基于“標本虛實”理論淺談克羅恩病肛瘺的論治經(jīng)驗

[摘要]"克羅恩病是一種目前病因尚未完全明確的慢性非特異性腸道炎癥疾病，其發(fā)病機制較復(fù)雜，且在臨床上的表現(xiàn)也呈現(xiàn)出多樣化的特點。部分患者在疾病初期主要以肛周局部的癥狀作為首發(fā)表現(xiàn)，尤其是肛周瘺管最為常見。在中醫(yī)理論體系中，克羅恩病所引起的肛瘺被歸類為“本虛標實”的范疇，具體而言，是以脾腎兩虛作為其內(nèi)在的根本原因，而濕毒之邪下注至肛門區(qū)域則表現(xiàn)為外在的標證。由于克羅恩病的病情變化多端，因此在治療策略上，特別強調(diào)整體與局部治療相結(jié)合，通過全面評估患者的疾病狀態(tài)，制定出個性化的治療方案?；谶@樣的治療思路，本文對克羅恩病肛瘺在臨床治療中的寶貴經(jīng)驗進行系統(tǒng)而簡要的總結(jié)，旨在為臨床醫(yī)生提供有益的參考和借鑒。

[關(guān)鍵詞]"標本虛實；克羅恩病肛瘺；治療

[中圖分類號]"R266""""""[文獻標識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.14.019

克羅恩?。–rohn’s"disease，CD）是一種病因尚未明確的慢性非特異性腸道炎癥疾病，臨床表現(xiàn)呈多樣化，涵蓋消化道癥狀、全身性癥狀及各種并發(fā)癥。常見的臨床癥狀包括腹瀉、腹痛、直腸出血、發(fā)燒、體質(zhì)量減輕和疲勞等[1]。超過1/4"CD患者合并肛周病變，且發(fā)病率呈漸進性，研究表明在診斷后10年和20年，發(fā)生任何類型肛周CD的累積概率分別為29.5%和42.7%，特別是對肛周瘺管，在診斷后10年和20年，累積概率分別達16.9%和28.3%[2]?？肆_恩病肛瘺（perianal"fistulizing"CD，PFCD）約80%的病例表現(xiàn)為復(fù)雜性瘺管，這類瘺管往往導(dǎo)致一系列嚴重后果，包括大便失禁、會陰部畸形及肛門直腸狹窄，這些并發(fā)癥極大影響患者生活質(zhì)量[3]，其治療目標以緩解全身及局部癥狀、促使瘺管愈合、改善患者生活質(zhì)量、降低直腸切除率為主，故需要多學(xué)科綜合治療，中西醫(yī)結(jié)合治療[4]。有癥狀的CD肛瘺需要藥物和（或）手術(shù)治療；而無癥狀、不影響肛門直腸功能的CD無需治療。若合并存在肛周膿腫時，應(yīng)盡早切開引流，避免病情進一步加重引起盆腔感染[4]。標本虛實理論作為中醫(yī)學(xué)的核心理論之一，在CD的治療過程中發(fā)揮重要的指導(dǎo)作用。根據(jù)患者體質(zhì)、病情及病程的不同階段，辨證施治，靈活調(diào)整治療方案，以達到祛邪扶正、調(diào)整陰陽、平衡臟腑功能的目的。中醫(yī)強調(diào)整體觀念，故治療時不僅關(guān)注肛周局部病變，還兼顧患者全身癥狀表現(xiàn)及體質(zhì)情況，通過調(diào)整機體內(nèi)環(huán)境，促進創(chuàng)面愈合，降低復(fù)發(fā)率，提高患者的生活質(zhì)量。

