無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的應(yīng)用進(jìn)展

[摘要]"危重癥患者常因血容量不足、心功能不全或血管舒縮功能改變而存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定風(fēng)險(xiǎn)或出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的情況，引發(fā)器官功能障礙，并惡化為多器官衰竭，最終導(dǎo)致患者死亡。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)通過評(píng)估灌注充分性指導(dǎo)個(gè)體血流動(dòng)力學(xué)治療。本文綜述無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法的原理、臨床意義及其在危重癥患者中的應(yīng)用現(xiàn)狀，以期為危重癥患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、臨床診療與護(hù)理提供參考。

[關(guān)鍵詞]"鼻煙壺阻力指數(shù)；灌注指數(shù)；毛細(xì)血管再充盈時(shí)間；舌下微循環(huán)

[中圖分類號(hào)]"R459.7""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.14.031

危重癥患者通常存在器官衰竭風(fēng)險(xiǎn)，特別是接受某些大手術(shù)和（或）遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者，其發(fā)生器官衰竭的主要促成因素往往是氧氣輸送和需求不匹配所致的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定[1]。有效循環(huán)容積、心臟功能和（或）血管張力的改變是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的基礎(chǔ)[2]。通過加強(qiáng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)識(shí)別組織灌注不足可防止危重癥患者器官功能障礙甚至死亡的發(fā)生。準(zhǔn)確評(píng)估血容量不足、心肌功能障礙和血管張力改變對(duì)選擇最合適的治療方案至關(guān)重要[3]。本文綜述無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法的原理、臨床意義及其在危重癥患者中的應(yīng)用現(xiàn)狀，以期為危重癥患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、臨床診療與護(hù)理提供參考。

1""鼻煙壺阻力指數(shù)

全身血管阻力指數(shù)的計(jì)算需要利用中心靜脈壓或平均右心房壓測(cè)量值[4]。阻力指數(shù)是評(píng)價(jià)動(dòng)脈波形的常用參數(shù)，既往研究表明阻力指數(shù)與血管阻力相關(guān)性強(qiáng)[5]。血流方向與超聲聲束之間的角度影響多普勒獲得的波形。入射角在血流多普勒分析中至關(guān)重要，其lt;60°才能將誤差降低到20%以下；當(dāng)角度接近0°時(shí)，可獲得更準(zhǔn)確的信號(hào)。超聲束與橈動(dòng)脈血流方向的入射角最小，選擇鼻煙壺橈動(dòng)脈作為靶動(dòng)脈可降低誤差[6]。鼻煙壺阻力指數(shù)（snuff-box"resistive"index，SBRI）=（收縮峰值速度–舒張末期速度）/收縮峰值速度[7]。SBRI已被證明是評(píng)價(jià)血管阻力和血管順應(yīng)性的可行且準(zhǔn)確的參數(shù)之一[8]。Lee等[9]研究證實(shí)SBRI和全身血管阻力指數(shù)之間存在很強(qiáng)的相關(guān)性。SBRI值大小主要由舒張末期速度決定。舒張末期速度高時(shí)，SBRI低，波形為三項(xiàng)波或雙向波，提示遠(yuǎn)端血管阻力正常狀態(tài)或低阻力狀態(tài)與收縮峰值速度/舒張末期速度不同，其可反映舒張末期是否有血流，血流方向是正向還是反向。當(dāng)SBRIgt;1時(shí)，提示舒張末期出現(xiàn)反向血流。既往研究表明在生理應(yīng)激情況下乳酸是疾病嚴(yán)重程度的標(biāo)志[10]。研究證實(shí)SBRI與組織灌注參數(shù)相關(guān)，SBRI異常較灌注指數(shù)更能提示乳酸清除障礙，SBRI是比心臟指數(shù)更好的異常組織灌注指標(biāo)[11]。綜上，SBRI具有無創(chuàng)、無輻射、可重復(fù)、實(shí)時(shí)、廉價(jià)的優(yōu)點(diǎn)，其對(duì)評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)具有一定的優(yōu)越性，缺點(diǎn)是對(duì)操作者要求高，依賴性強(qiáng)。

2""毛細(xì)血管再充盈時(shí)間

毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（capillary"refilling"time，CRT）是指執(zhí)行檢查人員對(duì)患者手指或腳趾遠(yuǎn)端指骨的腹面手動(dòng)施加壓力，直到指甲床變白，壓力持續(xù)5s釋放皮膚恢復(fù)到基線顏色所需的時(shí)間[12-14]。CRT已被納入不同指南中，但研究對(duì)其在不同臨床環(huán)境中的準(zhǔn)確性仍存在爭(zhēng)議[15-16]。不同年齡和性別患者的CRT臨界值不同[17-18]。在非危重癥成人患者中，CRTgt;4.5s與患者較差的結(jié)局相關(guān)，同時(shí)CRTgt;5s與腹部大手術(shù)后的圍手術(shù)期并發(fā)癥和死亡有關(guān)[19]。CRT存在一定的局限性，包括環(huán)境條件差異及患者的年齡、皮膚色素沉著等[20-21]。研究表明內(nèi)臟器官血管張力與CRT和斑點(diǎn)評(píng)分相關(guān)，但與體表溫度無關(guān)[22]。綜上，CRT可提供關(guān)于外周灌注狀態(tài)快速和實(shí)用的信息。

3""外周灌注指數(shù)

