急性腹主動脈栓塞合并多內(nèi)臟動脈血栓1例

[摘要]"腹主動脈栓塞是一種臨床罕見但危及生命的血管外科急癥，具有極高的致死致殘率。該病一旦診斷明確，須盡快恢復(fù)對缺血器官及肢體的血運重建，以避免進(jìn)一步的缺血損傷。本文報道1例急性腹主動脈栓塞合并多內(nèi)臟動脈血栓患者多次介入取栓及溶栓治療，最終術(shù)后恢復(fù)良好。通過對該患者診療過程的回顧與相關(guān)文獻(xiàn)的學(xué)習(xí)，讓更多的臨床醫(yī)生對該病引起警惕并盡早采取措施以降低患者的死亡風(fēng)險。

[關(guān)鍵詞]"腹主動脈栓塞；腸系膜上動脈栓塞；介入取栓術(shù)；血運重建

[中圖分類號]"R654.3""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.10.032

急性腹主動脈栓塞是指來源于心臟或動脈瘤的附壁血栓及動脈粥樣硬化繼發(fā)的原位血栓堵塞腹主動脈腔而引起血流阻塞導(dǎo)致急性缺血的動脈栓塞癥。該病急性發(fā)作，數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)疼痛、麻木、肢體乏力、運動障礙等一系列癥狀，癥狀輕重取決于腹主動脈閉塞的程度，因其癥狀不典型往往被誤診為中風(fēng)或類似的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，延誤治療時機。及早明確診斷、積極外科治療及術(shù)后預(yù)防并發(fā)癥對患者的生存預(yù)后至關(guān)重要。本院收治1例急性腹主動脈栓塞合并多內(nèi)臟動脈血栓患者，癥狀明顯，急診入院后迅速明確診斷，并采取積極的外科處理及多科室協(xié)同合作，最終挽救患者生命并保全肢體功能。

1""病例資料

患者，男，50歲；以“腹痛伴雙下肢無力2h余”于2022年10月31日11時27分入院。既往心臟瓣膜病伴心房顫動病史20余年，曾行二尖瓣成形術(shù)，術(shù)后不規(guī)律服用華法林抗凝，未規(guī)律監(jiān)測凝血功能。入院查體：腹部未見瘀斑，未見胃腸型及蠕動波，未見腹壁靜脈曲張，無明顯壓痛及反跳痛，雙腎區(qū)無叩擊痛。雙下肢可見廣泛花斑樣改變，雙側(cè)足背動脈不能捫及，雙下肢皮溫低，靜態(tài)踝肱指數(shù)（ankle-branchial"index，ABI）0.3，毛細(xì)血管再充盈時間9s。運動功能喪失。急診心臟彩超提示：二尖瓣術(shù)后，雙房及右室增大，心律失常，未見左心房內(nèi)血栓。下肢動靜脈彩超：雙下肢動脈異常聲像，下肢深靜脈血流緩慢。急診CT血管成像（computed"tomography"angiography，CTA）及血管造影示：腹主動脈（腸系膜下動脈開口水平及以下）、腸系膜上動脈、雙側(cè)髂總、髂外、髂內(nèi)動脈、左腎動脈及脾動脈遠(yuǎn)端血栓形成，管腔閉塞；相應(yīng)左腎及脾臟梗死，見圖1、圖2。