1""PFCD的病因病機

目前對PFCD的病因及發(fā)病機制尚未明確，西醫(yī)目前考慮與上皮–間質(zhì)轉(zhuǎn)化、基質(zhì)重塑酶、炎癥因子、微生物群、遺傳易感性等因素相關(guān)，這些因素導(dǎo)致PFCD反復(fù)發(fā)作、難以自愈。中醫(yī)藥可通過調(diào)節(jié)免疫、抑制炎癥、改善微循環(huán)等作用輔助治療，減少復(fù)發(fā)。中醫(yī)學(xué)對本病病名尚未有統(tǒng)一的認識，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可散見于中醫(yī)“肛癰”“腸癰”等范疇[5]。大多數(shù)醫(yī)家認為其病因主要與外邪侵襲、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、臟腑虧虛等密切相關(guān)。部分醫(yī)家從癰論治，認為PFCD屬中醫(yī)學(xué)“癰”，結(jié)合其臨床表現(xiàn)，其腸道內(nèi)的病變屬于“內(nèi)癰”，"而肛周病變屬于“外癰”[6]。李猛等[7]、陸宏等[8]提出PFCD病機總屬本虛標實、虛實夾雜；以脾胃氣虛和全身氣血虧虛為本，局部肛周病變的外在表現(xiàn)為標?；诖?，PFCD的本質(zhì)為本虛標實，以脾腎兩虛為本，濕毒下注肛門為標。研究表明PFCD病位實證以濕、熱、氣滯為主，虛證以氣虛、血虛為主[9]?；颊呦忍炷I氣不足，腎氣虛不能助脾運化，脾失健運不能腐熟水谷；脾胃受損，脾失健運，水濕不化，濕困脾土，壅滯腸間，腸道功能失司；濕性重濁，易趨于下，蘊結(jié)肛門，經(jīng)絡(luò)阻滯，氣血運行不暢，瘀血內(nèi)生，血敗肉腐，內(nèi)潰成瘺；濕熱交織，病程纏綿。治療時應(yīng)清熱利濕、解毒排膿、行氣活血以治其標，補腎健脾、益氣養(yǎng)血以固其本。

2""治療原則

2.1""以標實為主，驅(qū)其標

PFCD初期以濕熱蘊結(jié)、瘀血阻滯、氣機郁結(jié)等標實為主。《瘍科心得集·腸癰論》記載“夫大腸生癰者，或其人平素醇酒炙煿，濕熱郁蒸，相搏受傷，肺氣不能宣降，致濕熱下注，壅遏氣血而發(fā)”[10]。脾主運化水液，脾虛則水液內(nèi)聚生濕，濕性黏滯，蘊結(jié)不通，久蘊則易化熱；飲食不節(jié)、過食辛辣肥甘厚味亦生熱，濕熱內(nèi)蘊，搏結(jié)于腸中，傷及腸腑，腸絡(luò)受損，腸道功能失司，濕熱搏結(jié)，蘊阻肛門，經(jīng)絡(luò)阻滯，氣機不暢，瘀血內(nèi)生，熱壅血瘀，血敗肉腐，化生本病[11]。陶冉等[12]認為PFCD急性期多見氣滯血瘀證，活動期多見濕熱蘊結(jié)證。氣滯血瘀證局部癥見肛門腫痛，隆起堅硬，全身癥見腹痛如絞，痛有定處，腹瀉前見情志不暢，胸脅脹悶，喜長太息，治宜行氣活血化瘀。應(yīng)運用赤芍、丹參、當(dāng)歸等活血化瘀及陳皮、木香、枳實等行氣導(dǎo)滯之品。濕熱蘊結(jié)證局部癥見肛周膿液稠厚，肛門墜脹灼熱脹痛，全身癥見腹痛纏綿，腹瀉不暢，瀉下穢濁，頭身困重，治宜清熱利濕、解毒排膿。應(yīng)運用黃柏、蒼術(shù)、連翹等清熱燥濕、瀉火解毒之品。此外，濕熱蘊結(jié)同時也可導(dǎo)致腸道氣機不暢，進一步影響氣血運行，加劇瘀血阻滯。治療時需著重祛邪，以清熱利濕、活血化瘀、調(diào)理氣機為主要治法。臨床上可根據(jù)患者具體癥狀表現(xiàn)，靈活運用中藥湯劑進行加減治療。如患者肛周腫痛明顯，可酌加蒲公英、紫花地丁等清熱解毒、消腫散結(jié)之品；若腹瀉頻繁，可加用黃連、黃芩等清熱燥濕、止瀉之品。同時，還可適當(dāng)配合中醫(yī)外治法，如中藥熏洗、坐浴等，改善局部血液循環(huán)，促進炎癥消退，加速創(chuàng)面愈合。

