原發(fā)性皮膚間變性大細(xì)胞淋巴瘤1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

[摘要]"原發(fā)性皮膚間變性大細(xì)胞淋巴瘤是一種少見的原發(fā)性CD30陽性低度惡性T細(xì)胞淋巴瘤，是非霍奇金淋巴瘤獨(dú)立的一類亞型，臨床上多發(fā)生于老年患者，病變通常表現(xiàn)為孤立的、成組的或局部的結(jié)節(jié)，可伴有淺表潰瘍，診斷最終需要依靠皮膚病理活檢。本文報(bào)道1例會(huì)陰部原發(fā)性皮膚間變性大細(xì)胞淋巴瘤，同時(shí)進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，總結(jié)該疾病的臨床病理特點(diǎn)，為臨床及病理醫(yī)生提供一定的診斷思路。

[關(guān)鍵詞]"淋巴瘤；間變性大細(xì)胞淋巴瘤；免疫組織化學(xué)；鑒別診斷

[中圖分類號(hào)]"R739.5""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.10.031

原發(fā)性皮膚間變性大細(xì)胞淋巴瘤（primary"cutaneous"anaplastic"large"cell"lymphoma，PC-ALCL）是世界衛(wèi)生組織（World"Health"Organnization，WHO）分類中的一種原發(fā)性CD30陽性T細(xì)胞增殖性疾病，是第二常見的皮膚T細(xì)胞淋巴瘤，約占皮膚淋巴瘤的9%[1]。PC-ALCL主要發(fā)生于面部及四肢，其他部位罕見?，F(xiàn)將本院收治的1例會(huì)陰部PC-ALCL患者的臨床及病理資料報(bào)道如下，并行相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以加深臨床醫(yī)生及病理醫(yī)生對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)。

1""病例資料

患者，男，27歲，因“頭暈、頭痛伴發(fā)熱3d，加重1d”于2024年4月24日入院。患者3d前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、頭痛，伴發(fā)熱，體溫波動(dòng)范圍37.7～38.9℃，伴畏寒、咳嗽、咳痰，無寒戰(zhàn)、乏力、肌肉酸痛，自行口服布洛芬體溫可降至正常，期間頭暈、頭痛較前明顯加重，遂就診于本院急診科。體溫38.5℃，血壓208/140mmHg（1mmHg=0.133kPa），完善頭顱及肺部CT均未見明顯異常，遂以高血壓急癥收住院。

患者入院后查體發(fā)現(xiàn)左側(cè)會(huì)陰區(qū)有一面積約3cm×5cm皮膚破潰，伴滲血、滲膿，請(qǐng)燒傷整形外科會(huì)診后建議?？浦委?。輔助檢查：系統(tǒng)檢查未見異常，全身淺表淋巴結(jié)未觸及異常腫大。患者轉(zhuǎn)入燒傷整形外科后完善相關(guān)檢查，于2024年4月26日在全身麻醉下行會(huì)陰區(qū)皮膚腫物切除+局部組織瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)，術(shù)后腫物送病理檢查。大體：帶皮組織一塊，大小5cm×4cm×3cm，皮膚表面見直徑4cm的灰紅色隆起，隆起切面灰紅色，實(shí)性，質(zhì)中等，見圖1。病理診斷：（會(huì)陰皮膚腫物）PC–ALCL，并潰瘍。鏡下見表皮破潰伴炎癥反應(yīng)，真皮全層異形大細(xì)胞彌漫片狀分布，失黏附，細(xì)胞形態(tài)多樣，異型性明顯，可見瘤巨細(xì)胞，見圖2。免疫組織化學(xué)：CD30（+）、CD2（+）、CD3（–）、CD4（+）、CD7（部分+）、CD8（–）、CD43（灶+）、CD5（–）、CD20（–）、EMA（–）、CKp（–）、CK20（–）、CK7（–）、Vimentin（+）、Syn（–）、CgA（–）、S–100（–）、HMB–45（–）、Melan–A（–）、PAX–5（–）、Granzyme–B（+）、MUM–1（+）、Ki–67（+90%）、LCA（部分+）、ALK（–），見圖3、圖4。骨髓活檢：骨髓增生偏低下（50%），三系可見。粒紅系比例減低，紅系稍多，各系各分化階段細(xì)胞可見；巨核細(xì)胞無明顯異常，未見確切淋巴瘤累及骨髓。

患者術(shù)后予對(duì)癥支持治療，出院后擇期至本院血液科行CHOP（環(huán)磷酰胺、多柔比星、長(zhǎng)春新堿、潑尼松）方案化療。截至2024年11月，患者已完成2個(gè)周期化療，目前一般情況良好，未見腫瘤復(fù)發(fā)。

