肺康復(fù)在腦卒中后吞咽障礙患者中的應(yīng)用進(jìn)展

[摘要]"吞咽障礙是腦卒中人群常見的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。研究發(fā)現(xiàn)肺康復(fù)可改善腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能。目前肺康復(fù)包括氣道管理、呼吸肌訓(xùn)練和呼吸神經(jīng)肌肉電刺激等。本文就具體肺康復(fù)方式展開綜述，以期通過肺康復(fù)為腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能的治療提供借鑒和參考。

[關(guān)鍵詞]"腦卒中；吞咽障礙；肺康復(fù)；吞咽功能

[中圖分類號(hào)]"R493""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.13.023

吞咽障礙是腦卒中患者的常見并發(fā)癥。據(jù)統(tǒng)計(jì)腦卒中后吞咽障礙（post-stroke"dysphagia，PSD）的發(fā)生率高達(dá)37%～78%，可導(dǎo)致營養(yǎng)不良、脫水甚至吸入性肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。呼吸與吞咽的協(xié)調(diào)對(duì)保障營養(yǎng)攝入和防止誤吸至關(guān)重要。健康成年人的吞咽通常發(fā)生在呼吸的呼氣階段，且呼吸在吞咽過程中會(huì)短暫停止，通常持續(xù)約1s。PSD患者吞咽后吸氣發(fā)生率增加，吞咽呼吸暫停時(shí)間延長，導(dǎo)致吞咽過程中呼吸肌負(fù)荷增加，影響呼吸與吞咽的協(xié)調(diào)性，降低氣道保護(hù)能力，增加誤吸和吸入性肺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。已有研究發(fā)現(xiàn)氣道管理、呼吸訓(xùn)練、呼吸神經(jīng)肌肉電刺激等對(duì)PSD患者的吞咽功能有積極作"用[3]。本文就具體肺康復(fù)方式展開綜述，以期通過肺康復(fù)為PSD患者吞咽功能的治療提供借鑒和參考。

1""氣道管理

1.1""氣道廓清技術(shù)

氣道廓清技術(shù)是指通過人工、藥物或機(jī)械等方法清除氣道淤積分泌物并維持氣道通暢的治療手段，主要包括主動(dòng)循環(huán)呼吸技術(shù)、呼氣末正壓、自主引流、體位引流、振動(dòng)排痰和咳嗽訓(xùn)練等[4]。

1.1.1""主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)""主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)包括呼吸控制訓(xùn)練、胸廓擴(kuò)張訓(xùn)練、用力呼氣技術(shù)訓(xùn)練[5]。謝文亮等[6]基于安德森吞咽困難量表、標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定量表（standardized"swallowing"assessment，SSA）等評(píng)估受試者的吞咽功能，提出早期進(jìn)行主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)相較于常規(guī)的吞咽訓(xùn)練可有效增強(qiáng)患者的咳嗽能力，清除氣道分泌物，提高呼吸肌力量。同時(shí)還可提升口腔內(nèi)及咽腔壓力，增加喉上抬幅度，調(diào)節(jié)吞咽與呼吸的協(xié)調(diào)，改善吞咽功能，降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)。王苓等[7]提出主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)可幫助患者感知分泌物和食物殘?jiān)瑔?dòng)咽喉的保護(hù)性反射，減少誤吸。華玉平等[8]將腦卒中后氣管切開患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組；對(duì)照組接受常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練與翻身叩拍，觀察組則在此基礎(chǔ)上聯(lián)合主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)。經(jīng)過4周的干預(yù)，觀察組患者的肺功能指標(biāo)包括第一秒用力呼氣容積、呼氣流量峰值（peak"expiratory"flow，PEF）、最大吸氣壓和最大呼氣壓等均顯著提高。同時(shí)，觀察組患者的肺部感染發(fā)生率較對(duì)照組顯著降低。盡管該研究未直接評(píng)估主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)對(duì)吞咽功能的影響，但對(duì)腦卒中后氣管切開患者來說，氣管切開的存在破壞原有的吞咽組織結(jié)構(gòu)，影響舌骨喉復(fù)合體的上抬和前移，咽部敏感性降低，吞咽相關(guān)肌群失用性萎縮，聲門下壓力下降進(jìn)而增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)[9]。主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)通過增強(qiáng)呼氣壓和咳嗽能力，有助于清除氣道分泌物，提升喉上抬幅度，改善吞咽與呼吸的協(xié)調(diào)，從而降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)。此機(jī)制可能為臨床管理氣管切開合并吞咽障礙患者提供治療思路。