2.2""以正虛為主，扶其正

PFCD亦可見以脾氣虛弱或脾腎兩虛等本虛為主?；颊咂⑽甘軗p，脾虛日久，氣血無以生化，腎氣不得后天資養(yǎng)，脾病病久及腎，脾腎兩虛；腎氣虛，無以助脾運，則水谷腐熟失司，發(fā)為本病。癥見腹痛喜按，腹瀉不愈，神疲乏力，食少納差，腰膝酸軟，肛周流稀薄膿液，肛周皮色暗淡，隱隱作痛。治宜健脾補腎。應(yīng)運用黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、甘草及菟絲子等健脾補腎之品。若患者素體稟賦不足，或病后失養(yǎng)，以致正氣虧虛，無力驅(qū)邪外出，濕熱瘀毒留戀，亦會加重病情，如此反復(fù)。因此，在健脾補腎的基礎(chǔ)上，還應(yīng)注重益氣養(yǎng)血，提高機體抵抗力，促進病情恢復(fù)?？蛇x用人參、當(dāng)歸、熟地等益氣養(yǎng)血之品，以助正氣恢復(fù)，驅(qū)邪外出。同時，患者應(yīng)注意飲食調(diào)護，避免辛辣、油膩、生冷等刺激性食物，避免脾胃受損，加重病情。

2.3""標本兼顧，固本為要

PFCD并非單純以標實或本虛為主，更多的為標本兼見，虛實夾雜。治療時應(yīng)根據(jù)疾病的不同階段，針對性治療，急則治其本，緩則治其本，權(quán)衡病情輕重，辨證施治。但本病究其根本，以脾虛貫穿始終，故注重清熱解毒、利濕排膿、行氣活血的同時，應(yīng)不忘根據(jù)患者體質(zhì)適量加用少量補益健脾之品，避免治療過程中過于攻伐損傷正氣[13]。楊巍同樣認為治療PFCD關(guān)鍵在脾胃，結(jié)合外科之“消、托、補”理論，其主張早期以“消”為主，但不可過用寒涼之品損傷脾氣；后期膿已潰，邪已去，仍有腐肉殘留，似余毒未清，實已氣血大耗，需以“補”為要，尤以補益脾胃為重[14]。故早期濕熱蘊結(jié)、毒邪壅滯的患者，可采用黃芩、連翹等清熱解毒之品，同時佐以少量白術(shù)、茯苓等健脾藥物，以防寒涼傷脾。隨著病情發(fā)展，若濕熱漸去而脾虛之象顯露，則應(yīng)適當(dāng)加重健脾藥物的比重，如黨參、黃芪等，以固后天之本。對后期氣血大耗、脾胃虛弱的患者，則應(yīng)以補益脾胃為主，兼以行氣活血、利濕排膿，促進創(chuàng)面愈合。