2""討論

間變性大細(xì)胞淋巴瘤（anaplastic"large"cell"lymphoma，ALCL）是一種具有獨(dú)特臨床表現(xiàn)、免疫表型及遺傳學(xué)特點(diǎn)的淋巴組織增生性疾病，約占非霍奇金淋巴瘤的3%。WHO造血與淋巴組織腫瘤將ALCL分為：系統(tǒng)型ALCL[包括間變性淋巴瘤激酶（anaplastic"lymphoma"kinase，ALK）陽性ALCL、ALK陰性ALCL]、乳房植入物相關(guān)的ALCL（breast"implant"associated"ALCL，BIAALCL）及PC-ALCL[2]。PC-ALCL是由Beljaards等[3]在1993年首先提出的一種新的原發(fā)在皮膚的淋巴瘤類型，是僅次于蕈樣霉菌病的第二常見原發(fā)性皮膚外周T細(xì)胞淋巴瘤。根據(jù)WHO（2022）第5版血液淋巴腫瘤分類，將PC-ALCL歸類為原發(fā)性皮膚T細(xì)胞淋巴樣增殖性疾病[4]。

通過查閱文獻(xiàn)，筆者篩選2012—2023年國(guó)內(nèi)外報(bào)道的CD30陽性PC-ALCL文獻(xiàn)56篇（國(guó)內(nèi)17篇，國(guó)外39篇），涉及患者共80例（國(guó)內(nèi)37例，國(guó)外43例），與本病例進(jìn)行綜合比對(duì)分析，總結(jié)臨床特征及組織病理特點(diǎn)見表1、表2。80例患者中，男47例，女33例；發(fā)病年齡0～93歲，中位年齡56歲，發(fā)病年齡廣泛，以中老年人為主；發(fā)病時(shí)間10d至20年不等，病程超過6個(gè)月的患者占58.75%（47/80），可見PC-ALCL的病程發(fā)展較緩慢；皮膚首發(fā)病損發(fā)生在上肢13例，下肢17例，軀干10例，頭面部23例，會(huì)陰1例，乳腺1例（排除BIAALCL），多部位同時(shí)發(fā)生15例（以上肢和下肢多見）。皮損表現(xiàn)以單發(fā)紅色結(jié)節(jié)最常見，占58.75%（47/80），其次為紅色斑塊占41.25%（33/80），同時(shí)伴有皮膚潰瘍者占32.5%（26/80）。單發(fā)皮損直徑≥10cm者占2.5%（2/80），皮損直徑分別為11cm、13cm；而皮損直徑2～9cm者占97.5%（78/80）。免疫組織化學(xué)方面：CD30抗原陽性率100%，ALK陰性77例，ALK陽性3例，Ki-67≥50%占78.1%（25/32）。80例患者中有8例行干擾素調(diào)節(jié)因子4（interferon"regulatory"factor"4，IRF4）基因檢測(cè)，5例陽性，3例陰性。80例患者大多采用手術(shù)切除加局部放化療，整體預(yù)后較好，死亡4例，復(fù)發(fā)后拒絕治療死亡1例，出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移后死亡3例。

PC-ALCL多見于中老年人，中位年齡60歲，男性多見。大多數(shù)患者表現(xiàn)為面部、四肢、軀干的孤立性或局限性皮損，多為包塊或結(jié)節(jié)，少數(shù)為斑丘樣病損，常伴有潰瘍形成[5]。少數(shù)病例為多中心性皮膚病變。皮損可部分或完全自行緩解，但常復(fù)發(fā)。該病約10%的患者可發(fā)生皮膚以外的播散，以局部引流區(qū)淋巴結(jié)受累多見[6]。