外周灌注指數(shù)（perfusion"index，PI）是指脈沖部分的脈搏波與非脈沖部分的脈搏波的比值，由監(jiān)測(cè)外周動(dòng)脈搏動(dòng)波形后進(jìn)行計(jì)算測(cè)量得出[23]。PI的原理為脈搏血氧儀探頭產(chǎn)生超紅光光束，其透射強(qiáng)度在穿過組織后由光電探測(cè)器轉(zhuǎn)換成電流，光電探測(cè)器接收到的信號(hào)被分成脈沖信號(hào)和非脈沖信號(hào)。脈沖信號(hào)表示血管在動(dòng)脈壓變化下搏動(dòng)而引起的光吸收變化，是心臟周期中對(duì)動(dòng)脈容量變化的間接測(cè)量。非脈沖信號(hào)是非脈動(dòng)性毛細(xì)血管、靜脈血管、皮膚、軟組織和骨骼連續(xù)吸收的光。PI變化可反映周圍血管舒縮性張力的變化[24]?？蓮氖种?、腳趾、前額、耳垂等處獲得PI。中指是臨床試驗(yàn)中最常用的PI監(jiān)測(cè)部位。研究發(fā)現(xiàn)PI可為休克復(fù)蘇、液體管理、血管加壓治療、結(jié)局預(yù)測(cè)、風(fēng)險(xiǎn)分層和疼痛評(píng)估提供有用信息[25]。不同測(cè)量設(shè)備和人群可解釋PI參考范圍不同的原因。與健康成人相比，危重癥患者的PI值較低。不同疾病的危重癥患者PI的參考范圍也不同。研究表明預(yù)測(cè)組織灌注不良的最佳臨界值是PIlt;1.4[26]。在膿毒癥患者的研究中，PIlt;0.2與不良結(jié)局相關(guān)[27]。PI作為一種無創(chuàng)、客觀的外周組織灌注指標(biāo)，在危重癥患者中已被證實(shí)是有用的。PI監(jiān)控的主要優(yōu)點(diǎn)是易于使用和價(jià)格低廉，缺點(diǎn)是外周灌注監(jiān)測(cè)的信息僅限于所研究的區(qū)域。

4""視頻顯微鏡

視頻顯微鏡是廣為人知的技術(shù)之一，其通常在舌下區(qū)域進(jìn)行[28]。舌下微循環(huán)異常包括灌注血管比例降低、微血管總密度和微血管血流指數(shù)及微灌注異質(zhì)性增加。這些改變與高乳酸血癥、血管加壓藥依賴、器官功能障礙和患者死亡率有關(guān)[29]。復(fù)蘇和正性肌力藥物已被證明可使舌下微循環(huán)異常正?；痆30]；灌注血管比例和微血管血流指數(shù)的正常范圍仍在討論中，且部分相互矛盾[31]。手動(dòng)和自動(dòng)測(cè)量舌下微循環(huán)結(jié)果的一致性不佳[32]。健康志愿者灌注血管比例和微血管血流指數(shù)的巨大變化與手持式視頻顯微鏡誘導(dǎo)的壓縮偽影有關(guān)。雖然視頻顯微技術(shù)已被用作監(jiān)測(cè)微循環(huán)改變的工具，效果已被廣泛報(bào)道，但其對(duì)微循環(huán)床邊評(píng)估是困難的，且尚未納入常規(guī)臨床實(shí)踐[33]。

5""生物阻抗法

生物阻抗是一種新型的非侵入性技術(shù)，用于測(cè)定瞬間小電流通過機(jī)體傳導(dǎo)時(shí)的電導(dǎo)變化。使用不同算法校正機(jī)體成分常數(shù)，計(jì)算瞬時(shí)動(dòng)脈血容量和心輸出量的變化。傳統(tǒng)意義上，生物阻抗心輸出量根據(jù)發(fā)送和接收小電流的電極位置，使用胸腔或全身技術(shù)確定。近年來，生物阻抗法測(cè)定心輸出量取得重大進(jìn)展。使用胸腔和全身生物阻抗的新算法與有創(chuàng)心輸出量測(cè)定有更強(qiáng)的相關(guān)性[34]。在一些初步研究中發(fā)現(xiàn)，生物阻抗法測(cè)定心輸出量在某些心血管疾病的診斷、危險(xiǎn)分層和治療滴定中有很好應(yīng)用。使用生物阻抗法進(jìn)行無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)有助于指導(dǎo)和改善高血壓的治療[35]。生物阻抗法也有其局限性，其在主動(dòng)脈瓣功能不全、主動(dòng)脈擴(kuò)張、動(dòng)脈瘤縮窄、心內(nèi)和心包膜分流、室性心律失常、肺水腫等治療過程中的指導(dǎo)意義不大[36]。

6""小結(jié)與展望

綜上，危重癥患者病情進(jìn)展與血流動(dòng)力學(xué)改變有關(guān)，而這些改變又與器官衰竭和預(yù)后不良有關(guān)。早期發(fā)現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)改變對(duì)制定治療方案、避免進(jìn)一步器官損傷和預(yù)后不良具有重要意義。無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)在未來危重癥患者治療中有顯著優(yōu)勢(shì)及廣闊發(fā)展前景。針對(duì)具體問題選擇合適監(jiān)測(cè)手段對(duì)危重癥患者的大循環(huán)和微循環(huán)進(jìn)行評(píng)估，不僅能反映危重癥患者循環(huán)狀況及容量狀態(tài)，還可準(zhǔn)確預(yù)測(cè)危重癥患者的容量反應(yīng)，為危重癥患者進(jìn)一步治療提供參數(shù)指導(dǎo)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–12–10）

（修回日期：2025–02–07）

（上接第117頁）

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（收稿日期：2025–01–14）

（修回日期：2025–01–22）