1.1.2""呼氣末正壓""呼氣末正壓是機(jī)械通氣過程中通過設(shè)定一個(gè)特定的氣道壓力，使得呼氣末時(shí)肺泡和氣道的壓力高于大氣壓，從而有助于維持肺泡開放，改善通氣效果[10]。Hori等[11]研究發(fā)現(xiàn)設(shè)定4cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）的呼氣末正壓可減少慢性阻塞性肺疾病患者吞咽后的吸氣次數(shù)，降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)。Shepherd等[12]提出呼氣末正壓通過提高反流屏障壓力（食管下括約肌壓力與胃內(nèi)壓之差）并縮短食管下括約肌的松弛時(shí)間，可有效減少胃食管反流的發(fā)生，進(jìn)而降低誤吸和吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。然而，在氣管切開合并吞咽障礙的患者中，呼氣末正壓的最佳閾值尚未明確，具體的參數(shù)設(shè)定仍需根據(jù)患者的個(gè)體差異進(jìn)行調(diào)整。

1.1.3""胸部物理治療""胸部物理治療利用機(jī)械方法，特別是胸部叩擊、姿勢引流和振動(dòng)，幫助肺部分泌物從氣道清除。羅紅玲等[13]指出聯(lián)合叩拍震動(dòng)胸壁等的氣道廓清技術(shù)，相較于單一的吞咽訓(xùn)練更能增加患者咳嗽的效率，改善胸廓的活動(dòng)度、呼吸肌的肌力及協(xié)調(diào)性，并改善吞咽功能，降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)和吸入性肺炎的發(fā)生率。

1.2""體位管理與姿勢控制

PSD患者長期臥床可導(dǎo)致胸廓活動(dòng)受限、血流減緩，在重力作用下導(dǎo)致肺部充血、淤血和水腫，增加肺部炎癥風(fēng)險(xiǎn)。由于神經(jīng)反射功能受損，吞咽肌群的活動(dòng)順序紊亂，易引發(fā)誤吸，從而增加肺部感染的發(fā)生率[14]。Ayuse等[15]通過下頜骨定位器研究下頜骨的不同位置對(duì)吞咽和呼吸協(xié)調(diào)性的影響，結(jié)果顯示下頜骨前伸和口腔張開可增加吞咽時(shí)的呼吸暫停時(shí)間和頦下肌電圖的爆發(fā)持續(xù)時(shí)間。蔣愈嬌等[16]將PSD患者隨機(jī)分為兩組，觀察組在對(duì)照組常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上增加進(jìn)食體位指導(dǎo)，在進(jìn)食前后及進(jìn)食過程中搖高床頭30°～60°并保持30min，經(jīng)過2個(gè)月的訓(xùn)練，觀察組患者的誤吸和吸入性肺炎發(fā)生率均低于對(duì)照組，同時(shí)吞咽生活質(zhì)量量表評(píng)分顯著改善。李雅琴等[17]對(duì)腦出血后吞咽障礙患者的研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)合姿勢控制與呼吸康復(fù)鍛煉可顯著改善患者的滲透/誤吸量表評(píng)分，并降低肺炎發(fā)生率。

綜上，調(diào)整進(jìn)食體位及合理的姿勢控制可有效改善吞咽與呼吸的協(xié)調(diào)性，減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而降低肺炎發(fā)生率，提升吞咽障礙患者的生活質(zhì)量。

1.3""提高聲門下壓力

研究表明腦卒中氣管切開合并吞咽障礙的患者常因聲門下壓力下降導(dǎo)致誤吸風(fēng)險(xiǎn)增加，增加聲門下壓力可改善滲漏誤吸。史靜等[18]在患者吞咽時(shí)通過氣管套管的聲門下吸引管持續(xù)給予向上的氧氣脈沖，提高聲門下壓力，吞咽造影檢查評(píng)估顯示患者進(jìn)食時(shí)滲漏誤吸情況明顯改善，但不同氧流量的氧氣脈沖對(duì)滲漏誤吸的改善無明顯差異。