鏡下腫瘤細(xì)胞表現(xiàn)為具有黏附性的大細(xì)胞呈片狀分布，在真皮淺層、深層和皮下組織中彌漫性浸潤(rùn)，可形成潰瘍，大細(xì)胞具有間變性細(xì)胞學(xué)形態(tài)。腫瘤細(xì)胞的形態(tài)多樣及異型性明顯，表現(xiàn)為細(xì)胞核圓形或不規(guī)則，核仁明顯，胞質(zhì)豐富，部分腫瘤細(xì)胞可類似于“特征性”細(xì)胞，少數(shù)病例間變性不明顯，背景中可有少量或中等量的炎癥細(xì)胞成分[7]。免疫組織化學(xué)根據(jù)定義75%以上的瘤細(xì)胞表達(dá)CD30抗原，呈細(xì)胞膜陽性和細(xì)胞質(zhì)內(nèi)高爾基體區(qū)的點(diǎn)狀陽性反應(yīng)。與系統(tǒng)性ALCL類似，盡管PC-ALCL傳統(tǒng)上被定義為ALK陰性，但也有報(bào)道稱ALK陽性PLCL僅限于皮膚[8]。腫瘤細(xì)胞常表達(dá)一種或數(shù)種T細(xì)胞分化抗原，如CD2、CD8和CD43等，同時(shí)有部分T細(xì)胞分化抗原丟失，常見的有CD3、CD4和CD5等抗原丟失，部分病例呈所謂“無標(biāo)記”細(xì)胞表型[9]。多數(shù)病例表達(dá)細(xì)胞毒顆粒相關(guān)蛋白如T細(xì)胞胞內(nèi)抗原1和顆粒酶B及穿孔素。大部分病例腫瘤細(xì)胞表達(dá)白細(xì)胞共同抗原（leukocyte"common"antigen，LCA），可表達(dá)CD56，但不表達(dá)上皮膜抗原（epithelial"membrane"antige，EMA）和ALK[10]。IRF4/多發(fā)性骨髓瘤癌基因1（multiple"myeloma"oncogenenbsp;1，MUM1）在大多數(shù)情況下呈陽性，與系統(tǒng)性ALCL相比，EMA較少表達(dá)。IRF4/MUM1表達(dá)不能預(yù)測(cè)IRF4基因重排的存在?？偟膩碚f，免疫組織化學(xué)模式不足以區(qū)分PC-ALCL和系統(tǒng)性ALCL皮膚受累。在這些病例中，臨床分期是正確分類所必需的。與系統(tǒng)性ALCL相似，PC-ALCL呈EBV陰性，而CD56陽性罕見，這可能有助于區(qū)分結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤。重要的是，ALK免疫組織化學(xué)是必需的，以排除ALK陽性ALCL累及皮膚[11]。

研究發(fā)現(xiàn)PC-ALCL與T細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫相關(guān)，IRF4/MUM1參與編碼調(diào)控T細(xì)胞增殖和淋巴因子生成的轉(zhuǎn)錄因子，DUSP22編碼抑制T細(xì)胞受體信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的雙重特異性磷酸酶[12]。PC-ALCL具有T細(xì)胞受體克隆性重排。盡管PC-ALCL通常被定義為ALK陰性ALCL，沒有ALK表達(dá)或ALK基因易位，但仍有病例報(bào)道ALK陽性ALCL僅限于皮膚且預(yù)后良好[13]。二代測(cè)序方法已確定PC-ALCL中的重現(xiàn)性遺傳學(xué)改變，最常見的是DUSP22基因重排（約占28%）。與無DUSP22基因重排的病例相比，DUSP22基因重排的PC-ALCL病例顯示真皮中的非典型小淋巴細(xì)胞和真皮中的大轉(zhuǎn)化細(xì)胞，并很少表達(dá)細(xì)胞毒性標(biāo)志物。與DUSP22基因重排陰性PC-ALCL病例相比，未顯示出有預(yù)后意義。一些伴有DUSP22基因易位的PC-ALCL病例顯示出明顯的血管內(nèi)受累，這一特征類似于血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤[14]。國(guó)外也有研究發(fā)現(xiàn)肺炎衣原體和人類皰疹病毒8型可能與PC-ALCL的發(fā)生和復(fù)發(fā)有關(guān)[15]。IRF4基因重排在PC-ALCL中具有很高的特異性及預(yù)測(cè)值，可用于輔助診斷[16]。

