基于鼻玄府理論探討聞法給藥治療神昏的機制

Keywordslossof consciousness; Bixuanfu;Wenfa;nasal delivery; theoryof traditional Chinesemedicine

神昏是指一種喪失神識，對環(huán)境刺激反應(yīng)不足的癥狀，該概念在《傷寒明理論》中首先被提出，多因邪阻清竅、氣機逆亂使神失所主所致。基于鼻玄府，通過聞法給藥的方法使氣機和調(diào)，神機運轉(zhuǎn)，起到治療之效。本研究將圍繞鼻玄府理論，探討采用聞法給藥治療神昏疾病的可行性。

1鼻玄府的基礎(chǔ)理論研究

1.1玄府及其生理功能

在金元時期，劉河間創(chuàng)\"劉氏玄府氣液說”1提出了微玄府，創(chuàng)造性地把玄府和滕理聯(lián)系起來，將玄府定義為氣、液運行的滕理和門戶。目前，各醫(yī)家學(xué)者普遍認為，玄府作為生命活動中最微小的結(jié)構(gòu)功能單位，在人體各組織中廣泛存在，為氣機出入升降的道路門戶，亦為血氣滲灌經(jīng)脈、精津液流通輸布、神機運轉(zhuǎn)的基本道路，具有重要生理功能2。經(jīng)絡(luò)、滕理、三焦以及臟腑等與玄府共同構(gòu)成機體氣血精津液等基礎(chǔ)精微物質(zhì)的流通通道[3，故可從玄府入手，調(diào)和氣機，使氣血精津液等濡養(yǎng)神機之基礎(chǔ)精微物質(zhì)輸布正常。借此神機則可得養(yǎng)，而運轉(zhuǎn)和調(diào)，以對病機為氣機不暢所致疾病起治療之效。

1.2鼻玄府理論的微觀解剖結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)

玄府是存在于一切組織器官中的微小結(jié)構(gòu)單位，而鼻作為肺之外竅，是參與呼清排濁的重要器官，玄府必然大量存在于此處，稱之為鼻玄府4。鼻玄府作為玄府在局部器官的體現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)擁有玄府氣機運行、精血滲灌、津液輸布、神機運轉(zhuǎn)的功能，是鼻內(nèi)氣液流通的最微觀結(jié)構(gòu)通道[5]。在鼻腔中黏膜層非常豐富，由上皮層和固有層兩部分構(gòu)成。上皮層富含黏膜細胞，鼻黏膜的物質(zhì)吸收代謝可以通過黏膜細胞自身的內(nèi)吞和分泌作用進行，也可以通過黏膜細胞之間的間隙進行細胞旁途徑吸收代謝。除此之外，黏膜上的大量微細絨毛也可以增加鼻黏膜有效吸收面積，促進鼻腔吸入物質(zhì)的吸收。而在上皮層下的固有層存在著豐富的微毛細血管網(wǎng)以及淋巴管，局部黏膜的各種物質(zhì)交換可較為輕易地通過此處的血管微循環(huán)、微淋巴管系統(tǒng)完成[4。鼻黏膜的組織結(jié)構(gòu)為鼻玄府給藥提供了結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，同時也為中醫(yī)理論中鼻玄府參與氣血精津液運行以實現(xiàn)鼻玄府生理功能提供了科學(xué)依據(jù)。

2 聞法理論概述

2.1 聞法簡介

聞法作為中醫(yī)外治法中的一種，又被稱為嗅法。是在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，通過各種方法將中草藥或其相關(guān)劑型納入鼻中，從而參與體內(nèi)氣血精津液運行，發(fā)揮藥物療效，達到防治疾病的作用。吳師機在《理瀹駢文》中思考總結(jié)了從《黃帝內(nèi)經(jīng)》到清代的外治技術(shù)，記載了10余首治療內(nèi)科疾病的聞法方藥，系統(tǒng)總結(jié)了聞法在防治疾病中的用法，促進了聞法理論的進一步發(fā)展與完善。