2""呼吸肌訓(xùn)練

2.1""徒手呼吸訓(xùn)練

徒手呼吸訓(xùn)練包括咳嗽聲門訓(xùn)練、縮唇呼氣訓(xùn)練、胸廓活動(dòng)度訓(xùn)練、腹肌放松與緊張練習(xí)、胸式呼吸訓(xùn)練、腹式呼吸加強(qiáng)訓(xùn)練、核心肌群訓(xùn)練等。王賽華等[19]將腦卒中患者隨機(jī)分為常規(guī)治療組和聯(lián)合徒手呼吸訓(xùn)練組；經(jīng)過6周的治療，聯(lián)合徒手呼吸訓(xùn)練組患者的洼田飲水試驗(yàn)、SSA、功能性吞咽困難評(píng)分量表的量化評(píng)分均得到改善。賈慧敏等[20]提出訓(xùn)練4周核心肌群（腹直肌、腹橫肌、腹內(nèi)外斜?。┛娠@著提高SSA評(píng)分。謝曉娜等[21]提出核心肌群聯(lián)合徒手呼吸功能訓(xùn)練相較于傳統(tǒng)呼吸訓(xùn)練（包括深呼吸訓(xùn)練、縮唇呼吸、吹哨子等引導(dǎo)氣流法及呼吸控制訓(xùn)練）可更有效地改善PSD患者的吞咽功能，具體表現(xiàn)在洼田飲水試驗(yàn)和吞咽障礙評(píng)分的提高。Zhang等[22]研究指出聯(lián)合腹肌訓(xùn)練相較于單純的吸氣肌訓(xùn)練能更好地提升健康受試者的頦舌骨肌肌肉質(zhì)量。徒手呼吸訓(xùn)練可有效刺激呼吸肌群，改善膈肌的運(yùn)動(dòng)幅度，擴(kuò)大胸廓活動(dòng)范圍，增強(qiáng)腹肌力量，加強(qiáng)咳嗽的力度，提高氣道的保護(hù)功能。還可增強(qiáng)口腔和咽部壓力，促進(jìn)喉部上抬，改善呼吸與吞咽的協(xié)調(diào)性，從而改善吞咽功能[23]。

2.2""呼吸訓(xùn)練輔具

目前的呼吸訓(xùn)練輔具如閾值負(fù)荷訓(xùn)練器和三球呼吸訓(xùn)練器，通過有意識(shí)的呼吸訓(xùn)練，增強(qiáng)呼吸肌力，控制呼吸流速，改善患者呼吸與吞咽的協(xié)調(diào)，還可刺激相關(guān)吞咽肌群的活動(dòng)，提高喉上抬[24]。Pauloski等[25]發(fā)現(xiàn)在呼吸練習(xí)中增加呼氣負(fù)荷，使用阻力或壓力閾值裝置可改善呼氣肌肌力，通過用力吹氣可刺激腦卒中患者舌骨上肌群和口腔及咽部的肌肉，舌骨上肌群在吞咽過程中引導(dǎo)舌骨的前上運(yùn)動(dòng)和環(huán)咽肌打開有助于氣道保護(hù)。Eom等[26]利用吞咽X射線電視透視檢查并根據(jù)滲透/誤吸量表進(jìn)行定量分析評(píng)估腦卒中患者的吞咽功能，結(jié)果表明4周的呼吸抗阻訓(xùn)練可有效改善老年腦卒中患者的吞咽功能。在不同的研究中，呼吸訓(xùn)練器被設(shè)置為不同的壓力閾值。吸氣訓(xùn)練壓力范圍為每個(gè)人最大吸氣壓的30%～60%，呼氣訓(xùn)練壓力范圍為最大呼氣壓的15%～75%，治療時(shí)間4～8周不等。但最佳呼氣閾值和訓(xùn)練時(shí)間尚未得出結(jié)論[27]。

