí)際情況給予去痛片（1＼～2片/次，1＼～3次/d）口服或雙氯芬酸鈉栓（1枚/次，1＼～2次/d）納肛。手術(shù)后醫(yī)師會(huì)予以佩戴角膜塑形鏡提高患者術(shù)后舒適感，因此患者并不會(huì)出現(xiàn)劇烈疼痛感。（8）強(qiáng)化巡房。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行床旁宣教，向患者說(shuō)明手術(shù)后需要注意的一些事項(xiàng)，同時(shí)對(duì)戴鏡后的滴眼藥水技巧、方法等各種措施進(jìn)行指導(dǎo)。（9）同伴支持。組織患者和既往相同病例且康復(fù)效果較為理想的2例患者在同一病房?jī)?nèi)，讓2例同伴患者將就診經(jīng)驗(yàn)、治療心路歷程、護(hù)理知識(shí)進(jìn)行分享，同時(shí)強(qiáng)調(diào)出院后自我護(hù)理的重要性，以此強(qiáng)化患者自我護(hù)理能力。（10）延伸護(hù)理。定期隨訪患者，旨在了解患者疼痛狀況、術(shù)后視力、不良反應(yīng)等，同時(shí)需對(duì)患者康復(fù)自護(hù)干預(yù)內(nèi)容進(jìn)行指導(dǎo)，動(dòng)態(tài)跟蹤其康復(fù)過(guò)程，確保圍術(shù)期的安全性。提醒患者定期復(fù)查，防止耽誤復(fù)查導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）角膜上皮愈合狀況。術(shù)后由同一操作者通過(guò)裂隙燈觀測(cè)2組術(shù)后不同時(shí)間階段（1d、3d、5d）角膜上皮創(chuàng)面，對(duì)患者眼前節(jié)照片進(jìn)行采集，以醫(yī)師自身經(jīng)驗(yàn)評(píng)估角膜上皮愈合狀況，確定角膜上皮缺損面積在翼狀餐肉角膜浸潤(rùn)位置面積中所占比值。其中， ?33% 表示愈合狀況較佳（3分），34%～67% 表示愈合狀況一般（2分）， ≥67% 表示愈合狀況較差（1分）。（2）眼表指標(biāo)。監(jiān)測(cè)2組術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月淚膜功能，應(yīng)用熒光素鈉染色條、熒光素鈉眼科檢測(cè)試紙以及淚液分泌檢測(cè)濾紙條分別對(duì)2組BUT、FL、STt進(jìn)行檢測(cè)。（3）疼痛程度。應(yīng)用VAS評(píng)估2組術(shù)日及術(shù)后1d、3d、7d疼痛程度， 0～10 分依次表示無(wú)痛逐次遞增至無(wú)法忍受的強(qiáng)烈疼痛，分值越高疼痛程度越強(qiáng)烈。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行 χ² 檢驗(yàn)；計(jì)量資料以 表示，行 χ_t 檢驗(yàn)。 Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 角膜上皮愈合狀況

術(shù)后1d，2組角膜上皮愈合狀況評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ （Pgt;0.05） ；術(shù)后3d、5d， 2組角膜上皮愈合狀況評(píng)分均上升，且觀察組均較 對(duì)照組高 （Plt;0.05） ，見(jiàn)表1。

2.2 眼表指標(biāo)

術(shù)前，2組BUT、FL評(píng)分、STt比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ ?Pgt;0.05? ；術(shù)后1個(gè)月，2組BUT、STt均上升，F(xiàn)L評(píng)分下降，且觀察組BUT、STt高于對(duì)照組，F(xiàn)L評(píng)分低于對(duì)照組 （Plt;0.05） ，見(jiàn)表2。

2.3 疼痛程度

術(shù)日，2組VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05） ；術(shù)后1d、3d、 7d ，2組VAS評(píng)分降低，觀察組較對(duì)照組更低（ （Plt;0.05） ，見(jiàn)表3。

3討論

翼狀肉手術(shù)治療需要進(jìn)行大范圍的結(jié)膜切除，該操作會(huì)大量減少黏蛋白分泌量以及杯狀細(xì)胞數(shù)目，并對(duì)副淚腺功能造成程度不一的不良影響，導(dǎo)致水液層分泌逐漸減少。這種病理會(huì)進(jìn)一步損傷眼表結(jié)構(gòu)，造成術(shù)后淚液分泌障礙，并誘發(fā)各種眼表相關(guān)并發(fā)癥，導(dǎo)致術(shù)后康復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，并增加患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。臨床認(rèn)為，對(duì)于接受翼狀努肉手術(shù)治療的患者，在積極采取有效治療措施的同時(shí)需配合科學(xué)、合理且有效的護(hù)理干預(yù)，以加速術(shù)后病情康復(fù)。

