穿支皮瓣在頭面部大面積缺損治療中的應(yīng)用進(jìn)展

[摘要]頭面部疾病通過外科手術(shù)切除病灶后實現(xiàn)治療目的，但會造成其頭皮、顱骨等重要器官或組織裸露，而頭部作為人體重要的暴露部位，裸露不僅影響患者頭部正常功能，同時不具有美觀性。穿支皮瓣移植有助于頭面部等大面積組織缺損的修復(fù)與重建，能改善術(shù)后美觀性，臨床上已取得一定成果，本文對穿支皮瓣在頭面部組織缺損治療中的應(yīng)用進(jìn)行綜述，旨在為穿支皮瓣治療頭面部缺損的臨床研究提供參考。

[關(guān)鍵詞]頭面部缺損；穿支皮瓣；外科手術(shù)；創(chuàng)面修復(fù)；臨床應(yīng)用

[中圖分類號]R622" " [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A" " [文章編號]1008-6455（2025）04-0184-05

Application of Perforator Flap in the Treatment of Large Area Defect of Head

and Face

ZHANG Kangle1，2， YA Qian3， HOU Minjie1， ZHU Lanqi1， HAO Chenjie4， NIE Fen3， WANG Xiaobing5

（ 1.The First Clinical Medical College of Shanxi Medical University， Taiyuan 030000， Shanxi， China; 2.ECG Room Yuncheng Central Hospital， Shanxi Medical University， Yuncheng 044000， Shanxi， China; 3.Department of Plastic Surgery， Yuncheng Central Hospital of Shanxi Medical University， Yuncheng 044000， Shanxi， China; 4.Department of Plastic Surgery， Kailuan General Hospital， Tangshan 063000， Hebei， China; 5.Department of Plastic and Aesthetic Burn Surgery， the First Hospital of Shanxi Medical University， Taiyuan 030000， Shanxi， China ）

Abstract： Head and face diseases can be treated by surgical resection of the lesion， but it will cause the scalp， skull and other important organs or tissues to be exposed. As an important exposed part of the human body， the nudity not only affects the normal function of the patient's head， but also does not have aesthetic. The application of perforator flap in the treatment of head and face tissue defects is reviewed in this paper， aiming to provide a reference for the clinical research of perforator flap in the treatment of head and face defects

Key words： head and face defects; perforator flap; surgery; wound repair; clinical application

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛速進(jìn)展，越來越多的學(xué)者對皮瓣移植展開更深入的研究。頭面部為人體美學(xué)外形中的主要部分，影響該部分結(jié)構(gòu)的疾病包含頭皮惡性腫瘤、半側(cè)顏面萎縮癥、口腔癌等，其中惡性腫瘤會誘發(fā)頭皮破潰、流膿、出血等癥狀，而半側(cè)顏面萎縮癥將導(dǎo)致患者面部萎縮，嚴(yán)重影響其身心健康[1-2]。皮瓣移植手術(shù)作為組織缺損的主要修復(fù)方案，在臨床使用中已發(fā)展出多種方案，而頭面部大面積缺損的修復(fù)工作需要醫(yī)師對創(chuàng)面所在部位、缺損面積及缺損深度進(jìn)行全面評估，通過制定合理及個性化的修復(fù)方案，以期減少術(shù)后瘢痕，保護供區(qū)功能[3-4]。隨著顯微外科技術(shù)的不斷發(fā)展，游離皮瓣的供區(qū)選擇越發(fā)廣泛，同時其移植存活率逐漸提高，其中游離穿支皮瓣作為軸型血管皮瓣，具有兼顧供區(qū)與受區(qū)外觀美觀度及功能重建的作用，為大面積組織缺損修復(fù)的臨床最佳選擇[5]?；诖吮尘?，本文綜述穿支皮瓣的發(fā)展、概念及其在頭面部缺損的應(yīng)用特點，旨在為頭面部大面積組織缺損的臨床修復(fù)工作提供參考。