急診入科后立即行腹主動脈造影術(shù)+置管術(shù)，超聲下采用改良Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈，分別引入5F鞘組、0.035超滑導(dǎo)絲，豬尾導(dǎo)管行主動脈下段造影，將豬尾導(dǎo)管留置于腹主動脈下段充盈缺損處，右側(cè)股動脈置管處予0.9%氯化鈉48ml+尿激酶100萬U4ml/h維持12h緩慢溶栓治療，并予皮下注射低分子肝素鈣5000IU每12h一次及口服華法林2.5mg每天一次抗凝，考慮需要手術(shù)干預(yù)未予抗血小板治療，監(jiān)測生命體征、凝血功能、電解質(zhì)、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)，密切關(guān)注患者的消化道癥狀、雙下肢皮溫和活動度及出血情況。約3h后評估雙下肢皮溫及花斑未見改善，提示溶栓效果不佳，有進(jìn)一步取栓指征，邀請全院大會診后于當(dāng)日14時全身麻醉下行腹主動脈腔內(nèi)取栓術(shù)。采用縱行切口暴露雙側(cè)股總動脈、股深動脈及股淺動脈，分別套扎阻斷，雙側(cè)股總動脈遠(yuǎn)端1cm縱行切口，導(dǎo)絲引導(dǎo)下引入5Fogarty雙腔取栓導(dǎo)管達(dá)腹主動脈，充盈球囊向近端拖，見股淺動脈切口處大量條形血栓脫出，雙側(cè)髂動脈分別采用取栓導(dǎo)管拖取3次，造影可見雙側(cè)股動脈血流明顯通暢，見圖3、圖4。取栓術(shù)后左下肢膚溫正常，花斑消失，足背動脈搏動可，右下肢膚溫偏涼，足背動脈搏動弱，靜態(tài)ABI"0.7，毛細(xì)血管再充盈時間5s。復(fù)查全主動脈CTA提示右側(cè)髂總動脈血栓形成，范圍較前明顯縮小，予第2次右側(cè)髂動脈及股動脈取栓術(shù)，取栓球囊取出右側(cè)髂總動脈及股動脈長段血栓，再次造影顯示右側(cè)髂動脈至股動脈血流通暢。經(jīng)過2次取栓術(shù)后患者雙下肢血運得以恢復(fù)，感覺恢復(fù)，皮溫正常，膚色紅潤，運動功能欠佳，靜態(tài)ABI"0.9，毛細(xì)血管再充盈時間3s。但患者腹脹腹痛癥狀逐漸加重，壓痛、反跳痛，間斷血便，腸壞死依據(jù)不足，腸系膜上動脈栓塞持續(xù)存在，見圖5。予行腸系膜上動脈介入取栓，采用改良Seldinger技術(shù)穿刺右肱動脈，分別引入6F鞘組、0.035導(dǎo)絲、5FMPA1導(dǎo)管配合6F導(dǎo)引導(dǎo)管置入腸系膜上動脈，予多次負(fù)壓抽吸及支架取栓術(shù)直至遠(yuǎn)端血流通暢，見圖6。第3次取栓術(shù)后復(fù)查血流基本恢復(fù)，患者仍間斷便血，考慮為缺血再灌注損傷、血管通透性增加、腸系膜缺血壞死、抗凝藥物使用等綜合因素共同導(dǎo)致，予監(jiān)測凝血功能、肝腎功能、感染指標(biāo)，關(guān)注腹脹腹痛、大便、尿量等情況，同時予抗腸道細(xì)菌感染、保護胃黏膜、營養(yǎng)支持、抗凝、充分水化和堿化尿液、利尿等對癥治療。華法林抗凝維持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international"normalized"ratio，INR）在2～3，患者于21d后病情好轉(zhuǎn)出院。出院前復(fù)查凝血酶原時間27.80s，INR"2.48，活化部分凝血活酶時間43.20s，纖維蛋白原2.74g/L，凝血酶時間17.2s，抗凝血酶Ⅲ活性0.76，纖維蛋白原降解產(chǎn)物8.25μg/ml。出院后規(guī)律服用抗凝藥物，并定期復(fù)查INR，術(shù)后2年隨訪恢復(fù)良好。

