醫(yī)學生安寧療護教育存在的問題與對策

[中圖分類號]R-052 [文獻標志碼]A [文章編號]1001-8565（2025）07-0937-06

DOI：10.12026/j.issn.1001-8565.2025.07.19

Abstract： Paliativecare isaway to help end-of-lifepopulations improve their quality of life，andits development in practice cannot be separated from the level of education in paliative care.At present，some medical schools in pallative care education compared with western developed countries have problems such as imperfect construction of hospice curriculum system，lack of medical students’ hospice knowledge；insuficient interdisciplinary teaching faculty，weak pallative care awareness of medical students；single teaching evaluation mode;weak pallative care practice teaching links.To this end，it is necessary to improve the pallitive care curiculum system，explore rich and diverse teaching methods；strengthen interdisciplinary teaching and faculty development，enhancing the awareness of palliative care among medical students; establish a sientific and effective evaluation method，carry out multi-dimensional dynamic assessment; expand the pallative care practice teaching base，and accurately improve thepractical skills of medical students in paliative care，and other countermeasures to improve the level of pallative care education，and to help the strategy of Healthy China.

Keywords： palliative care；medical students；medical education； therapeutic philosophy；practical skills

0 引言

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》強調，對人民生命健康的關注要從過去一味延長生命周期向提高生存質量轉變。安寧療護作為保障人們在生命末期實現(xiàn)身體舒適和精神尊嚴的重要舉措，是幫助臨終人群提高生存質量的重要一環(huán)，也體現(xiàn)了健康理念和健康方式的重要轉變。開展安寧療護實踐以醫(yī)護人員對其的認知為前提，而培養(yǎng)合格醫(yī)護工作者必須從醫(yī)學生抓起，作為未來醫(yī)學實踐的核心主體醫(yī)學生對安寧療護的認知程度決定著今后安寧療護的實踐效果。從已有研究看，醫(yī)學生對安寧療護的認知水平比較低1，已經(jīng)直接影響到其對安寧療護的態(tài)度和行動能力。根據(jù)“知信行\(zhòng)"（KAP）理論，知識-態(tài)度-行為是有機統(tǒng)一的，因此，安寧療護教育不能僅僅停留于知識層面，更應該深化到信任和行為目標層面。為此，深入分析中國醫(yī)學院校安寧療護教育存在的問題，從知信行三者有機統(tǒng)一的維度提出針對性、精準性和可行性的教育對策，對于充分武裝未來的安寧療護實踐者、推動安寧療護事業(yè)發(fā)展以及推進“健康中國”戰(zhàn)略具有重要意義。

1安寧療護及其教育

2017年原國家衛(wèi)生計生委頒布的《安寧療護實踐指南（試行）》中明確界定安寧療護是指“為疾病終末期或老年患者在臨終前提供身體、心理、精神等方面的照料和人文關懷等服務，控制痛苦和不適癥狀，提高生命質量，幫助患者舒適、安詳、有尊嚴地離世?！?/p>

安寧療護源于歐洲中世紀時期教會慈善性質的“庇護所”，現(xiàn)代意義的安寧療護機構則始于1967年英國建立的圣克里斯多弗安寧療護醫(yī)院，此后，這種模式開始被其他地區(qū)接受和推廣。1976年，美國成立第一家安寧療護院，20世紀八九十年代，日本、新加坡等國家和地區(qū)也開始發(fā)展安寧療護服務。伴隨著安寧療護事業(yè)發(fā)展的是安寧療護教育的興起和推進。1987年，安寧療護被英國政府批準成為一個獨立學科，納入學科教育體系。2000年開始，4 100% 的美國醫(yī)學院都開設了有關死亡和臨終的課”2]。德國也把姑息治療作為必修課引人本科醫(yī)學教育，形成“跨學科姑息治療\"教育體系[3]。