3""呼吸神經(jīng)肌肉電刺激

呼吸神經(jīng)肌肉電刺激是一種通過低頻電脈沖刺激膈神經(jīng)和呼吸肌，配合患者的呼吸使膈肌和腹肌持續(xù)且有節(jié)律地收縮而模擬生理性呼吸運(yùn)動(dòng)的被動(dòng)呼吸肌鍛煉方法[28]。該技術(shù)主要包括體外膈肌起搏、腹肌電刺激、胸腹聯(lián)合電刺激及經(jīng)靜脈臨時(shí)置入膈神經(jīng)電刺激等方式[29]。

陶林花等[30]將PSD患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組接受常規(guī)吞咽訓(xùn)練和呼吸訓(xùn)練，聯(lián)合治療組在此基礎(chǔ)上接受體外膈肌起搏治療；經(jīng)過4周的治療，聯(lián)合治療組的SSA評(píng)分和功能性經(jīng)口攝食分級(jí)量化評(píng)分均顯著高于對(duì)照組。周翔等[31]通過肌電圖研究發(fā)現(xiàn)體外膈肌起搏聯(lián)合經(jīng)顱直流電刺激可增加舌骨前移及上移速度，提升吞咽波幅，減少吞咽時(shí)間。McBain等[32]提出在高水平脊髓損傷受試者中，腹肌電刺激增加刺激性咳嗽動(dòng)作中的PEF，但該研究未探究腹肌電刺激對(duì)高水平脊髓損傷患者吞咽功能的影響。肖靈君等[33]研究發(fā)現(xiàn)PSD患者的PEF與PAS具有相關(guān)性，腹肌電刺激或可通過改善咳嗽能力和PEF進(jìn)而降低吞咽障礙患者的滲漏誤吸風(fēng)險(xiǎn)。但目前仍缺乏腹肌電刺激、胸腹聯(lián)合電刺激及經(jīng)靜脈臨時(shí)置入膈神經(jīng)電刺激在吞咽障礙患者中的研究數(shù)據(jù)。

在對(duì)吞咽障礙患者進(jìn)行呼吸電刺激的研究中，訓(xùn)練方案的內(nèi)容如刺激強(qiáng)度、頻率、持續(xù)時(shí)間尚無定論，不同研究方案存在一定差異。婁萍萍等[34]將刺激強(qiáng)度從低到高逐漸調(diào)整，以患者能耐受的最大強(qiáng)度為宜，刺激頻率設(shè)定為40Hz，起搏次數(shù)9～18次/min，每天刺激15min，持續(xù)2周；賈慧敏[35]則每天治療30min，持續(xù)4周，刺激強(qiáng)度與婁萍萍基本一致，由低到高調(diào)整使受試者逐漸適應(yīng)。訓(xùn)練時(shí)間不足可導(dǎo)致療效欠佳，訓(xùn)練時(shí)間過長可能引發(fā)呼吸肌負(fù)荷性損傷，而目前理想化的治療方案尚未確立，還需進(jìn)一步的研究[36]。

肺康復(fù)在吞咽障礙患者中應(yīng)用廣泛，它有助于提高氣道安全性、提高氣管切開患者的拔管率、改善吞咽功能、減少并發(fā)癥。然而，目前的研究缺乏對(duì)肺康復(fù)開始時(shí)間、訓(xùn)練周期和訓(xùn)練強(qiáng)度的深入探討。這些因素對(duì)制定個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃至關(guān)重要，因?yàn)樗鼈冎苯佑绊懣祻?fù)效果和患者的依從性。未來的研究需聚焦于確定最佳康復(fù)介入時(shí)機(jī)及如何根據(jù)患者的具體情況調(diào)整訓(xùn)練的周期和強(qiáng)度實(shí)現(xiàn)最佳康復(fù)效果。同時(shí)亟需更多臨床試驗(yàn)評(píng)估不同康復(fù)策略的有效性。此外，神經(jīng)反饋和虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)的應(yīng)用也值得關(guān)注，這些先進(jìn)技術(shù)有望為吞咽障礙患者提供更加精準(zhǔn)、個(gè)性化的肺康復(fù)治療方案。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–12–17）

（修回日期：2025–04–01）