2.2 聞法治病的生理機制

聞法治病的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)為鼻玄府。病人吸入藥氣后，藥氣通過鼻玄府參與氣血精津液的運行，并通過相關(guān)臟腑功能如肺之宣降、脾之升清等作用于機體的相關(guān)部位，發(fā)揮藥氣的相應(yīng)作用，改善其病理狀態(tài)，使機體氣機恢復(fù)和調(diào)。李愛群7認為，鼻黏膜的結(jié)構(gòu)組織很薄且鼻黏膜下蘊藏豐富的血管，其中動靜脈、毛細血管網(wǎng)和淋巴管呈網(wǎng)狀交織在一起，為藥物在經(jīng)鼻黏膜吸收后快速進入體循環(huán)提供了結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。除此之外，鼻黏膜主要由脂質(zhì)膜構(gòu)成，更易使脂溶性強、極性小的小分子物質(zhì)通過，而通過鼻腔給藥的藥物大多為芳香發(fā)散走竄之物，這些藥物的有效成分大都為揮發(fā)油，其分子極性很小，進入鼻腔后易被鼻腔中的鼻黏膜吸收，快速進入體循環(huán)后發(fā)揮藥效，從而極大程度避免了首過效應(yīng)，提高了生物利用度。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究中不難看出，聞法治病具有起效快、利用度高、效果顯著的特點[8]。

2.3 聞法的應(yīng)用與實踐

近現(xiàn)代以來，各醫(yī)家學(xué)者對聞法的臨床應(yīng)用探索頗多9，主要涉及內(nèi)科、婦科、兒科、五官科疾病以及一些危急病癥等方面。喬振綱等[1在治療氣管炎時將“宣肺止嗽散”制成了氣管炎保健口罩，戴于面部以起治療效果。譚德福\"將生半夏、蔥白、斑螯研細，制成栓狀物即三辛栓，塞于鼻處治療乳腺炎。聞法還可用于治療小兒呼吸道病毒感染，李光芹等將雙黃連粉用水稀釋成霧化液，吸入鼻內(nèi)以達到治療的效果。在五官科疾病的治療中，有研究將川烏、烏附片、草烏等制成三烏散，用紗布裹好后塞入患側(cè)鼻孔治療面癱[13]。在搶救中毒昏迷病人時，苗年會等[14]用灼紅的石灰石淬入米醋利用醋蒸氣刺激病人呼吸。綜上可看出，聞法在近現(xiàn)代臨床治療疾病的過程中做出了突出貢獻。在如今國家大力扶持中醫(yī)藥發(fā)展的大背景下，如此便捷且療效顯著的治法值得被進一步探索。

3聞法給藥治療神昏的理論探討

3.1神昏病機及臨床辨治思路

神昏是指喪失神識，對環(huán)境刺激反應(yīng)不足的癥狀。常因痰濁、熱毒、外傷、氣血逆亂、陰陽衰竭及其他強烈刺激等使神機不暢、神失所主所致。可將其病機分為以下幾種，1）外感邪熱，內(nèi)擾神明：六淫外邪入體，毒熱灼傷營陰，傳經(jīng)入里內(nèi)陷心包，或熱結(jié)腸胃，熱郁化火上逆，上擾神明，閉塞清竅等，均可致神昏。2）風(fēng)痰上擾：陰虛無力制陽，虛陽挾風(fēng)痰上擾，痰蒙清竅使神機運轉(zhuǎn)不暢而致神昏。3）熱極生風(fēng)：肝經(jīng)邪熱亢盛，燔灼津液，筋脈失養(yǎng)引動肝風(fēng)，上擾神明熱閉神志而見神昏。4）濕濁內(nèi)阻：痰濕水飲等有形實邪，郁結(jié)體內(nèi)，使氣機閉塞，蒙蔽心竅而神昏。5）瘀阻腦脈：因外傷等導(dǎo)致血出脈外，滯而成瘀，停積于腦內(nèi)或阻塞腦絡(luò)，致使腦部氣血運行不暢、神機樞轉(zhuǎn)不通，清竅失養(yǎng)而見神昏。6）水氣凌心：癃閉膀胱氣化失司，水氣不得氣化逆而泛溢上沖，影響心神。7）陰陽相脫：體質(zhì)羸弱之人久病傷陽耗氣，致陽氣欲脫，無力載引精微物質(zhì)上濡清竅而致神昏。綜合上述幾種情況，可總結(jié)出，神昏最基本的病機為由邪阻清竅或清竅失養(yǎng)等各種原因所致的氣機不暢，神機運轉(zhuǎn)不暢。此屬危急病癥范疇，故在臨床辨治中應(yīng)采用“急則治其標(biāo)”的原則，先使用芳香走竄開竅醒神之品，使氣機暢達，恢復(fù)氣血精津液的運行，從而使神機運轉(zhuǎn)正常；后續(xù)則需根據(jù)具體病因制定如清熱豁痰、涼肝息風(fēng)等治療思路。