1988年，天津醫(yī)科大學臨終關懷研究中心成立。1994年，中國抗癌協(xié)會康復與姑息治療專業(yè)委員會（CRPC）成立，安寧療護工作開始逐步推動和展開。根據(jù)2023年中國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報顯示，截至2023年，國家安寧療護試點覆蓋185個市（區(qū)）。全國設有臨終關懷（安寧療護）科的醫(yī)療衛(wèi)生機構4259個，主要分布在經(jīng)濟發(fā)展較快、交通便利和國際交往頻繁的地區(qū)。為積極應對人口老齡化戰(zhàn)略，安寧療護也被納入“十四五\"規(guī)劃國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老服務規(guī)劃目標，力圖打通生命服務“最后一公里”，推動安寧療護事業(yè)發(fā)展。

與安寧療護事業(yè)迅速發(fā)展相比，中國安寧療護教育相對緩慢。1992年，天津醫(yī)學院將臨終關懷納入護理必修課，之后很多學校也開設了安寧療護教育課程，但是安寧療護作為獨立課程納入必修課程的力度不夠，這也造成安寧療護教育效果不理想，無論是臨床學生還是護理學生，安寧療護認知率都不高。2024年，中國學位與研究生教育學會發(fā)布《研究生教育學科專業(yè)簡介及其學位基本要求（試行版））》，把安寧療護學納人護理學八個二級學科之一的護理人文社會學下，雖然開啟了安寧療護學科正規(guī)發(fā)展之路，但是安寧療護教育在一些方面仍然存在不足，需要對癥施策。

2中國安寧療護教育存在的問題

2.1安寧療護課程體系建構不完善，醫(yī)學生安寧療護認知欠缺

第一，安寧療護課程獨立化和普及度不高。研究4顯示，歐洲至少有28個國家的醫(yī)學院校開設了專門的安寧療護課程，14個國家將安寧療護課程確定為本科護理專業(yè)必修科目。美國開設了專門的安寧療護和死亡教育課程，醫(yī)學生全部參與。中國目前有十余所醫(yī)學院校面向本科生開設專門“安寧療護”選修課，其他醫(yī)學院校的安寧療護教學僅作為部分章節(jié)內容穿插在其他課程中，同時，這些零散的教學內容更多面向護理專業(yè)學生，非護理專業(yè)學生安寧療護相關知識缺乏，這也就造成醫(yī)學生因課程內容廣度和深度不夠導致認知度與接受度低的現(xiàn)象[5]。

第二，缺少規(guī)范化教材，教學內容涉及面不廣。中國目前安寧療護的規(guī)劃教材較少，適用專業(yè)有限。大多數(shù)院校采用相關論著或者自編教材如《安寧療護臨床實用教程》《安寧療護?？谱o理》等授課，使安寧療護教學缺乏統(tǒng)一規(guī)劃。同時安寧療護教學內容比較單一，多數(shù)授課內容局限于概念、發(fā)展史、疾病癥狀和治療等基本情況介紹。相較而言，國際上的安寧療護教育課程涵蓋死亡和瀕死的態(tài)度、喪親照護、疼痛和癥狀管理、交流溝通等操作性內容，可以更全面和有效地提升醫(yī)學生安寧療護知識。盡管部分學者從不同教學層次和角度嘗試構建醫(yī)學生安寧療護課程教學內容，但由于不同醫(yī)學院校相關課程內容及學時設置差異較大，交叉學科合作有限，均未能廣泛應用。

2.2跨學科教學師資不足，醫(yī)學生安寧療護意識淡薄

安寧療護作為一門綜合多學科的理論和實踐相結合的交叉學科，知識內容涵蓋廣泛，涉及醫(yī)學、護理、社會工作、人文、精神心理等多方面，這就需要組建跨學科師資團隊，培養(yǎng)醫(yī)學生跨文化溝通能力。一些國家的安寧療護課程采取跨學科教學，例如，美國醫(yī)學院校安寧療護課程教師團隊主要包括臨床醫(yī)生、精神科醫(yī)生、護理人員、社區(qū)工作者，甚至神學家2；日本醫(yī)學院校安寧療護課程由臨床醫(yī)生包括精神科醫(yī)生和專門的安寧療護人員共同授課；德國、瑞士等課程教師團隊也是涵蓋多個學科。實踐表明，跨學科教學有助于醫(yī)學生對未來醫(yī)療對象的語言或者文化背景有一定了解，預防出現(xiàn)溝通障礙，并學會在未來的臨床實踐中反思他們的刻板印象和先人為主的觀念。中國安寧療護課程在教學實踐中難以促進臨床、心理、康復、倫理等多學科師資協(xié)同教學，多數(shù)講授安寧療護知識的教師都是此部分內容所屬的課程主講教師，師資單一化無法充分滿足醫(yī)學生的學習需求。同時，師資單一化也會導致醫(yī)學生安寧療護能力不足，不能在增加安寧療護知識的同時有效獲得不同患者安寧療護的差異性，無法跨越與患者、家屬的溝通障礙。

