急性心肌梗死患者就醫(yī)延遲風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建與驗(yàn)證

[摘要]"目的"構(gòu)建急性心肌梗死（acute"myocardial"infarction，AMI）患者就醫(yī)延遲的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，并評(píng)估該模型的預(yù)測(cè)效能。方法"采用便利抽樣法，選取2023年3月至2024年5月于鹽城市第三人民醫(yī)院住院的219例AMI患者為調(diào)查對(duì)象，以6h為界，將AMI患者分為就醫(yī)延遲組（n=106）和就醫(yī)未延遲組（n=113）。采用Logistic回歸分析建立AMI患者就醫(yī)延遲風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，應(yīng)用Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)和受試者操作特征曲線評(píng)價(jià)模型的擬合優(yōu)度及預(yù)測(cè)能力。結(jié)果"二元Logistic回歸分析結(jié)果顯示年齡、發(fā)病時(shí)不知曉是心臟病、首次胸痛、健康素養(yǎng)簡(jiǎn)要篩查問卷評(píng)分低均是AMI患者就醫(yī)延遲的危險(xiǎn)因素（Plt;0.05）。該模型預(yù)測(cè)AMI患者就醫(yī)延遲的曲線下面積為0.771，約登指數(shù)為0.562，最佳臨界值為0.514，敏感度和特異性分別為77.3%和86.5%。結(jié)論"構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型能有效預(yù)測(cè)和篩查AMI就醫(yī)延遲高危人群，降低AMI患者的就醫(yī)延遲風(fēng)險(xiǎn)，并為采取合理的干預(yù)措施縮短AMI患者就醫(yī)時(shí)間提供科學(xué)依據(jù)。

[關(guān)鍵詞]"急性心肌梗死；就醫(yī)延遲；預(yù)測(cè)模型

[中圖分類號(hào)]"R541.4""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]"A""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.10.004

Construction"and"validation"of"a"risk"prediction"model"for"delayed"medical"treatment"in"patients"with"acute"myocardial"infarction

XU"Yuanfeng1，"ZHANG"Chenglin1，"LI"Xuemei2，"LI"Xiaoyan1，"CHEN"Wu1

1.Department"of"Cardiology，"Yancheng"Third"People’s"Hospital，"Yancheng"224001，"Jiangsu，"China;"2.Department"of"Nursing，"Yancheng"Third"People’s"Hospital，"Yancheng"224001，"Jiangsu，"China

[Abstract]"Objective"To"construct"a"risk"prediction"model"for"delayed"medical"treatment"in"patients"with"acute"myocardial"infarction"（AMI），"and"to"evaluate"the"predictive"performance"of"the"model."Methods"Convenience"sampling"method"was"used"to"select"219"patients"with"AMI"who"were"hospitalized"in"Yancheng"Third"People’s"Hospital"from"March"2023"to"May"2024"as"investigation"objects."The"patients"with"AMI"were"divided"into"delayed"group"（n=106）"and"undelayed"group"（n=113）"with"the"6-hour"interval."Logistic"regression"analysis"was"used"to"establish"a"risknbsp;prediction"model"for"AMI"patients"with"delayed"medical"treatment."Hosmer-Lemeshow"test"and"receiver"operating"characteristic"curve"were"used"to"evaluate"the"goodness"of"fit"and"prediction"ability"of"the"model."Results"Binary"Logistic"regression"analysis"showed"that"age，"unknown"heart"disease"at"the"time"of"onset，"first"chest"pain"and"low"score"of"brief"health"literacy"screen"were"all"risk"factors"for"delayed"medical"treatment"in"AMI"patients"（Plt;0.05）."The"model"predicted"that"the"area"under"the"curve"of"AMI"patients"with"delayed"hospitalization"was"0.771，"the"Youden"index"was"0.562，"the"optimal"cutoff"value"was"0.514，"and"the"sensitivity"and"specificity"were"77.3%"and"86.5%，"respectively."Conclusion"The"constructed"risk"prediction"model"can"effectively"predict"and"screen"the"high-risk"groups"of"AMI"patients"with"delayed"medical"treatment，"reduce"the"risk"of"AMI"patients"with"delayed"medical"treatment，"and"provide"a"scientific"basis"for"taking"reasonable"intervention"measures"to"shorten"the"time"of"medical"treatment"for"AMI"patients.