2""討論

腹主動脈栓塞在臨床上較罕見，有極高的死亡率、截肢率[1]。本病例腹主動脈栓塞合并腸系膜上動脈、腎動脈及脾動脈栓塞，出現(xiàn)左腎及脾臟梗死，病情復(fù)雜，治療難度大[2]。本病例多處動脈栓塞，入院后相關(guān)臨床科室專家立即會診，綜合意見后積極進(jìn)行多次取栓溶栓，成功挽救患者的生命并保全患者的肢體功能。該患者有長期心臟瓣膜病合并心房顫動病史，近期曾行二尖瓣成形術(shù)，考慮心源性栓塞可能性大，且該患者依從性差，術(shù)后未規(guī)律口服華法林抗凝治療，可能是此次發(fā)病的誘因。來源于心臟的血栓突然脫落堵塞動脈可導(dǎo)致急性缺血，通常會突然出現(xiàn)雙下肢疼痛和腿部麻痹，即典型的6P癥狀：疼痛（pain），蒼白（pallor），無脈（pulselessness），麻木（paresthesia），運動障礙（paralysis）及皮溫變化（poikilothermia）[3]。疼痛是缺血肢體最常見的癥狀，可隨缺血的加劇而進(jìn)展。腹主動脈栓塞發(fā)病率低，易漏診誤診且預(yù)后差，盡早診斷對患者的生存預(yù)后至關(guān)重要。該病主要依靠彩超、數(shù)字減影血管造影（digital"subtraction"angiography，DSA）、CTA或磁共振成像等影像學(xué)檢查明確診斷，其中CTA和DSA是臨床診斷腹主動脈栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)，不僅可直觀顯示閉塞段血管，還可鑒別是栓塞還是動脈血栓形成，且可同時行插管溶栓或球囊擴張手術(shù)[4-5]。本病例合并多內(nèi)臟動脈栓塞，由于腹主動脈存在較多分支，若栓塞平面較高，易出現(xiàn)相應(yīng)內(nèi)臟器官缺血甚至梗死。取栓后患者左側(cè)肢體恢復(fù)較快，右側(cè)下肢堵塞較重，考慮與右骼總動脈出口處的口徑較小或分叉角度有關(guān)，腹主動脈末端（即髂動脈分叉處）栓塞時，缺血平面較高且缺血程度較重，栓子位于髂動脈分叉處，對雙側(cè)髂動脈阻塞程度并不完全相同，雙下肢缺血情況也不同[6]。

本病例同時合并腸系膜上動脈栓塞，入院時臨床表現(xiàn)為持續(xù)劇烈腹痛及血便，病情危急、發(fā)展迅速，治療不及時可導(dǎo)致腸系膜上動脈灌注的空回腸、結(jié)腸缺血壞死穿孔[7]。急性腸系膜上動脈栓塞發(fā)生率較低，臨床表現(xiàn)無特異性[8]。大部分患者無法在短時間內(nèi)診斷、治療。本病例早期癥狀明顯，但缺乏體征，待體征明顯時可能已發(fā)生腸壞死，故對高齡、心臟瓣膜病及心血管疾病、有栓塞病史的患者，出現(xiàn)突發(fā)、不尋常的劇烈腹痛時，應(yīng)首先懷疑急性腸系膜上動脈栓塞[9]。該患者入院時腹部查體及血便等癥狀不明顯，后期逐漸加重，遂進(jìn)一步采取腸系膜上動脈取栓術(shù)。對腹主動脈栓塞合并腸系膜上動脈等多部位栓塞患者，同時取栓與分次取栓對患者的預(yù)后是否有影響還有待進(jìn)一步研究。對任何疑似腸系膜上動脈栓塞患者，應(yīng)盡快進(jìn)行CTA明確診斷；介入取栓術(shù)和血管成形術(shù)是腸系膜上動脈栓塞公認(rèn)的治療方法，對無急性腹膜炎臨床體征的患者應(yīng)考慮抽吸取栓切除術(shù)聯(lián)合溶栓治療[10-12]。該患者診斷明確后立即予動脈介入血栓清除術(shù)，術(shù)后血流恢復(fù)后仍間斷便血，不排除缺血再灌注損傷、血管通透性增加、腸系膜缺血壞死、抗凝藥物使用等多因素共同導(dǎo)致，治療的關(guān)鍵是如何平衡抗凝與出血之間的矛盾[12]。為避免嚴(yán)重腸內(nèi)出血，停用導(dǎo)管內(nèi)溶栓及低分子肝素，保留華法林抗凝，持續(xù)監(jiān)測凝血功能。潛在的腸梗死和再灌注損傷可能導(dǎo)致嚴(yán)重的代謝性酸中毒和高鉀血癥，當(dāng)診斷明確時，應(yīng)立即開始液體復(fù)蘇以增強內(nèi)臟灌注及糾正電解質(zhì)紊亂。由于腸缺血損傷黏膜屏障，增加細(xì)菌易位和膿毒癥并發(fā)癥的風(fēng)險，因此應(yīng)在治療早期給予廣譜抗生素進(jìn)行抗感染治療[13]。

