直腸低敏感在慢性便秘中的研究進展

[摘要]"近年來，慢性便秘的發(fā)病率呈顯著上升趨勢，嚴重影響患者的身體健康和生活質量。藥物及治療效果不佳給患者及其家庭和社會帶來嚴重負擔。研究發(fā)現(xiàn)直腸低敏感是慢性便秘的病理生理學改變，其與便秘的發(fā)生發(fā)展存在顯著關聯(lián)。本文就直腸低敏感的定義、發(fā)病機制及治療方式進行綜述，探索直腸低敏感對慢性便秘的影響，并通過感官訓練等治療方式改善直腸低敏感，緩解慢性便秘。

[關鍵詞]"直腸低敏感；慢性便秘；病理生理學；發(fā)病機制

[中圖分類號]"R574""""""[文獻標識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.10.029

便秘是指排便次數減少和/或排便困難的癥狀[1]。慢性便秘（chronic"constipation，CC）的病程通常大于6個月。CC的全球患病率為14%，女性患者的CC患病率是男性的2倍[2]。長期便秘患者常抱怨大便硬、排便減少、腹脹、腹痛、過度緊張等相關病癥；患者還可出現(xiàn)一系列并發(fā)癥（如肛裂、直腸脫垂、糞便嵌頓、大便失禁），極大降低患者的生活質量，增加焦慮與抑郁的發(fā)生率。目前，CC的病因和發(fā)病機制尚未完全明確。研究證實CC患者的感覺障礙、動力障礙、疏散障礙、神經因素及微生態(tài)學發(fā)生病理生理學改變。異常的內臟敏感被認為是功能性腸病發(fā)展的重要因素[3]。直腸低敏感（rectal"hyposensitivity，RH）與直腸擴張感覺減弱有關。RH在伴或不伴大便失禁的CC患者中較為常見。

RH是CC的重要病理生理學改變[4]。研究發(fā)現(xiàn)接受肛門直腸生理學檢查的患者約16%患有RH[5]。兒童便秘的相關研究顯示68%的便秘患兒存在RH[6]。在一項因直腸肛門生理功能紊亂行壓力測定的大型隊列研究中發(fā)現(xiàn)，RH最常見的并發(fā)癥是便秘（48%），其次是便秘和排便失禁并存（27%），再次是排便失禁（20%）[7]。值得注意的是，排便失禁與便秘存在共病現(xiàn)象[8]；排便失禁多屬繼發(fā)性病理改變，其本質為糞便嵌塞引發(fā)的溢出性失禁。31%～77%的RH便秘患者出現(xiàn)延遲結腸轉運[9]。RH通常與便秘患者的其他生理異常有關，但約50%便秘患者的RH是直腸肛門生理中的唯一異常。

1""RH的定義

在臨床研究中，通常根據球囊擴張過程中感覺閾值升高診斷RH。然而，關于RH的定義仍未得到全球認可。通?？赏ㄟ^直腸擴張對直腸感覺功能進行臨床評估，包括直腸初始閾值、排便閾值、最大耐受閾值3個感覺等級[10]。然而，目前使用哪個閾值診斷RH尚無統(tǒng)一標準。有學者選擇表現(xiàn)更為一致的初始感覺閾值或最大耐受閾值，這可能與維持排便欲望需要檢查者長時間配合有關。根據測定工具的不同，得到的感覺閾值也會有所差異。

2""RH的發(fā)病機制

正常排便需要有意識的直腸充盈感和排便沖動。結腸運動將腸腔內容物推向肛門，使直腸充盈，刺激直腸壁內、盆底肌的機械感受器。直腸擴張超過閾值引起直腸肛門抑制反射（rectal-anal"inhibitory"reflex，RAIR），進而引起內括約肌的反射放松和外括約肌收縮，發(fā)動正常排便進程[11]。RAIR是一種由肛門直腸區(qū)壁內神經叢介導的生理反射，在物理刺激或機械刺激下引起直腸擴張，導致肛門內括約肌松弛，有助于排空過程，是排便的起始因素。臨床上，通?？刹捎弥蹦c壓力測定評估患者的RAIR和其他生理功能。