[Key"words]"Acute"myocardial"infarction;"Delayed"medical"treatment;"Predictive"model

急性心肌梗死（acute"myocardial"infarction，AMI）是發(fā)病率和病死率均居高不下的危重疾病[1]?！吨袊?guó)心血管健康與疾病報(bào)告2023》[2]指出AMI的農(nóng)村和城市死亡率分別為83.26/10萬(wàn)和63.25/10萬(wàn)，且呈逐年上升趨勢(shì)。AMI發(fā)病急、病情進(jìn)展快，如救治不及時(shí)，患者易發(fā)生心源性休克、急性心力衰竭、惡性心律失常等，甚至威脅患者生命。AMI患者最佳救治時(shí)間為出現(xiàn)不適癥狀后的2h內(nèi)，但研究顯示中國(guó)70.7%的AMI患者在癥狀出現(xiàn)2h后才到達(dá)醫(yī)院，其中30.2%的AMI患者就診時(shí)間超過(guò)6h，無(wú)法得到及時(shí)有效的醫(yī)療救助和院內(nèi)治療[3-4]。通?；颊咴诟兄眢w異常或不適后首次就醫(yī)時(shí)間超過(guò)6h即被定義為就醫(yī)延遲。目前，就醫(yī)延遲的臨床研究已廣泛用于乳腺癌、食管癌、肺癌及傳染病等多種疾病診療中[5-10]。本研究對(duì)影響AMI患者就醫(yī)延遲的各項(xiàng)因素進(jìn)行分析，并構(gòu)建AMI患者就醫(yī)延遲風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，協(xié)助臨床醫(yī)生篩查AMI就醫(yī)延遲的高?；颊?，為進(jìn)一步縮短AMI患者的術(shù)前就醫(yī)時(shí)間提供參考。

1""資料與方法

1.1""研究對(duì)象

采用便利抽樣法，選取2023年3月至2024年5月于鹽城市第三人民醫(yī)院住院的219例AMI患者為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]；""②年齡≥18歲；③病情穩(wěn)定，可正常溝通交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的肝、腦、腎等功能障礙；"②溝通無(wú)效或無(wú)法自行填寫問卷者；③正在參與其他同類研究者。本研究經(jīng)鹽城市第三人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：倫審-2023-82），患者均簽署知情同意書。

1.2""調(diào)查工具

1.2.1""一般資料調(diào)查表""自行設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查表，內(nèi)容包括性別、年齡、家庭住址、職業(yè)、醫(yī)保類型、文化程度、發(fā)病時(shí)間、是否為首次胸痛、發(fā)病地點(diǎn)、到達(dá)醫(yī)院方式、首次就診時(shí)間、住院時(shí)間、出院時(shí)間等。

1.2.2""中文版就醫(yī)行為感知障礙量表""采用中文版就醫(yī)行為感知障礙量表（Chinese"version"of"the"perceived"barriers"to"health"care-seeking"decision，PBHSD-C）評(píng)價(jià)AMI患者在就醫(yī)時(shí)的障礙感知水平[12]。該量表包含10個(gè)條目，各條目評(píng)分按照“極不一致”到“完全一致”由低至高計(jì)分，分值越高，表明就醫(yī)感知障礙水平越高。

1.2.3""健康素養(yǎng)簡(jiǎn)要篩查問卷""健康素養(yǎng)簡(jiǎn)要篩查問卷（brief"health"literacy"screen，BHLS）包含3個(gè)條目，采用5級(jí)評(píng)分法，總分15分，評(píng)分越高表明患者的健康素養(yǎng)水平越高，總分≤9分提示健康素養(yǎng)缺乏[13]。

1.3""研究方法

1.3.1""成員培訓(xùn)""成立研究小組，小組成員進(jìn)行線上、線下同步培訓(xùn)，在文獻(xiàn)檢索及小組討論的基礎(chǔ)上，篩選、設(shè)計(jì)調(diào)查問卷及調(diào)查工具。

1.3.2""數(shù)據(jù)收集""使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)進(jìn)行調(diào)查，向患者說(shuō)明本次調(diào)查的原因及目的，取得知情同意后，通過(guò)患者病歷獲取一般人口學(xué)資料，現(xiàn)場(chǎng)填寫調(diào)查問卷，文化程度低下、視力受限的患者由調(diào)查成員逐一講解并協(xié)助填寫，語(yǔ)言表達(dá)簡(jiǎn)潔明了，通俗易懂，不作暗示性指示，問卷現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放并收回。