3.2聞法治療神昏的中醫(yī)基礎(chǔ)理論探討

聞法作為重要傳統(tǒng)外治法之一，其后有眾多中醫(yī)理論支持，本研究運用中醫(yī)理論，針對神昏由邪阻清竅或清竅失養(yǎng)等各種原因所致氣機不暢、神機運轉(zhuǎn)不暢的最基本病機，以氣一元論、陰陽理論、藏象理論及鼻竅通腦理論為著手點，同時輔以現(xiàn)代對鼻腔給藥的研究，探討聞法治療神昏的中醫(yī)理論支持。

3.2.1 氣聯(lián)鼻肺改善氣機

《素問·六節(jié)藏象論》云：“天食人以五氣，地食人以五味”，藥氣源于天地所生植物，可作用于機體，當(dāng)屬于氣的范疇。氣在人體內(nèi)各臟腑、官竅等器官組織之間流通，具有傳遞各組織間的信息，促進各組織相互感應(yīng)、相互聯(lián)系、相互影響的功能，如\"心氣通于舌\"“肝氣通于目\"“脾氣通于口\"“肺氣通于鼻\"\"腎氣通于耳\"等將各臟腑與其相應(yīng)的官竅聯(lián)系了起來，故氣連接鼻肺，是二者相互感應(yīng)、傳遞信息的中介。而“五氣入鼻，藏于心肺”，藥氣從鼻而入，一部分經(jīng)鼻玄府直接參與氣血精津液的運轉(zhuǎn)，另一部分則經(jīng)鼻竅通于肺，聯(lián)系內(nèi)外，進而參與體內(nèi)氣的運行。

氣之升降聚散運動的變化影響機體生理活動。氣的運動，稱為氣機。張震先生認為，氣機是維系人體生理功能具有系統(tǒng)性、聯(lián)系性、條理性、綜合性的重要基礎(chǔ)，包括人體諸氣各自的功能和相互間運行不息的出入轉(zhuǎn)化與升降循環(huán)等活動[15]?！端貑枴ち⒅即笳摗返溃骸俺鋈霃U，則神機化滅；升降息，則氣立孤危。\"據(jù)此可知，氣機暢達通暢對維持機體正常的生命活動尤為重要。藥氣經(jīng)鼻入肺，由肺參與氣機的升降出入運動變化，或經(jīng)鼻玄府參與機體物質(zhì)氣機運轉(zhuǎn)，進而改變機體的生命活動狀態(tài)。而神昏的基本病機為各種原因所致的氣機不暢。從氣一元論來看，藥氣是臟腑與官竅感應(yīng)之中介，藥氣由鼻達肺，通過肺參與體內(nèi)氣機之升降出入變化而改變氣機運轉(zhuǎn)狀態(tài)，作用于機體，佐證了聞法治療神昏的可能性。