ERAS下的多元化護(hù)理是一種新型臨床護(hù)理模式。該模式基于ERAS，將患者作為護(hù)理中心，在加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理的情況下，對(duì)患者個(gè)體化需求極為注重，從多方面、多角度予以患者綜合性較強(qiáng)的護(hù)理內(nèi)容，促進(jìn)患者病情加速康復(fù)。溫靜靜等8報(bào)道指出，采用多元化護(hù)理干預(yù)翼狀裔肉術(shù)后干眼癥，與常規(guī)護(hù)理相比，干預(yù)后4周FL評(píng)分更低，BUT、STt水平更高，與本次研究結(jié)果呈一致性。此外，本研究中，術(shù)后3d、5d，2組角膜上皮愈合狀況評(píng)分均呈提升趨勢(shì)，觀察組均較對(duì)照組高（ （Plt;0.05） 。可見(jiàn)行ERAS下的多元化護(hù)理可加速翼狀裔肉患者手術(shù)后角膜上皮愈合，促進(jìn)眼表循環(huán)，使眼表狀態(tài)得到良好改善。究其原因，對(duì)這類患者行常規(guī)護(hù)理，常將以往臨床經(jīng)驗(yàn)作為理論依據(jù)，由此開(kāi)展護(hù)理措施，這種護(hù)理內(nèi)容不僅沒(méi)有針對(duì)性，而且缺乏科學(xué)性，未側(cè)重對(duì)患者心理、疼痛、營(yíng)養(yǎng)支持、健康宣教等多方面干預(yù)，繼而導(dǎo)致患者受益存在局限]。而ERAS下的多元化護(hù)理較為關(guān)注各個(gè)患者的不同需求，通過(guò)多種形式的健康宣教，例如宣傳手冊(cè)、集體教育等，同時(shí)組織同伴支持教育，讓病友可以充分交流心得、經(jīng)驗(yàn)，大大提升患者的配合度1；多層次的疼痛管理，予以患者不同形式的疼痛干預(yù)，利于確保治療效果；細(xì)節(jié)化營(yíng)養(yǎng)支持、強(qiáng)化巡房與治療相配合，利于鞏固手術(shù)效果，確?；颊卟∏榘Y狀得到更有效的改善，從而加速病情康復(fù)[2]。

對(duì)翼狀裔肉手術(shù)患者而言，疼痛管理是極為重要的內(nèi)容之一。羅米等[3認(rèn)為，在日間翼狀努肉患者圍手術(shù)期通過(guò)予以ERAS護(hù)理措施可使得疼痛程度得到極大程度改善。李慧梅等4指出，女性翼狀努肉術(shù)后行多元化護(hù)理結(jié)合疼痛干預(yù)可降低VAS評(píng)分。本研究中，術(shù)后1d、術(shù)后3d、術(shù)后7d2組VAS評(píng)分呈降低趨勢(shì)，觀察組均較對(duì)照組低1 （Plt;0.05） ，表明ERAS下的多元化護(hù)理可減輕翼狀裔肉手術(shù)后患者疼痛程度。分析原因，本次觀察組術(shù)前經(jīng)由對(duì)各個(gè)患者實(shí)施預(yù)疼痛評(píng)估，可以建立患者合理疼痛期望值15；術(shù)后對(duì)疼痛予以及時(shí)干預(yù)，根據(jù)VAS評(píng)分予以分級(jí)處理，結(jié)合多種藥物鎮(zhèn)痛，可使得患者術(shù)后疼痛程度大幅度減輕，防止由于疼痛而導(dǎo)致康復(fù)延遲。

綜上所述，對(duì)翼狀裔肉手術(shù)后患者行ERAS下的多元化護(hù)理可促進(jìn)角膜上皮愈合，并減輕術(shù)后疼痛程度，對(duì)促進(jìn)淚膜功能、提高護(hù)理滿意度具有積極意義。

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（編輯：許琪）

作者簡(jiǎn)介：林倩雯（1993—），女，江西上饒人，本科，主管護(hù)師，主要從事眼科護(hù)理方面的研究。