RH與直腸擴張感覺減弱有關，但僅根據球囊膨脹的異常閾值進行診斷是不準確的，還應考慮不同直腸壁的性質，其最常見于直腸擴張或巨直腸患者中[12-13]。在一項對巨直腸的研究中發(fā)現(xiàn)，直腸壁張力和直腸擴張之間存在關聯(lián)[14]。直腸擴張可通過機械感受器或直腸神經末梢檢測到，這些信息沿著骨盆內臟神經中的S2～S4副交感神經傳遞至脊髓[11，15]。直腸順應性增加、直腸壁松弛過度和張力降低均可導致直腸機械感受器在接受刺激時直腸壁擴張失敗，從而表現(xiàn)出RH[9]。RH患者的直腸壁變形并引發(fā)反射所需的直腸容積比健康志愿者高得多。RH便秘受試者在誘導直腸反射和感覺運動反應的異常特征方面表現(xiàn)出更高的閾值。而只有當直腸擴張超過閾值才會引起RAIR。

在RH患者單純球囊擴張時，直腸擴張感知受損可部分解釋為異常的直腸順應性。然而，部分患者具有正常的直腸壁特性，表明傳入通路受損[12]。RH和便秘患者直腸傳入途徑改變，延遲的動作電位潛伏首次證明便秘患者內臟神經傳導發(fā)生改變[16]。也有研究表明糖尿病患者的直腸敏感度受損明顯增加，這意味著內在神經元功能受損[17]。RH是自主神經功能障礙的潛在標志物[18]。糖尿病患者出現(xiàn)直腸敏感度和RAIR受損，意味著內在神經功能受損[17]。

研究表明傳入性腸–大腦通路中斷或直腸壁功能障礙可能在RH所致便秘的發(fā)病機制中發(fā)揮作用。RH患者的直腸擴張感知閾值顯著升高，需施加更強的直腸擴張刺激方可誘發(fā)RAIR。此外，由于腸道內在神經功能異常導致RAIR調節(jié)障礙（表現(xiàn)為肛門內括約肌松弛功能受損），上述兩種機制共同引發(fā)直腸排便功能障礙，最終表現(xiàn)為便秘癥狀。

3""RH的治療方式

便秘兒童確診直腸敏感度下降1年以上，即可發(fā)生肛管、直腸擴張性改變[19]。因此，早期行直腸感覺測試確定直腸敏感度是否發(fā)生改變并進行有效治療對便秘患者尤為重要。研究表明腸運動障礙是可逆的。恢復正常直腸排空可使結腸運動正?；?，也有助于正常結腸傳輸的恢復，并改善直腸排空障礙癥狀[20]。在部分混合型便秘（即同時存在排便障礙和結腸慢傳輸）患者中，治療排便障礙后患者的結腸慢傳輸有所好轉[21]。某些存在RH的混合型便秘患者可通過先嘗試緩解排便障礙改善結腸慢傳輸以緩解便秘癥狀，避免全結腸切除手術及全結腸切除術帶來的大便次數增多等不良反應。

3.1""感官訓練的生物反饋與小球囊訓練治療

生物反饋是一種生物行為療法，以無創(chuàng)和療效顯著為特點。但近10年的臨床研究發(fā)現(xiàn)，生物反饋治療功能性便秘的療效差異較大。一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，與RAIR正常者相比，RAIR異?；颊哌M行重復模擬排便生物反饋治療的療效更低[22]。然而，Rao等[23]的一項隨機對照研究發(fā)現(xiàn)氣壓輔助感官訓練與注射器輔助感官訓練的生物反饋治療均可明顯提高直腸敏感度，在改善腸道癥狀和便秘方面都是有效的。相較于傳統(tǒng)的生物反饋，球囊反復充氣/放氣的生物反饋訓練對直腸敏感度降低患者顯得更為重要。因此，常規(guī)生物反饋治療無效的排便障礙患者可考慮RH引起便秘的可能，采取感官生物反饋治療而不只局限于傳統(tǒng)的生物反饋模式。此外，研究者使用小球囊訓練治療改善RH。小球囊訓練是將小球囊插入肛門內，注氣至肛門有墜脹感后，采用10s放松、10s收縮（囑患者持續(xù)夾緊肛門）、10s放松循環(huán)練習的凱格爾訓練模式[24]。研究發(fā)現(xiàn)該治療方法可通過修復直腸感覺功能有效緩解患者的便秘癥狀。