1.4""統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS"18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（"）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。采用Logistic回歸構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，模型的擬合優(yōu)度及預(yù)測(cè)能力通過(guò)Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)和受試者操作特征曲線（receiver"operating"characteristic"curve，ROC曲線）評(píng)價(jià)；模型的應(yīng)用效能以敏感度、特異性和正確率進(jìn)行驗(yàn)證。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2""結(jié)果

2.1""AMI患者就醫(yī)延遲的單因素分析

本研究共納入219例患者，以6h為界，106例就醫(yī)延遲患者納入就醫(yī)延遲組，其余113例納入就醫(yī)未延遲組。單因素分析結(jié)果顯示年齡、文化程度、家庭月收入、醫(yī)保類型、發(fā)病時(shí)不知曉是心臟病、首次胸痛、PBHSD-C評(píng)分、BHLS評(píng)分均是AMI患者就醫(yī)延遲的影響因素（Plt;0.05），見表1。

2.2""AMI患者就醫(yī)延遲的Logistic回歸分析

將AMI患者是否發(fā)生就醫(yī)延遲作為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量，進(jìn)行二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡、發(fā)病時(shí)不知曉是心臟病、首次胸痛、BHLS評(píng)分低均是AMI患者就醫(yī)延遲的危險(xiǎn)因素（Plt;0.05），見表2、表3。

2.3""AMI患者就醫(yī)延遲風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建及驗(yàn)證

Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)評(píng)價(jià)模型的擬合效果，P=0.425。該模型預(yù)測(cè)AMI患者就醫(yī)延遲的曲線下面積為0.771，約登指數(shù)為0.562，最佳臨界值為0.514，敏感度為77.3%，特異性為86.5%，見圖1。

3""討論

本研究顯示，年齡與AMI患者發(fā)生就醫(yī)延遲密切相關(guān)。就醫(yī)延遲組患者年齡≥65歲的占比較大，隨著患者年齡的增大，發(fā)生就醫(yī)延遲風(fēng)險(xiǎn)增加2.782倍。高齡患者基礎(chǔ)疾病多，身體各項(xiàng)功能減弱，對(duì)疾病的感知及識(shí)別能力減退，導(dǎo)致無(wú)法及時(shí)就"""醫(yī)[4，14]。此外，高齡患者文化程度普遍較低，收入偏低，居住條件差。多數(shù)患者遠(yuǎn)離子女，鄉(xiāng)下獨(dú)居且合并多種疾病，即便身邊有陪護(hù)者，大多亦是高齡者，疾病判斷能力低下，無(wú)法護(hù)送其及時(shí)就醫(yī)咨詢[15-16]。因此，醫(yī)護(hù)人員及地方機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)高齡患者的管理，可在當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)建立高齡者專項(xiàng)健康檔案，實(shí)時(shí)跟蹤；定期上門體檢了解其身體狀況，了解老年人是否有及時(shí)呼救的能力，以便發(fā)病時(shí)及時(shí)知曉，縮短高齡患者的就醫(yī)時(shí)間。

本研究顯示，AMI患者發(fā)病時(shí)不知曉是心臟病是AMI患者發(fā)生就醫(yī)延遲的高風(fēng)險(xiǎn)因素。患者缺乏心臟病辨別能力時(shí)發(fā)生就醫(yī)延遲的風(fēng)險(xiǎn)增加12.564倍。研究顯示患者嚴(yán)重胸痛時(shí)才考慮與心臟有關(guān)，往往在輕、中度疼痛時(shí)選擇暫?；顒?dòng)、休息或自行服藥緩解胸痛癥狀[17]。此外，患者發(fā)病時(shí)癥狀不典型，如惡心、嘔吐、牙疼等易被忽視，使其排除心血管疾病，導(dǎo)致就醫(yī)時(shí)間延長(zhǎng)；患者發(fā)病時(shí)，多選擇休息、進(jìn)食、服藥、熱敷等緩解不適癥狀，均可延誤病情判斷[14，18]。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)此類人群的管理，密切關(guān)注患者的主訴、癥狀、體征，幫助患者及家屬提高對(duì)疾病的認(rèn)知水平，正確區(qū)分、識(shí)別AMI，提高決策能力及家庭支持力，縮短就醫(yī)延遲時(shí)間。