3.2.2 鼻竅通腦

王清任在《醫(yī)林改錯》中提到“鼻通于腦，所聞香臭歸于腦”，王冰對《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“泣涕者，腦也\"注到\"鼻竅通腦，故腦滲為涕”，認為鼻與腦之間在功能和結(jié)構(gòu)上具有一定的內(nèi)在關(guān)系。杜守穎等[1在研究中發(fā)現(xiàn)，藥氣人鼻而內(nèi)傳于十二經(jīng)絡(luò)，藥氣經(jīng)過鼻腔吸收入體，對脈絡(luò)血府、體內(nèi)臟腑等產(chǎn)生作用；且鼻為頭面部清竅連于腦，其氣可以往上通達至腦；故經(jīng)鼻給藥可治療腦部疾病。隨著近年來鼻腔給藥的研究不斷進展，實驗研究證明，經(jīng)鼻給藥的有效成分能夠繞過血腦屏障直接進入腦部，具有明顯的腦靶向性[9.17]。目前針對藥物進人中樞神經(jīng)的途徑與機制研究尚不完全，但據(jù)現(xiàn)有研究顯示，主要通過嗅神經(jīng)通路、三叉神經(jīng)通路和血管通路[這幾種主要鼻-腦通路，藥物可以從鼻腔進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)從而發(fā)揮療效。因此，從“鼻竅通腦\"理論及現(xiàn)代科技研究的角度也可佐證聞法治療神昏的可能性。

3.2.3 肺脾調(diào)氣

肺開竅于鼻。肺主呼吸，而鼻是呼吸的通道，為呼吸道最上端，肺通過鼻與自然界相溝通，吸入外界清氣，呼出體內(nèi)濁氣。藥氣便是經(jīng)由此處入肺參與氣機的運轉(zhuǎn)或由此處鼻玄府直接參與氣血精津液運行。

肺最重要的生理功能為肺主治節(jié)，“治”為治理之意，而“節(jié)\"為調(diào)節(jié)之意，主要指肺治理調(diào)節(jié)機體氣、血、津液的運行輸布。目前：普遍認為“治節(jié)”是對肺生理功能的高度概括，具體表現(xiàn)在4個方面，1肺治理調(diào)節(jié)人體的呼吸運動，使呼吸運動保持節(jié)律而協(xié)調(diào)有序；2）肺治理調(diào)節(jié)全身氣機的運行，隨著肺一呼一吸的運動，調(diào)控著全身氣機的升降出入變化；3）肺朝百脈，助心行血，治理調(diào)節(jié)體內(nèi)血液的運行，使血液不停在體內(nèi)流通循環(huán)；4）肺主通調(diào)水道，通過肺氣機升降出入的變化治理調(diào)節(jié)著體內(nèi)津液的輸布、運行和代謝。而肺的生理功能主要依賴于肺氣宣降這一生理特性。脾運化的水谷精微物質(zhì)和津液會轉(zhuǎn)輸至肺，后通過肺氣宣發(fā)將機體氣血精津液上輸頭面部，濡養(yǎng)頭面諸竅。藥氣經(jīng)鼻入肺則通過肺主治節(jié)、肺氣宣發(fā)參與氣血精津液的運行，上輸于頭面部清竅，以發(fā)揮藥氣醒神開竅的作用。

同時藥氣可借手太陰肺經(jīng)達于經(jīng)絡(luò)氣血?！端貑枴の迮K別論》云：“五味入口，藏于胃，以養(yǎng)五藏氣，氣口亦太陰也。\"張介賓注釋到“氣口屬肺，手太陰也”，氣口屬手太陰肺經(jīng)，是常用的切脈部位，通過肺經(jīng)的氣口可審察一身臟腑氣血的生理病理變化。這是由于氣血通過肺朝百脈的作用運行于經(jīng)脈中，隨經(jīng)脈循行于體內(nèi)各處，而營養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸。由此可以看出肺在氣血精津液運行中地位之重，藥氣在達到肺的時候通過肺經(jīng)可以參與氣血精津液的運行，循至體內(nèi)相關(guān)部位以發(fā)揮療效，據(jù)此也可佐證聞法治療神昏的可能性。