上述兩種治療方式均是對直腸感覺功能的鍛煉以增加敏感度，增強直腸順應性。對傳入通路受損的CC伴RH患者可能效果不佳亦或無效。

3.2""骶神經刺激

骶神經刺激（sacral"nerve"stimulation，SNS）是將電極置入S3神經根旁向骶神經提供無痛電脈沖以在功能上調節(jié)源自骶脊髓的骨盆副交感神經[26]。近年來，對生物反饋治療失敗的患者，SNS成為緩解便秘的另一種方式，指南推薦可用于內科治療無效的難治性便秘患者[25]。目前，SNS已被批準用于大便失禁患者。SNS不僅對患者的肛門括約肌提供外周運動刺激，還可影響肛門、直腸和結腸的運動和感覺功能。研究顯示SNS在治療中展現(xiàn)出顯著療效?；仡櫺匝芯繑祿@示其有效率為42%～100%[27]。另一項研究發(fā)現(xiàn)87%的患者在接受長期持續(xù)性刺激后仍能維持癥狀改善[28]。SNS可增強直腸感覺閾值。值得注意的是，雖然SNS對初始感覺閾值無顯著調節(jié)作用，但可顯著提高排便閾值和最大耐受閾值[29]。此外，通過植入式刺激器刺激S2～S4前神經根可顯著增加CC患者的結腸順行傳播，促進遠端結腸排空，增加排便頻率，慢傳輸和正常傳輸的患者均可受益[28，30]。目前也有研究使用體外S3磁刺激，以無創(chuàng)的方式達到SNS對CC的治療[31]。磁刺激技術基于法拉第電磁感應定律，磁場產生感應電流，使神經去極化，達到神經刺激的效果。雖然磁刺激療效不如SNS，但其無創(chuàng)性使越來越多的患者傾向于選擇磁刺激治療。

3.3""電刺激

電刺激包括穴位電針、直腸和/或結腸電刺激、脛神經刺激、腹部體表電刺激等。相較于SNS，電刺激是一種非侵入性的治療方式。電針技術通過針刺穴位達到改善便秘癥狀的作用，是治療CC的有效方式。如八髎穴位于膀胱及腎附近，近取八髎穴可疏通經絡之氣；針刺具有調理下焦、通經活絡的功效，可調節(jié)腎、膀胱司開闔的功能，使二便恢復正常[32]。研究發(fā)現(xiàn)與單純小球囊訓練相比，電針八髎穴聯(lián)合小球囊訓練患者的直腸敏感度改善更加明顯[24]。Madbouly等[33]研究發(fā)現(xiàn)通過每周3次的雙側經皮后脛神經刺激治療，6周后患者的生活質量和直腸敏感度均有所改善。目前經皮電刺激作為一種無創(chuàng)、操作性強的方式也應用于CC治療中。經皮穴位電刺激對目標穴位進行刺激，使用已知參數通過表面電極向位于周圍神經附近的某些穴位提供弱電流。有學者發(fā)現(xiàn)經皮電刺激足三里可降低感覺閾值，刺激周圍神經，調控自主神經功能，改善RH，引起RAIR，改善便秘癥狀[34]。

4""小結與展望

直腸感覺異常出現(xiàn)在有腸道癥狀的患者中。感官訓練、電刺激、磁刺激等治療方式可改善CC患者的直腸感覺閾值，對部分藥物保守治療無效或對梗阻癥狀療效不滿意的患者有一定療效。然而，直腸感覺的閾值尚無統(tǒng)一標準，臨床醫(yī)生診斷RH仍存在差異。此外，關于RH可能引起便秘的作用機制仍未得到充分探究，也無有效證據表明RH為長期排便困難的結果還是引起便秘的病理生理改變。仍需要進一步的大樣本前瞻性研究加以驗證。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–11–18）

（修回日期：2025–03–18）