基于OBE理念的方劑學(xué)教學(xué)研究

OBE（Outcomebased education）教育理念，是一種以成果為目標(biāo)導(dǎo)向，以學(xué)生為本，采用逆向思維的方式進(jìn)行的課程體系建設(shè)理念。近年來(lái)，OBE理念在中醫(yī)學(xué)教學(xué)實(shí)踐中得到廣泛應(yīng)用，在方劑學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用也有報(bào)道。方劑學(xué)在中醫(yī)基礎(chǔ)學(xué)科和臨床學(xué)科之間，起著重要的紐帶和橋梁作用。通過(guò)方劑學(xué)的學(xué)習(xí)，學(xué)生逐步構(gòu)建理法方藥辨治體系，在臨證中才能得心應(yīng)手。

以往教學(xué)更多按照教材中方劑知識(shí)架構(gòu)進(jìn)行講授，與以辨證、立法、選藥、組方的中醫(yī)辨證論治臨床診療規(guī)律不相契合，不利于學(xué)生臨床實(shí)踐應(yīng)用。OBE理念著重強(qiáng)調(diào)學(xué)生的學(xué)習(xí)成果，并高度重視方劑在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用價(jià)值。這種以學(xué)生為中心、以成果為導(dǎo)向的教學(xué)理念，有助于提升學(xué)生臨證立法遣方能力。筆者將OBE理念運(yùn)用于方劑學(xué)教學(xué)，收效良好。

一、以證帶方，重在配伍

突出教學(xué)大綱要求掌握的方劑核心知識(shí)點(diǎn)，包括藥物組成、功用、主治證、方解等，在既有知識(shí)框架下，以證為引領(lǐng)，以證求理，以理帶法，以法帶方，由方帶藥，將每首方劑內(nèi)部知識(shí)點(diǎn)串聯(lián)成知識(shí)鏈，構(gòu)建方劑內(nèi)線。堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向，引導(dǎo)學(xué)生提問(wèn)：“治療什么病證？”“這些癥狀是怎么引起的？”“采用何種治法？\"“選取哪些藥物？”“這些藥物有哪些作用？\"每首方劑均以病證、病機(jī)、證候、治法、藥物配伍關(guān)系為序，繪制成“證一理一法一方一藥\"思維導(dǎo)圖，形成方劑內(nèi)線，使學(xué)生掌握方劑制方思路的同時(shí)，提高對(duì)中醫(yī)臨床診療規(guī)律的認(rèn)知。

以桂枝湯為例，如圖1所示。桂枝湯主治外感風(fēng)寒表虛證，病機(jī)為外感風(fēng)寒，營(yíng)衛(wèi)不和。因風(fēng)性疏泄，衛(wèi)氣不能固護(hù)營(yíng)陰，致令營(yíng)陰外泄，故惡風(fēng)、發(fā)熱、汗出；肺胃失和，則鼻鳴干嘔；苔白，脈浮緩或浮弱，為風(fēng)邪襲表所致。治法為解肌發(fā)表，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。桂枝解肌發(fā)表，溫通經(jīng)脈；芍藥益陰斂營(yíng)；生姜散表散邪，和胃止嘔;大棗補(bǔ)益營(yíng)陰，健脾益氣；炙甘草調(diào)和藥性。思維導(dǎo)圖從桂枝湯主治證出發(fā)，揭示病機(jī)引發(fā)的癥狀及舌脈，隨后確定治法，精選藥物組方，并明確藥物配伍：桂枝、芍藥同治營(yíng)衛(wèi)，邪正兼顧；生姜、大棗健脾和胃，助益營(yíng)衛(wèi)。炙甘草與桂枝辛甘化陽(yáng)以實(shí)衛(wèi)，與芍藥酸甘化陰以益營(yíng)。

二、以癥帶方，培養(yǎng)思維

在一定數(shù)量方劑知識(shí)積累的基礎(chǔ)上，以“同病異治”思路為引領(lǐng)，即多首方劑均可用于治療同一病癥，以病癥為綱，以癥帶理，以理帶法，以法帶方，將知識(shí)串聯(lián)成線，拓展成面，構(gòu)建“癥一理一法一方一藥\"課程體系。學(xué)期末，學(xué)生以小組為單位，通過(guò)對(duì)不同章節(jié)知識(shí)進(jìn)行梳理，進(jìn)一步構(gòu)建中醫(yī)辨證論治思維體系。