除肺之外，藏象中的脾對氣機調(diào)控亦有著重要作用，為一身氣機之樞紐。脾主運化為脾重要的生理功能，“運”，即運輸、布散之意，主體內(nèi)氣血精津液等各種精微物質(zhì)的運輸布散；“化”，即消化、化生之意，主要指對人口的食物和水飲的消化和水谷精微物質(zhì)的化生吸收等。故此運化之意為將食入口的飲食水谷消化化生成為水谷精微物質(zhì)并通過脾主升清的生理特性將其運輸、布散到全身[19]。當(dāng)脾胃氣虛或外來邪氣傳經(jīng)入里邪擾中焦時，可致脾失健運，食谷水飲不得運化，化為水、飲、痰、宿食等實邪壅滯中焦，使脾主升清功能失司，脾氣不升，中焦氣機壅塞不暢，則水谷精微瘀滯中焦不得輸布頭面部。芳香藥物善走竄能開竅，其性多辛溫，味辛能走能散，性溫能通助行，辛溫相合走行之力增，起梳理氣機之功[20]，可除脾實邪之困遏，復(fù)脾之健運升清。服芳香藥物醒脾之后，脾的升清功能得到恢復(fù)，自然也可使頭腦清竅的氣機暢達，從而對神昏起到一定治療作用。

3.2.4 陰陽糾偏

陰陽學(xué)說中對陰陽的各自屬性有著較為明確的規(guī)定，比如溫暖、向上、趨外、興奮、發(fā)散等，都是陽的基本特性；而陰則擁有趨下、內(nèi)斂、沉靜、凝滯等特性。

陰陽對立統(tǒng)一維系著人體正常生理狀態(tài)。陰陽對立是通過陰陽之間的相互斗爭、相互制約而發(fā)揮維持機體陰陽動態(tài)平衡的作用。陰可制約陽，陽能制約陰。其意義在于防正陰陽的任何一方不至于亢盛為害，以維持陰陽之間的協(xié)調(diào)平衡?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》所謂“陰勝則陽病，陽勝則陰病”，是因為陰或陽“制約太過”；而“陽虛則陰盛”“陰虛則陽亢”則是因為陰或陽“制約不及”，從而形成陰陽失調(diào)的病機變化。

神昏中氣機不暢多因清陽不升致頭面陽氣不足，或痰濁等有形之邪瘀滯清竅影響神機運轉(zhuǎn)等，證當(dāng)屬頭腦清竅處陽不足，陰過盛，陰具有沉靜的特征，而致清竅氣機推動無力被邪氣所遏?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》中記載：“辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰。\"得從藥物之中揮發(fā)形成藥氣之氣當(dāng)屬“辛甘發(fā)散為陽”，在其進入機體參與氣機運轉(zhuǎn)之時，機體中陽的力量得到增強，而陽具有興奮發(fā)散的作用，在其循至頭腦清竅之時，可助痰濁等邪氣消除，故此從陰陽理論也可佐證聞法治療神昏的可能性。取其以偏糾偏，以藥物之陰陽偏性糾正機體陰陽偏盛之意。

4小結(jié)

基于鼻玄府理論通過聞法給藥治療神昏是跳脫中醫(yī)慣用的給藥方法，在一定中醫(yī)理論指導(dǎo)下的創(chuàng)新傳承，亦為對聞法理論和玄府理論的發(fā)展與豐富，本研究可使更多人了解聞法此種簡便快捷的給藥方式，可為各位醫(yī)家學(xué)者在臨床辨治神昏疾病時提供一定思路與方法。

參考文獻：

[1]姚曉嵐，陳淼，梁偉云，等.劉完素“玄府氣液說\"初探[J].上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2009，23（1）：17-19

[2]常富業(yè)，楊寶琴，王永炎，等.玄府概念詮釋（五）——玄府流通氣液功能的探討[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2005，28（4）：3.