3""醫(yī)案舉隅

男性患者，29歲，2023年3月1日初診。主訴：反復(fù)肛旁腫痛、溢膿2年，?？茩z查：肛緣欠平整，截石位1點距肛緣3cm、10"點距肛緣3cm、11點距肛緣4cm分別可見一包塊，大小均約2cm×3cm，色紅，表面均可見破潰口，質(zhì)硬，膚溫稍高，觸痛明顯，均可觸及條索狀物通向肛內(nèi)。食指經(jīng)肛尚通暢，距肛緣"6cm內(nèi)直腸下段可觸及多個卵石樣腫物隆起，質(zhì)硬、邊界清，退指無血染。發(fā)病以來無明顯體質(zhì)量下降，病程中，患者精神尚可，大便日解1～2次，便溏，無腹痛，小便調(diào)。輔助檢查：電子結(jié)腸鏡：回腸末段未見明顯異常；結(jié)直腸多發(fā)潰瘍病理提示：不排除炎癥性腸病，請結(jié)合臨床。糞便鈣衛(wèi)蛋白：陽性↑。胃腸彩超檢查示：乙狀結(jié)腸、右下腹一段較長的回腸、左下腹一段回聲壁節(jié)段性增厚伴多發(fā)潰瘍；左下腹一段回腸相對腸狹窄；CD"伴腸周圍系膜脂肪增生？肛管彩超檢查示；①肛門周圍膀胱截石位4～6點、8～9點11點及1點肛瘺（考慮復(fù)雜性肛瘺）。②肛周多發(fā)炎癥性病灶伴膿腫形成；③肛緣1～3cm膀胱截石位8點～6點處肛管壁回聲增厚減低層次欠清（肛管壁炎癥性病灶？）；④CD肛周病變？請結(jié)合臨床。小腸+盆腔MRI平掃+增強檢查示："""①升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸、腹盆腔多發(fā)小腸所見，考慮炎癥性腸病，請結(jié)合腸鏡檢査。②肛管截石位2、6、12點鐘方向多發(fā)異常信號影，考慮部分為肛瘺、部分為竇道，局部皮膚感染，膿腫形成。治療上先予“復(fù)雜肛瘺切開掛線引流術(shù)”治療，控制肛周感染，配合口服及局部外用美沙拉嗪肛門栓劑（批準文號：國藥準字HJ20160582；"""生產(chǎn)單位：Ferring"International"Center"SA公司；""""規(guī)格：1g*28粒/盒），術(shù)后加強局部換藥輔以中藥口服。處方：黃柏6g、白術(shù)15g、黨參15g、茯苓12g、制陳皮9g、山藥15g、炙甘草6g、薏苡仁12g、桔梗6g、大棗6g、黃芪15g、皂角刺9g、連翹6g、白芷6g、白芍6g。2周后患者創(chuàng)面分泌物減少，肉芽生長新鮮，肛周感染控制尚可，始予英夫利昔單抗注射劑（批準文號：國藥準字SJ20171001；生產(chǎn)單位：Cilag"AG公司；規(guī)格：100mg/支）靜脈輸注規(guī)范治療。（2023年10月二診）。大便漸成型，1～2次/d。?？茩z查：1點、5點、11點疤痕觸痛明顯，均可觸及條索狀物通向肛內(nèi)，其余創(chuàng)面愈合良好。未見新發(fā)瘺管及膿腫，遂行高位復(fù)雜性肛瘺掛線術(shù)，術(shù)后輔以中藥口服。處方：黨參18g、黃芪18g、茯苓12g、白術(shù)9g、扁豆6g、山藥15g、砂仁3g、豆蔻6g、薏苡仁12g、黃柏3g、桔梗3g，并囑其繼續(xù)英夫利昔單抗維持治療。

按語：初診時結(jié)合患者肛瘺特點，懷疑存在CD，完善相關(guān)檢查后明確診斷，采取切開引流方式以控制局灶感染，術(shù)后注重兼顧整體與局部，雖已行手術(shù)切開引流，但膿毒尚未完全清除，考慮患者素體虛弱，外加金刃所傷，故中醫(yī)內(nèi)服法在清熱解毒時不忘適時扶助正氣以托毒外出。待患者肛周感染已控制，配合使用生物制劑，及時控制疾病進展?；颊呔植堪Y狀及全身癥狀得到控制，血象穩(wěn)定，無新發(fā)瘺管及膿腫，予行二次手術(shù)。此時屬于疾病緩解期，中藥宜以健脾益氣為主，佐以少量清熱解毒之品。本病屬本虛標實，究其根本，以脾虛貫穿始終，“內(nèi)傷脾胃，百病由生”[15]。治療時注意健脾益氣，在健脾益氣的基礎(chǔ)上靈活運用中藥復(fù)方，既能促進創(chuàng)面的愈合，又能調(diào)節(jié)免疫功能，減少復(fù)發(fā)。黨參、黃芪等藥能增強機體抵抗力，促進肉芽生長，加速創(chuàng)面修復(fù)；白術(shù)、茯苓等藥健脾利濕，可改善腸道環(huán)境，減少感染的發(fā)生。同時，緩解期可適當(dāng)佐以少量清熱解毒之品如黃柏、連翹等，既能清除余毒，又能防止病情反復(fù)。在治療過程中，仍需密切關(guān)注病情變化，適時調(diào)整治療方案，達到最佳的治療效果。此外，對PFCD患者，除其疾病的相關(guān)治療，還需注意營養(yǎng)補充、飲食調(diào)整、心理調(diào)護等方面，全面促進患者康復(fù)。