2.3教學評價模式單一，無法真正實現(xiàn)安寧療護教育目標

安寧療護作為涵蓋多學科并且實踐性很強的學科，其教學目標是通過學習提高安寧療護實踐能力。因此對學生的考核更應該注重過程性和實踐性評價。西方國家在安寧療護教學評價上采用量表、調查問卷或者綜合性文本等方式評估學生的學習效果。多采用安寧療護護理測驗量表（PCQN）和佛羅梅爾特臨終關懷態(tài)度量表（FATCOD）考核學生，也有使用開放式問題的半結構化訪談作為評估醫(yī)學生安寧療護教育效應[8，改編安寧療護實踐中的醫(yī)學案例，讓學生進入模擬化考試，通過學生與標準化病人或其家庭成員的互動效果形成評價結果。中國很多醫(yī)學院校在安寧療護教學評價上也借鑒了量表考核方式，但是這些量表大多從國外量表直接翻譯而來，缺少根據(jù)國情和學情形成適合自己的系統(tǒng)化評價體系。同時，量表考核是一種靜態(tài)化考核，不能動態(tài)把握和了解學生真實和全面的學習情況，具有一定的局限性。此外，因為課堂講授作為主要教學方式，在課程考核方面也存在“重理論、輕實踐”的現(xiàn)象，開卷或閉卷考試仍然是主要的考核方式，一定程度上制約了教師對學生的評價效果，難以判斷學生對安寧療護的認知和理解程度。此外，采用情境模擬、OSCE考試等方式對安寧療護課程進行考核需要大量的人力物力，也僅有少數(shù)院校得以開展。

2.4安寧療護實踐教學環(huán)節(jié)薄弱，教學實效性 不佳

實踐教學包括課堂實踐和課外實踐。一些國家在實踐教學方面堅持理論和實踐相結合原則，全面提高學生的安寧療護實踐能力。例如，美國在學校教育中采用模擬實驗室教學，通過三個小時的模擬課程（包括一個小時的教學和兩個小時的模擬體驗），向學生提供安寧療護技能[9]。澳大利亞開發(fā)安寧療護相關教育慕課，設置議題討論模塊，增強學生對安寧療護的思考和理解能力[10]。課外實踐教學方面，這些國家也會充分利用安寧療護機構擴大醫(yī)學生實踐機會。英國教育部把其東部18所養(yǎng)老院納人安寧療護教育計劃項目中，充分保障醫(yī)學生和安寧療護人員隊伍的實踐培訓。美國也把療養(yǎng)院納入安寧療護培訓體系，通過使用真實患者遭遇和高保真模擬人體模型促進醫(yī)學生實踐能力[11]。與其他國家實踐教學相比，中國實踐教學還存在實踐教學力度不夠、形式不豐富、學生體驗度不高的情況。由于課程學時數(shù)有限，不能充分開展形式多樣的課堂實踐教學，大多采用常規(guī)的課堂討論、觀摩或者簡單情景模擬的形式進行。課外教學實踐由于實踐基地數(shù)量有限也使部分學生無法充分了解臨床中安寧療護的真正情況，造成學生普遍存在共情困難、缺乏溝通技巧、照護能力不足、合作能力薄弱等問題。