[3]向圣錦，路雪婧，張富文，等.中醫(yī)玄府理論研究述評[J].中華中醫(yī)藥雜志，2020，35（8）：3803-3807.

[4]張勤修，熊大經(jīng).鼻玄府學(xué)說理論探微[J].中華中醫(yī)藥雜志，2010，25（3）：334-336.

[5]劉孟楠，陳銘泰，董麗，等.基于“風(fēng)藥開玄\"法探討胸痹的診治[J].現(xiàn)代中醫(yī)臨床，2023，30（4）：66-68;83.

[6]王曉鳴.從《理瀹駢文》談中醫(yī)外治法［C].麗水：中國民族醫(yī)藥學(xué)會兒科分會2017年學(xué)術(shù)大會，2017：1-5.

[7]李愛群.治療全身性疾病的中藥鼻腔給藥研究進展[J].中醫(yī)外治雜志，1999，8（1）：2.

[8]姚鵬宇，孫靖，劉芳，等.內(nèi)源性氣體與中醫(yī)[J].遼寧中醫(yī)雜志，2024，51（1）：59-62.

[9]施繽紛，郭文琴，高建莉.抑郁癥鼻腔給藥的研究進展[J].中國中藥雜志，2022.DOl.10.19540/j.cnki.cjcmm.20220718.301.

[10]喬振綱，寧邦倫，張青蓮，等.氣管炎保健口罩臨床應(yīng)用403例療效總結(jié)[J].中醫(yī)外治雜志，1994，3（1）：19-20.

[11]譚德福.三辛栓塞鼻治療乳癰[J].中醫(yī)外治雜志，1996，5（4）：46.

[12]李光芹，孔祥奎，田勇.雙黃連霧化吸入治療小兒呼吸道病毒感染58例[J].中醫(yī)外治雜志，1997，6（③：33

[13]駱文郁，劉世瓊，李生財，等.嗅法及其臨床應(yīng)用[J].甘肅中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2001，18（4）：4.

[14］苗年會，李方華.陳米醋石灰石熏煙搶救CO中毒昏迷36例[J].中醫(yī)外治雜志，1997，6（1）：10-11.

[15］朱光海，郭利華.國醫(yī)大師張震“一體兩翼，疏調(diào)氣機\"學(xué)術(shù)思想及其臨床應(yīng)用價值初探[J].中華中醫(yī)藥雜志，2021，36（10）：5921-5925.

[16]杜守穎，陸洋，任曉慧，等.風(fēng)濕骨痛凝膠貼膏中青藤堿體外釋放及透皮吸收研究[J].世界科學(xué)技術(shù)（中醫(yī)藥現(xiàn)代化），2012，14（3）：1652-1655.

[17]KHANAR，LIUMR，KHANMW，et al.Progress inbrain targetingdrugdelivery system bynasal route[J].Journal of ControlledRelease，2017，268：364-389.

[18]張強.基于微透析技術(shù)研究通竅散瘀組分方制劑經(jīng)鼻遞藥藥代動力學(xué)[D].北京：北京中醫(yī)藥大學(xué)，2019.

[19]王曉梅，王彥剛，袁宗洋，等.王彥剛從“五臟氣機升降\"論治痞滿經(jīng)驗擷英[J].中華中醫(yī)藥雜志，2020，35（7）：3472-3474.

[20]袁成業(yè).醒脾探幽[J].遼寧中醫(yī)雜志，2007（10）：1399-1400.

[21]楊曙光，王鵬.從《黃帝內(nèi)經(jīng)》氣機升降出入學(xué)說談升降沉浮藥性理論之淵[J].中華中醫(yī)藥雜志，2021，36（2）：698-701.（收口期.2023-11-20）