PFCD首選治療方法是藥物治療，手術(shù)治療的主要目標是控制感染[16-17]。藥物治療方案包括多種藥物，如5-氨基水楊酸制劑、抗生素、免疫抑制劑、生物制劑、糖皮質(zhì)激素等。其中生物制劑是目前PFCD的主要治療手段，特別是英夫利昔單抗作為一線用藥，其抗遠期治愈率為39%。然而藥物治療存在肝腎功能損傷、骨髓抑制、機會性感染等不良反應(yīng)，其中生物制劑及免疫抑制劑還存在停藥后復(fù)發(fā)率較高的問題[18]。因此中醫(yī)藥治療克羅恩病肛瘺方面具有其獨特的優(yōu)勢。中醫(yī)藥治療強調(diào)整體與局部結(jié)合，通過辨證施治、內(nèi)外兼治，不僅注重緩解患者的癥狀，更注重提升患者的免疫功能。在應(yīng)用內(nèi)服中藥的同時，還可配合使用中藥外治法，如外敷、中藥坐浴、中藥灌腸等療法，這些治療手段有助于祛腐生肌、促進創(chuàng)面愈合、鎮(zhèn)痛、抗炎修復(fù)，減少復(fù)發(fā)率。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻]

[1] XU"L，"ZOU"J，"SUN"C，"et"al."Worldwide"research"trends"in"Crohn’s"disease"treatment"over"the"past"2"decades："A"bibliometric"analysis[J]."Front"Pharmacol，"2024，"15："1441785.

[2] EGLINTON"T"W，"BARCLAY"M"L，"GEARRY"R"B，"et"al."The"spectrum"of"perianal"Crohn’s"disease"innbsp;a"population-"based"cohort[J]."Dis"Colon"Rectum，"2012，"55（7）："773–777.

[3] KOTZE"P"G，"SHEN"B，"LIGHTNER"A，"et"al."Modern"management"of"perianal"fistulas"in"Crohn’s"disease："Future"directions[J]."Gut，"2018，"67（6）："1181–1194.

[4] 克羅恩病肛瘺共識專家組."克羅恩病肛瘺診斷與治療的專家共識意見[J]."中華炎性腸病雜志，"2019，"3（2）："105–110.

[5] 李志雄."克羅恩病的中醫(yī)古籍文獻整理[D]."廣州："廣州中醫(yī)藥大學(xué)，"2016

[6] 李悠然，"谷云飛."谷云飛教授中西醫(yī)結(jié)合診治克羅恩病肛瘺臨證經(jīng)驗[J]."現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，"2022，"31（4）："546–549.

[7] 李猛，"劉艷，"張雨婷，"等."張?zhí)K閩治療克羅恩病肛瘺臨床經(jīng)驗[J]."山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，"2019，"43（3）："279–283.

[8] 陸宏，"鐘盛蘭，"鄭德，"等."楊巍中西醫(yī)結(jié)合治療克羅恩病肛瘺臨證經(jīng)驗[J]."上海中醫(yī)藥雜志，"2020，"54（7）："55–58.

[9] 林娜."基于證素辨證的克羅恩病肛瘺中醫(yī)病理特點研究[D]."福州："福建中醫(yī)藥大學(xué)，"2023.

[10] 高秉鈞."瘍科心得集[M]."盛維忠，"校注."北京："中國中醫(yī)藥出版社，"2000.