3安寧療護教育發(fā)展的對策建議

3.1完善安寧療護課程體系，探索豐富多樣的教學方法

首先亟須制定統(tǒng)一規(guī)范的安寧療護教材和教學大綱。有了統(tǒng)一規(guī)范才能為安寧療護實踐提供指南。統(tǒng)一的教學大綱可以為醫(yī)學生日后的實踐提供有效的經(jīng)驗指導，也是教師教學的框架。其次，保障醫(yī)學生安寧療護教育的學習時長。不同學段學習安寧療護具有不同的意義，一般來說，新生對死亡的認知和經(jīng)驗都比較少，存在抵觸情緒，需要開設安寧療護課程幫助其做好心理準備。高年級學生有了一定醫(yī)學知識后，開設安寧療護課程有助于其在學習中把醫(yī)學知識和臨床實踐結合討論，提高安寧療護的實踐能力?？梢栽卺t(yī)學教育階段設置兩年到四年不等的專業(yè)臨床培訓或者22天到三年不等的亞專業(yè)臨床培訓12。最后，采取靈活多樣的授課方式增強教學實效性。在實際教學中，醫(yī)學生接觸和體驗臨床安寧療護案例的經(jīng)歷和能力有限，而虛擬現(xiàn)實技術可以有效彌補這一不足。比如人體模型、臨床培訓套件、計算機程序和高保真模擬在國外醫(yī)學本科和研究生教育中已經(jīng)被證明是有效的學習工具，可以減少醫(yī)學生直接接觸患者及其家屬的床邊式學習的潛在風險[13]，這也為安寧療護教育提供有價值的思路。在安寧療護教學中引入虛擬現(xiàn)實技術，可以讓學生在虛擬環(huán)境中體驗臨終患者身體上的反應，有助于醫(yī)學生從患者角度體驗疾病的痛苦。同時通過虛擬現(xiàn)實體驗，創(chuàng)建并參與和虛擬臨終患者的對話，有助于提高學生的同理心和敏感性，減少年齡歧視和刻板印象以及增加臨床知識。這種基于問題的虛擬學習情景可以保證學生在安全的環(huán)境中學習和使用多種技能，也幫助醫(yī)學生快速建立面對瀕臨死亡患者的心理準備，提高醫(yī)學生處理患者死亡的能力。

3.2加強跨學科教學和師資隊伍建設，提高醫(yī)學生安寧療護意識

有效的教學體系需要完備的師資隊伍和完善的師資培訓體系。一方面，加快培養(yǎng)安寧療護教育人才，無論是在校教師還是臨床醫(yī)生都需要盡快掌握安寧療護相關內容。可以學習英國的安寧療護培訓師計劃，建立安寧療護教師培訓體系，提高安寧療護教育人才數(shù)量和質量。另一方面，整合多學科資源，充分發(fā)揮交叉學科優(yōu)勢，將院校內醫(yī)學倫理學、心理學、衛(wèi)生法學等相關學科融人安寧療護教學當中，組建跨學科安寧療護師資隊伍。安寧療護是一個共同決策的過程，涉及如何在醫(yī)院環(huán)境中促進患者或者家屬接受臨終護理的教育，這就需要跨學科共享決策（IP-SDM）教育[14]，決策人不僅涉及衛(wèi)生專業(yè)人員，也包括政策制定者，這些都需要醫(yī)學生在整體的學習框架下了解。同時安寧療護是一種以患者為中心的跨學科實踐，它重點關注患者及其家人的身體、心理、社會和精神護理管理等。通過系統(tǒng)的跨學科教學可以增強醫(yī)學生的團隊意識，更好地理解和審視自己在團隊中的位置，并充分了解其盟友同事的相關角色。通過跨學科教學，讓醫(yī)學生意識到安寧療護實踐的重要性和獨特性，有效縮小安寧療護理論和實踐差距的方法，比傳統(tǒng)單一教學對學生更有幫助。

3.3建立科學有效的評價方式，開展多維動態(tài)考核

安寧療護作為理論性和實踐性都比較強的學科在考核方式上也要堅持理論和實踐相統(tǒng)一。有條件的院校開展客觀結構化臨床考試（OSCE），無條件的院校則可采用理論成績加實踐成績的模式。理論考核的方式要多樣化，不僅僅是知識測試，同時也包括反思作業(yè)、主題匯報、案例分析、實踐感悟等形式，實踐考核包括情景模擬、虛擬實踐等形式，通過自評、互評、組評等手段進行多方評價。課間見習是安寧療護教育行之有效的實踐教學手段，因此把醫(yī)學生進入養(yǎng)老院、寧養(yǎng)院等醫(yī)療機構開展見習或志愿服務納入實踐成績的一部分，也是考核不可缺少的環(huán)節(jié)。同時，堅持靜態(tài)考核和動態(tài)考核相統(tǒng)一。在沿用量表的基礎上，增加考核的實效性。一方面進行追蹤考核，形成持續(xù)、全面的考核方式，客觀反映學生的真實水平；另一方面在量表中設置開放性問題，把握學生的真實情況和態(tài)度。同時也可以通過結構化訪談等形式，深化學生對安寧療護知識的理解和應用。