1" 穿支皮瓣的發(fā)展與概念

皮瓣移植手術(shù)的發(fā)展已成功度過第一階段，即以皮瓣存活及創(chuàng)面愈合為主要目的，目前皮瓣受區(qū)外形及功能的重建以及供區(qū)損傷的修復(fù)為皮瓣移植手術(shù)的重點研究方向。穿支皮瓣最早由Koshima等于1989年提出，其狹義概念指肌皮穿支供養(yǎng)的、不帶深筋膜的皮下組織薄皮瓣，而隨著研究進(jìn)展，穿支皮瓣的廣義概念指一切由穿過深筋膜血管所供養(yǎng)的島狀皮瓣[6]。至2003年在Gent census對穿支皮瓣進(jìn)行系統(tǒng)性闡釋，確定“源血管+穿支皮瓣”“解剖定位+穿支皮瓣”及“深層肌肉+穿支皮瓣”為其命名原則，但隨著其逐漸廣泛的應(yīng)用，現(xiàn)代穿支皮瓣突破了傳統(tǒng)的應(yīng)用局限，由此大幅度擴展穿支皮瓣的適用范圍，如在深部死腔的復(fù)雜創(chuàng)面修復(fù)應(yīng)用中具有良好的效果[7]。

2" 穿支皮瓣在頭面部缺損中的應(yīng)用

2.1 股前外側(cè)筋膜瓣（Adipofascial anterolateral thigh flap，AALT）

2.1.1 解剖學(xué)研究：AALT的血運主要由旋股外側(cè)動脈降支提供，旋股外側(cè)動脈由股動脈發(fā)出，至股直肌深面分出升、橫、降3支，其中降支具有管徑較粗、血管較長等優(yōu)點，發(fā)出內(nèi)、外側(cè)支營養(yǎng)股外側(cè)肌及股前外側(cè)皮膚，AALT穿支動脈的穿出部位多位于髂髕線中點附近，利于體表的初步定位[8]。AALT由深入淺具體分為闊筋膜層、深部脂肪筋膜層、淺部脂肪筋膜層及真皮、真皮下層等，Nakajima將脂肪筋膜瓣分為6種類型，AALT為Ⅲ型，其特點是該筋膜瓣深部具有豐富的穿支血管分布，可保障血運的供給[9]。

2.1.2 臨床應(yīng)用：AALT最早于2005年開始應(yīng)用于頭面部組織缺損的修復(fù)，多數(shù)研究均表明該皮瓣術(shù)后存活率較高，同時供區(qū)直接縫合后瘢痕不明顯，且皮下脂肪下垂的風(fēng)險較低[10-11]；AALT移植術(shù)被推薦作為治療中、重度半側(cè)顏面萎縮癥的首選方法，已在國內(nèi)外廣泛使用，張明子等[12]以AALT聯(lián)合人脫細(xì)胞異體真皮（Human acellular dermal matrix，HADM）應(yīng)用于19例頭面部的半側(cè)顏面萎縮癥患者中，術(shù)后皮瓣存活良好，且術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)患者愈合效果良好，提示預(yù)后理想，研究指出18例患者存在不同程度的皮瓣肥厚，但經(jīng)吸脂等處理后可明顯改善，HADM具有較好可塑性與低吸收特點，在面部亞單位的精細(xì)填充中較既往自體脂肪移植的應(yīng)用效果更佳，以此彌補AALT矯正的局限性；Ouf MO等[13]同樣對AALT在半側(cè)顏面萎縮癥的應(yīng)用進(jìn)行報道，結(jié)果顯示術(shù)后皮瓣均完全成活，供區(qū)均直接閉合，且隨訪發(fā)現(xiàn)患者無明顯并發(fā)癥及功能障礙，研究強調(diào)術(shù)后6～12個月時聯(lián)合自體脂肪移植是修復(fù)患者殘余畸形的有效手段，對美觀度有較大改善作用。上述研究指出AALT用于頭面部組織缺損的修復(fù)時，需要分為Ⅱ期，I期針對軟組織的修復(fù)，需要采用骨瓣或人工材料進(jìn)行修復(fù)，而Ⅱ期對頭面輪廓精細(xì)化的調(diào)整中，可聯(lián)合脫細(xì)胞異體真皮、吸脂、充脂等技術(shù)[12，14]。大型復(fù)雜下唇缺損的病例較少，且修復(fù)要求較高，徐萬林等[15]指出AALT攜帶闊筋膜，在提供充足組織量的基礎(chǔ)上，可滿足唇部缺損中動力性重建的要求，對患者唇部美觀度及功能性均有較高修復(fù)作用。此外，鐘怡鳴[16]指出攜帶闊筋膜的AALT修復(fù)頭皮及硬腦膜缺損亦具有較好效果。毛元元等[17]發(fā)現(xiàn)，AALT應(yīng)用于全舌切除患者，雖無法恢復(fù)舌體運動功能，但能較好改善舌體形態(tài)，且有助于提高部分吞咽及語言能力，為此類患者舌體的重建提供一種新選擇。