腹主動脈栓塞一旦確診，須盡快恢復(fù)血流供應(yīng)，太多的顧慮或觀望可使患者因血流動力學(xué)紊亂而失去手術(shù)機會。外科手術(shù)治療可有效降低患者截肢和死亡風(fēng)險，雙側(cè)股動脈切開和Fogarty球囊導(dǎo)管取栓術(shù)是首選的治療方法[15]。腹主動脈栓塞手術(shù)效果與缺血持續(xù)時間、缺血嚴(yán)重程度、側(cè)支循環(huán)、取栓是否徹底、內(nèi)膜損傷程度等多種因素密切相關(guān)，手術(shù)治療后的死亡率隨著時間的推移而顯著升高[16-17]。文獻(xiàn)報道動脈球囊導(dǎo)管取栓的最佳時機為發(fā)病6h內(nèi)，在此期間血栓機化與動脈血管內(nèi)膜之間尚未形成緊密的粘連，對血管壁的損傷小，取栓相對容易成功[18]；另外，骨骼肌可耐受的缺血時間為6～7h，研究證實每缺血60min，成功挽救肢體的可能性降低10%。急性腎衰竭、肌紅蛋白尿、代謝性酸中毒及高鉀血癥是術(shù)后最常見的并發(fā)癥，也是造成圍手術(shù)期患者死亡的重要因素。筋膜切開術(shù)是治療急性肢體缺血的關(guān)鍵組成部分，缺血事件發(fā)生6h以上進(jìn)行血運重建和有骨筋膜室綜合征高風(fēng)險的栓塞患者通常需要進(jìn)行預(yù)防性筋膜切開術(shù)。取栓成功后應(yīng)密切監(jiān)測患肢變化及早期并發(fā)癥，一旦發(fā)生再栓塞或血栓形成應(yīng)及時再次取栓。本病例第1次取栓后右側(cè)肢體較左側(cè)膚溫偏涼，足背動脈搏動弱，遂立即再次行右側(cè)髂動脈及股動脈取栓術(shù)，兩次取栓術(shù)后患者雙下肢血運恢復(fù)良好。雖然公認(rèn)的最佳血運重建時間為6h內(nèi)，但該患者由于各種因素最終取栓時間已超過文獻(xiàn)報道的最佳時間，經(jīng)臨床積極治療最終恢復(fù)雙下肢血流供應(yīng)，避免截肢的不良后果。因此，臨床實踐中仍應(yīng)根據(jù)患者的具體情況積極采取措施以保障其預(yù)后[19]。血運重建術(shù)后患者應(yīng)立即維持全身性抗凝治療，并在臨床需要時轉(zhuǎn)為口服抗凝治療，對廣泛血栓形成的患者，溶栓仍是一種有效的治療策略，使用血管內(nèi)溶栓可恢復(fù)受影響的微血管，降低患者后期缺血性相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險。

總之，腹主動脈栓塞病情危重，截肢率、死亡率及誤診率高。手術(shù)再灌注是一線治療選擇，早診斷、早手術(shù)、積極防治術(shù)后并發(fā)癥可顯著降低患者的截肢率及死亡率，提高治愈率[20]。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻(xiàn)]

[1] SIEBER"S，"STOKLASA"K，"REUTERSBERG"B，"et"al."Acute"abdominal"aortic"occlusion："A"16-year"single-center"experience[J]."J"Vasc"Surg，"2021，"74（6）："1894–1903.

[2] 牛立園，"李燕超，"李鎮(zhèn)江，"等."腹主動脈騎跨栓合并多內(nèi)臟動脈栓塞1例[J]."介入放射學(xué)雜志，"2023，"32（6）："606–607.

[3] O’CONNELL"J"B，"QUINONES-BALDRICH"W"J."Proper"evaluation"and"management"of"acute"embolic"versus"thrombotic"limb"ischemia[J]."Semin"Vasc"Surg，"2009，"22（1）："10–16.