3.4拓展安寧療護實踐教學基地，精準提高醫(yī)學生安寧療護實踐技能

實踐表明，有照護經(jīng)歷的醫(yī)務人員對生命、死亡以及自身職業(yè)的神圣性有新的思考，“會認可臨終和死亡的價值所在”15]。因此安寧療護教育也要注重醫(yī)學實踐教育。一方面利用數(shù)字技術開展虛擬實踐，可以通過與醫(yī)院合作搭建虛擬教學平臺，引入醫(yī)院真實案例并進行非結構化討論，為醫(yī)學生提供一種可持續(xù)、便捷、低成本、跨文化的姑息治療案例教育模式。另一方面要加強現(xiàn)實實踐。積極開拓多樣化實踐教學基地，不局限于綜合性醫(yī)院，還有社區(qū)醫(yī)院、養(yǎng)老院、日間照料中心、安寧療護機構等。在大型醫(yī)院中，通過指導醫(yī)學生在醫(yī)院的倫理服務、姑息治療服務和重癥監(jiān)護服務中學習監(jiān)護人護理等經(jīng)驗，更清楚地了解以患者為中心原則的應用。除了大型教學醫(yī)院外，其他醫(yī)療機構雖然規(guī)模小、功能單一，但是安寧療護體驗更直接，醫(yī)學生參與安寧療護實踐可以促進他們的醫(yī)學觀實現(xiàn)從“病”向“人”的轉變，從“以疾病為中心\"轉向“以健康為中心”，幫助他們學會珍惜生命和坦然面對生命的逝去，實現(xiàn)安寧療護教育目標。例如美國新英格蘭大學骨科醫(yī)學院為解決傳統(tǒng)安寧療護教育不充分導致學生經(jīng)驗不足的問題推出了“邊生活邊學習48小時臨終關懷家庭沉浸（HHI）\"項目。讓醫(yī)學生在安寧療護社區(qū)和機構待48小時，為患者提供護理、支持及參與尸檢，并與跨專業(yè)工作人員團隊獨立合作[16]。這種體驗式教學使每名學生都收獲重要的見解和知識，也幫助他們發(fā)展成為富有同情心和熟練技能的合格安寧療護醫(yī)生。同時鼓勵醫(yī)學生參與志愿和義工活動，為需要姑息治療和臨終關懷的人們提供優(yōu)質的社會服務，特別是心理支持、社會和家庭援助。有助于帶動提高安寧療護機構服務質量。志愿實踐不僅幫助醫(yī)學生提升臨床技能水平，還能使他們拓寬視野，學習到教材以外的知識和經(jīng)驗，又能增進對基層衛(wèi)生服務機構的了解，進而提升醫(yī)學生的職業(yè)使命感、價值感，未來積極投身于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。

4結語

安寧療護是推進健康中國戰(zhàn)略和形成新的健康理念的重要舉措。醫(yī)學生作為未來的醫(yī)務人員，是安寧療護實踐的源頭，其對安寧療護的認識、態(tài)度和實踐能力直接決定安寧療護事業(yè)的發(fā)展和縮小與發(fā)達國家安寧療護水平的關鍵主體。因此把安寧療護教育的有益經(jīng)驗與中國國情和學情相結合，構建統(tǒng)一有效的安寧療護教育運行體系，將成為今后一段時期醫(yī)學院校安寧療護教育的著力點。

[參考文獻]

[1] 杜玉，張宇.醫(yī)學生和醫(yī)護人員對安寧緩和醫(yī)療認知情況的調查與分析[J].全科醫(yī)學臨床與教育，2023，21（6）：540-543.DUJ，ZHANG Y. Investigation and analysis ofmedical students and medical staff'sunderstand-ing of palliative care [J].General Practice Clini cal and Education，2023，21（6）：540-543.