本研究結(jié)果顯示，首次胸痛是患者發(fā)生就醫(yī)延遲的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。首次胸痛患者發(fā)生就醫(yī)延遲的風(fēng)險(xiǎn)是曾有胸痛癥狀患者的8.135倍，與林靜靜等[19]研究結(jié)果一致。本研究中首次胸痛患者的就醫(yī)延遲比例為57.41%。目前，青年患者于發(fā)病時(shí)間窗內(nèi)就診者僅占45.7%，且患者以胸痛為主要癥狀，可見近年來(lái)首次胸痛患者就醫(yī)延遲現(xiàn)象日趨嚴(yán)重[20]。可能與患者及家屬缺乏AMI相關(guān)知識(shí)、面對(duì)疾病信心不足及缺乏疾病咨詢有效途徑有關(guān)[21]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提高對(duì)首次胸痛患者的重視，通過(guò)提供有效的咨詢路徑，提高其對(duì)疾病的認(rèn)知和識(shí)別能力，促進(jìn)其主動(dòng)、及時(shí)就醫(yī)。

健康素養(yǎng)水平是AMI患者發(fā)生就醫(yī)延遲的重要影響因素。本研究中AMI患者文化程度以小學(xué)及以下居多，健康素養(yǎng)水平越高，AMI患者發(fā)生就醫(yī)延遲的風(fēng)險(xiǎn)越低。經(jīng)調(diào)查，健康素養(yǎng)水平低的患者對(duì)疾病缺少正確認(rèn)識(shí)及理解，無(wú)法合理獲取醫(yī)療保健信息或遵醫(yī)囑自我管理，可導(dǎo)致其就醫(yī)時(shí)間延長(zhǎng)[22]。范兆雅[23]研究指出健康素養(yǎng)水平不足可對(duì)就醫(yī)延遲產(chǎn)生不良影響，健康素養(yǎng)水平低的患者發(fā)生就醫(yī)延遲的概率更高。提高健康素養(yǎng)水平可改善患者體驗(yàn)、促進(jìn)人群健康和降低護(hù)理成本。因此健康素養(yǎng)的培養(yǎng)需要長(zhǎng)期堅(jiān)持，應(yīng)將干預(yù)措施融入日常生活，通過(guò)增加大眾的知識(shí)儲(chǔ)備，進(jìn)一步提高健康素養(yǎng)水平，以便AMI患者在有不適癥狀時(shí)及時(shí)判斷并做出決策，縮短就醫(yī)時(shí)間。

本研究使用Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)評(píng)價(jià)模型的擬合效果，提示模型預(yù)測(cè)可靠性較高。該模型預(yù)測(cè)AMI患者就醫(yī)延遲的曲線下面積為0.771，約登指數(shù)為0.562，最佳臨界值為0.514，敏感度為77.3%，特異性為86.5%。當(dāng)模型預(yù)測(cè)評(píng)分≥0.514時(shí)，提示患者發(fā)生就醫(yī)延遲風(fēng)險(xiǎn)較高，須提高警惕，采取積極有效的干預(yù)措施改變其就醫(yī)心理，縮短術(shù)前就醫(yī)的時(shí)間，提高AMI防治的效率和效果。

本研究構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型有良好的區(qū)分度和準(zhǔn)確度，預(yù)測(cè)價(jià)值較高，可協(xié)助醫(yī)護(hù)人員早期識(shí)別AMI就醫(yī)延遲高危人群，采取合適的干預(yù)措施改善其就醫(yī)行為，降低就醫(yī)延遲風(fēng)險(xiǎn)。但本研究也有一定局限性：受時(shí)間及地域限制，本研究?jī)H選取一家三級(jí)甲等醫(yī)院就診的AMI患者；患者填寫問卷時(shí)受就醫(yī)環(huán)境影響易產(chǎn)生偏倚；未考慮入院內(nèi)的延誤是否達(dá)到指南推薦的再灌注時(shí)間要求。今后將為患者提供更好的就診環(huán)境減少數(shù)據(jù)偏差，擴(kuò)大樣本量并基于大數(shù)據(jù)構(gòu)建新的預(yù)測(cè)模型，為減少AMI患者發(fā)生就醫(yī)延遲風(fēng)險(xiǎn)提供科學(xué)依據(jù)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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