PC-ALCL是一種臨床少見病，需與多種疾病進(jìn)行鑒別診斷：①系統(tǒng)性ALCL累及皮膚：需結(jié)合臨床情況，某些孤立的皮膚受累有可能是全身性疾病的皮膚局部表現(xiàn)[17]。該病常以淋巴結(jié)為首發(fā)，并呈系統(tǒng)擴(kuò)散趨勢(shì)，可累及全身多器官、組織，常見的結(jié)外受累部位有皮膚、骨、軟組織、肺和肝等。免疫組織化學(xué)方面，通常PC-ALCL中ALK和EMA均為陰性，系統(tǒng)性ALCL中ALK通常陽性表達(dá)。而PC-ALCL皮膚淋巴細(xì)胞抗原LCA常為陽性，系統(tǒng)性ALCL中LCA表達(dá)常為陰性，而EMA為陽性；且PC-ALCL一般無盜汗及體質(zhì)量減輕等全身癥狀。""②淋巴瘤樣丘疹?。╨ymphomatoid"papulosis，LyP）：LyP是一種少見的、慢性復(fù)發(fā)性、自愈性的非典型性皮膚淋巴增生疾病，臨床表現(xiàn)為皮膚多發(fā)性丘疹或結(jié)節(jié)性皮損，病變大小不等[18]。LyP可分為7個(gè)組織學(xué)亞型，尤其是C型表現(xiàn)為大的單形性異型細(xì)胞彌漫浸潤(rùn)，炎癥細(xì)胞成分少，在形態(tài)學(xué)上很難與PC-ALCL鑒別，需結(jié)合臨床表現(xiàn)及分子檢測(cè)進(jìn)行鑒別。PC-ALCL的皮損病灶一般gt;1cm，病程呈進(jìn)展性，且很少自發(fā)性痊愈；而LyP病灶通常lt;1cm，經(jīng)常反復(fù)，可自發(fā)性消退?；蛑嘏欧矫?，約20%的PC-ALCL患者有位于6p25.3的DUSP22-IRF4基因重排，而在LyP中不常見[19]。③蕈樣肉芽腫（mycosis"fungoides，MF）：MF可累及皮膚任何部位，臨床表現(xiàn)為惰性、逐漸進(jìn)展，腫瘤細(xì)胞多表達(dá)CD2、CD3、CD4、CD5，而CD8、CD30為陰性。其特征是腫瘤大細(xì)胞具有親表皮特性，形成表皮內(nèi)腦回狀淋巴細(xì)胞小團(tuán)灶聚集，稱為Pautrier微膿腫，而親表皮現(xiàn)象在PC-ALCL中少見[20]。④彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（diffuse"large"B-cell"lymphoma，DLBCL）：臨床典型表現(xiàn)為患者淋巴結(jié)和結(jié)外部位迅速生長(zhǎng)的腫塊。結(jié)外最常累及的部位是胃腸道、頭頸部和皮膚。其中原發(fā)性皮膚DLBCL腫瘤細(xì)胞彌漫性增生，并浸潤(rùn)小血管，瘤細(xì)胞形態(tài)多樣，免疫組織化學(xué)通常表達(dá)B細(xì)胞標(biāo)記，而PC-ALCL不表達(dá)B細(xì)胞標(biāo)記[21]。⑤惡性黑色素瘤：腫瘤細(xì)胞組織結(jié)構(gòu)多種多樣，但常有不對(duì)稱性、邊界不清、破壞表皮、缺乏深部成熟現(xiàn)象及腫瘤細(xì)胞團(tuán)融合、多樣、隨機(jī)分布等特點(diǎn)[22]。免疫組織化學(xué)表達(dá)HMB45、MelanA等黑色素標(biāo)記，而PC-ALCL通常為陰性。

PC-ALCL預(yù)后良好，10%～40%的病變可自行消退，5年生存率達(dá)90%，但易復(fù)發(fā)。治療方式通常由其臨床表現(xiàn)決定，局部病灶可采用手術(shù)切除和放療，廣泛性病變或復(fù)發(fā)患者則采用綜合性治療，聯(lián)合化療方案以CHOP方案為主[23]。如果患者的皮損范圍較局限，推薦首選放療或病變區(qū)域手術(shù)切除，當(dāng)皮損復(fù)發(fā)時(shí)可重復(fù)上述治療。一項(xiàng)多中心回顧性研究顯示，56例接受放療（初始治療或手術(shù)后放療）的PC-ALCL患者中，臨床完全緩解率達(dá)95%[24]。如皮損分布廣泛或多次復(fù)發(fā)，可選擇維布妥昔單抗、小劑量甲氨蝶呤（≤50mg/周）、維A酸、普拉曲沙、干擾素等治療方案。對(duì)伴有區(qū)域淋巴結(jié)受累的患者，需要更積極的治療[25]。目前尚無針對(duì)PC-ALCL的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，應(yīng)明確診斷后根據(jù)患者病史及皮膚病損特點(diǎn)給予合適的干預(yù)并長(zhǎng)期隨訪。

綜上，本病例為青年男性，以頭暈頭痛伴發(fā)熱為首發(fā)癥狀，體格檢查發(fā)現(xiàn)會(huì)陰部皮損，皮膚病理檢查最終診斷為PC-ALCL；治療上予手術(shù)切除加CHOP方案化療，出院后密切隨訪，未見腫瘤復(fù)發(fā)。當(dāng)患者不以皮損為首發(fā)癥狀時(shí)，應(yīng)注意系統(tǒng)查體，從而避免漏診的發(fā)生。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–11–19）

（修回日期：2025–02–22）