以泄瀉為例，如圖2所示。泄瀉作為一個(gè)癥狀，可由不同病機(jī)導(dǎo)致。兼見(jiàn)腹痛、畏寒肢冷、舌淡苔白，脈沉遲，為脾陽(yáng)不足所致，治法為溫中散寒，補(bǔ)氣健脾，應(yīng)選擇理中丸；如兼見(jiàn)腸鳴腹痛，大便泄瀉，瀉必腹痛，瀉后痛緩，舌苔薄白，脈兩關(guān)不調(diào)，左弦而右緩，為脾虛肝旺所致，治法為補(bǔ)脾柔肝，祛濕止瀉，應(yīng)選擇痛瀉要方；如下利臭穢，兼見(jiàn)身熱口渴，胸皖煩熱，舌紅苔黃，脈數(shù)或促，為表邪未解，邪熱人里所致，治法為解表清里，應(yīng)選擇葛根芩連湯；如兼見(jiàn)四肢乏力，形體消瘦，面色萎黃，舌淡苔白膩，脈虛緩，為脾虛濕盛所致，治法為益氣健脾，滲濕止瀉，應(yīng)選擇參苓白術(shù)散；如為久瀉，伴氣短乏力，舌淡，脈虛，為脾虛氣陷所致，治法為補(bǔ)中益氣，升陽(yáng)舉陷，應(yīng)選擇補(bǔ)中益氣湯；如大便滑脫不禁，甚則脫肛墜下，兼見(jiàn)腹痛喜溫喜按，不思飲食，舌淡苔白，脈沉遲細(xì)，為脾腎虛寒之久瀉久痢，治法為澀腸固脫，溫補(bǔ)脾腎，應(yīng)選擇真人養(yǎng)臟湯；如為五更泄瀉，不思飲食，食不消化，腹痛喜溫，腰酸肢冷，神疲乏力，舌淡，苔薄白，脈沉遲無(wú)力，為脾腎陽(yáng)虛之五更瀉，治法為溫腎暖脾，澀腸止瀉，應(yīng)選擇四神丸;如兼見(jiàn)惡寒發(fā)熱，頭痛，胸膈滿悶，皖腹疼痛，舌苔白膩，脈浮或濡緩，治法為解表化濕，理氣和中，應(yīng)選擇藿香正氣散；如下痢泄瀉，皖腹脹痛，小便短赤，舌苔黃膩，脈沉有力，為濕熱食積所致，治法為消食導(dǎo)滯，清熱祛濕，應(yīng)選擇積實(shí)導(dǎo)滯丸。課上，學(xué)生代表小組交流思維導(dǎo)圖制作成果。

三、整合知識(shí)，服務(wù)臨證

方劑學(xué)作為中醫(yī)基礎(chǔ)課的最后一門課程，承擔(dān)著融匯先導(dǎo)知識(shí)的重任。通過(guò)深入挖掘每首方劑中蘊(yùn)含的中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)，不僅可以顯著提高學(xué)生整合知識(shí)的能力，還能為臨床實(shí)踐打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

以血府逐瘀湯為例，以癥狀為先導(dǎo)，融入中醫(yī)病機(jī)解讀、治法、中藥功效，同時(shí)提示在病證的分析過(guò)程中需回顧氣和血的關(guān)系、心肝胃和血的關(guān)系，如此借助治療瘀血證的血府逐瘀湯，將瘀血證的病因病機(jī)（中醫(yī)基礎(chǔ)理論一中醫(yī)診斷學(xué)）活血化瘀及理氣中藥（中藥學(xué)）知識(shí)進(jìn)行整合。

四、強(qiáng)化練習(xí)，提高能力

每章方劑學(xué)習(xí)后，利用學(xué)習(xí)通平臺(tái)進(jìn)行據(jù)證選方訓(xùn)練，以提高學(xué)生臨證用方的能力。學(xué)生調(diào)查問(wèn)卷顯示，課前練習(xí)中錯(cuò)誤率最高的題目考核的是“據(jù)證選方”，認(rèn)為利于臨證講授方劑最好的順序是“證（癥）一法一方一藥（方解）”，而“通過(guò)以證（癥）法方藥為序梳理方劑要素，你收獲了什么”的回答中，100% 的學(xué)生認(rèn)為提高了據(jù)證選方能力，同時(shí)有利于掌握方劑核心要素、形成中醫(yī)思維模式（ 94.8% ）明確方劑臨床運(yùn)用。

五、教學(xué)效果

在方劑學(xué)終結(jié)性考核中，開(kāi)展思維導(dǎo)圖教學(xué)方法的班級(jí)，學(xué)生的平均成績(jī)、優(yōu)秀率和及格率，均顯著高于同教師教授的未采用思維導(dǎo)圖教學(xué)的班級(jí)。

綜上，通過(guò)以培養(yǎng)中醫(yī)辨治思維，提高臨證能力為導(dǎo)向的方劑學(xué)教學(xué)，學(xué)生學(xué)習(xí)更加主動(dòng)，臨證診療能力提高的同時(shí)，整合知識(shí)的意識(shí)和能力也得到提升。

注：本文系2023年天津市普通高等學(xué)校本科教學(xué)質(zhì)量與教學(xué)改革研究計(jì)劃“遵循臨床診療實(shí)踐規(guī)律的方劑學(xué)教學(xué)研究”（立項(xiàng)批準(zhǔn)號(hào)：B231006302）的研究成果。

（徐德明）