[4] 朱姝，"余凱，"鄒顯巍."以急性脊髓炎為主要表現(xiàn)的腹主動脈栓塞一例[J]."中國神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志，"2023，"30（6）："460–461.

[5] Swedish"Council"on"Health"Technology"Assessment."Peripheral"arterial"disease"-"Diagnosis"and"treatment："A"systematic"review[M]."Stockholm："Swedish"Council"on"Health"Technology"Assessment"（SBU），"2008.

[6] 梁冰，"郭學(xué)利，"張勇敢，"等."腹主動脈栓塞的外科診治："附5例報告[J]."中國普通外科雜志，"2013，"22（6）："786–788.

[7] TRAN"L"M，"ANDRASKA"E，"HAGA"L，"et"al."Hospital-"based"delays"to"revascularization"increase"risk"of"postoperative"mortality"and"short"bowel"syndrome"in"acute"mesenteric"ischemia[J]."J"Vasc"Surg，"2022，"75（4）："1323–1333.

[8] DE"PIETRO"R，"MARTIN"J，"TRADI"F，"et"al."Prognostic"factors"after"acute"mesenteric"ischemia："Which"patients"require"specific"management？[J]."Int"J"Colorectal"Dis，"2023，"38（1）："242.

[9] NUZZO"A，"HUGUET"A，"CORCOS"O."Modern"treatment"of"mesenteric"ischemia[J]."Presse"Med，"2018，"47（6）："519–530.

[10] KOUGIAS"P，"LAU"D，"EL"SAYED"H"F，"et"al."Determinants"of"mortality"and"treatment"outcome"following"surgical"interventions"for"acute"mesenteric"ischemia[J]."J"Vasc"Surg，"2007，"46（3）："467–474.

[11] 劉泓男."介入取栓術(shù)治療急性腸系膜上動脈栓塞的臨床效果評價[J]."中國醫(yī)藥指南，"2022，"20（23）："107–109.

[12] GOTO"D，"YANISHI"K，"OZAWA"T，"et"al."Comparison"of"endovascular"therapy"and"open"surgical"revascularization"in"patients"with"acute"superior"mesenteric"artery"occlusion："A"large-scale"analysis"based"on"the"JROAD-DPC"database[J]."J"Am"Heart"Assoc，"2024，"13（12）："e035017.

[13] BALA"M，"CATENA"F，"KASHUK"J，"et"al."Acute"mesenteric"ischemia："Updated"guidelines"of"the"World"Society"of"Emergency"Surgery[J]."World"J"Emerg"Surg，"2022，"17（1）："54.

[15] DING"X，"LIU"Y，"SU"Q，"et"al."Diagnosis"and"treatment"of"aortic"saddle"embolism[J]."Ann"Vasc"Surg，"2019，"56："124–131.

[16] 陳亮，"朱化剛，"劉斌，"等."急性肢體動脈栓塞手術(shù)時機選擇及其治療結(jié)果[J]."實用醫(yī)學(xué)雜志，"2010，"26（7）："1201–1202.

[17] GRIP"O，"WANHAINEN"A，"BJORCK"M."Temporal"trends"and"management"of"acute"aortic"occlusion："A"21"year"experience[J]."Eur"J"Vasc"Endovasc"Surg，"2019，"58（5）："690–696.

[18] LAURIA"A"L，"HICKS"C"W."Ischemia"duration"and"lower"limb"salvage[J]."Adv"Surg，"2023，"57（1）："59–71.

[19] SKRYPNIK"D，"BUTAEV"S，"ARAKELYAN"A，"et"al."The"outcome"of"acute"occlusion"of"the"abdominal"aorta"with"bilateral"limb"ischaemia[J]."Heliyon，"2022，"8（12）："e12440.

[20] KASCHWICH"M，"BEHRENDT"C"A，"TSILIMPARIS"N，"et"al."Management"of"acute"aortic"thrombosis[J]."J"Cardiovasc"Surg"（Torino），"2017，"58（2）："313–320.

（收稿日期：2025–02–06）

（修回日期：2025–02–21）