[2]DICKINSON G E. Thirty-five years of end-oflife issues in US medical schools [J]. American Journal of Hospice and Palliative Medicine， 2011，28（6）：412-417.

[3]GERLACH C，MAI S S，SCHMIDTMANN I，et al. Palliative care in undergraduate medical education-consolidation of the learning contents of palliative care in the final academic year[J]. Journal for Medical Education，2021，38（6）： 120-138.

[4]MARTINS PEREIRA S， HERNANDEZMARRERO P，PASMAN H R，et al. Nursing education on palliative care across Europe：re sults and recommendations from the EAPC Taskforce on preparation for practice in palliative care nursing across the EU based on an online-survey and country reports [J]. Palliative Medicine， 2020，35（1）：130-141.

[5]楊秋菊，程懷志，郭斌，等.醫(yī)學生安寧療護知曉 情況的影響因素分析[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理， 2024，41（8）：950-954. YANG Q J，CHENG H Z，GUO B，et al. Analysis of factors influencing medical students' awareness of palliative care [J].China Health Service Management，2024，41（8）： 950-954.

[6]黃新娟，李旭英，李金花，等.高等醫(yī)學院校安寧 療護教育的發(fā)展現(xiàn)狀[J].中華護理教育，2020， 17（2）：171-174. HUANG XJ， LI X Y，LI JH， et al. The development status of palliative care education in higher medical colleges and universities [J]. Chinese Nursing Education，2020，17（2）：171-174.

[7]MASON H， BURGERMEISTER D， HARDEN K，et al. A multimodality approach to learning： educating nursing students in palliative care[J]. Jourmal of Hospice and Palliative Nursing，2020， 22（1）：82-89.

[8]LIGITA T，YULANDA N A，BALQIS B，et al. How were palliative care assessments per formed by students during a clinical nursing expe rience？A study in interpretive phenomenology analysis [J]. Indian Jouranl of Palliatine Care， 2024，30（3）：200-206.

[9] YEOW M E，CHEN E.Ventilator withdrawal inanticipation ofdeath：thesimulationlab asan educational tool inpalliativemedicine[J].Journal of Pain and Symptom Management. 202O，59（1）： 165-171.

[10]MILLER-LEWISL，TIEMANJ，RAWLINGS D，et al.Can exposure to online conversations about death and dying influence death competence？An exploratory study within an Australian massive open online course[J]. Omega-journal of Death and Dying，2020，81（2）：242-271.

[11]KRAMERNM，O'MAHONYS，DEAMANTC. Brain death determination and communication： an innovative approach using simulation and standardized patients[J].The Journal of Painand SymptomManagement，2022，63（6）：765-772.

[12]PASTRANA T，DELIMA L，STOLTENBERG M，et al.Palliative medicine specialization in latin america：a comparative analysis[J].The Journal of Pain and Symptom Management. 2O2l，62（5）： 960-967.

[13]EVANS L，TAUBERT M.State of the science：the doll is dead：simulation in palliative care education[J].BMJ Supportive and Palliative Care，2019，9（2）：117-119.

[14]SULTANL，DEJONGN，ALSAYWIDBS， etal.A qualitative study of stakeholders’perspectives of implementing interprofessional shared decision-making education in palliative care[J]. CureusJournal ofMedical Science.2O23；15（8）： e44039.

[15］林君憶，郭巧紅.安寧療護視域下死亡價值理念 詮釋與意義探尋[J].中國醫(yī)學倫理學，2024， 37（4）：475-480. LINJY，GUO QH. Interpretation and explora tion of the value concept of death from the per spective of palliative care [J].Chinese Medical Ethics，2024，37（4）：475-480.

[16]OKPOEBO A，BERKOWITZJ，GUGLIUCCI M. 48hour hospice home immersion research key medical student learning outcomes：UNE COM 2019-20 student cohort [J].Innovation in Aging， 2024，8（S1）：1177.

收稿日期：2024-12-03修回日期：2025-04-21編輯：吉鵬程，杜苗苗