2.1.3 優(yōu)缺點：AALT作為游離股前外側(cè)皮瓣的改良技術(shù)，具有血管蒂的位置恒定、血管內(nèi)徑較粗、切取面積較大等優(yōu)點，同時因其攜帶皮神經(jīng)，可制成感覺皮瓣，具有功能多樣性，被稱為“萬能皮瓣”。相較于游離股前外側(cè)皮瓣，還具有以下優(yōu)點：①表面筋膜質(zhì)地更柔軟，可促進(jìn)早期上皮黏膜化，進(jìn)而有助于受區(qū)的早期恢復(fù)；②AALT不包含皮膚部分，有益于降低毛發(fā)對受區(qū)外觀及功能的影響，可應(yīng)用于復(fù)雜缺損的修復(fù)與重建；③筋膜較薄，有助于降低皮膚張力，減少預(yù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。

2.2 股深動脈穿動脈穿支皮瓣（Profunda femoris perfortating artery perforator，PFAP）

2.2.1 解剖學(xué)研究：股深動脈自股動脈后外側(cè)壁或后壁發(fā)出，經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌與內(nèi)收肌群向下行，沿途發(fā)出3～4支穿動脈，其中至少存在2～3支恒定穿支，可單獨灌注供應(yīng)皮瓣。穿支常見于臀皺襞下10 cm以內(nèi)，多數(shù)可在坐骨至股骨外側(cè)髁連線上發(fā)現(xiàn)，常伴隨1～2支伴行靜脈，因其具有可靠的靜脈回流系統(tǒng)而作為皮瓣血供的主要來源，穿支動脈直徑為1.5～3.6 mm，伴行靜脈直徑為1.14～4.90 mm。

2.2.2 臨床應(yīng)用：Yao CMK等[18]報道PFAP應(yīng)用于腮腺根治術(shù)后頭面部缺損的重建，術(shù)后供區(qū)愈合情況良好，雖有1例術(shù)后發(fā)生皮瓣邊緣壞死，但經(jīng)治療后顯示預(yù)后良好；Largo RD等[19]分析61例PFAP應(yīng)用于頭面部缺損的修復(fù)研究中，發(fā)現(xiàn)術(shù)后所有皮瓣均存活，且預(yù)后良好，同時指出PFAP用于頭頸部腫瘤切除造成的組織缺損重建中，術(shù)后半年時隨訪，皮瓣均完全成活[20]。目前，國內(nèi)PFAP尚未在頭部重建中廣泛應(yīng)用，但其可行性已被驗證，指出PFAP能提供充足組織量及多種肌肉成分，是頭部大型缺損較好的選擇[21]。

2.2.3 優(yōu)缺點：相較于前臂橈側(cè)皮瓣，PFAP具有以下優(yōu)點。①皮瓣面積相對充足，可應(yīng)用于大面積組織缺損的修復(fù)；②具有恒定的解剖關(guān)系及可靠的血液供應(yīng)與回流系統(tǒng)；③可嵌合肌肉制成肌皮瓣，應(yīng)用于復(fù)合型組織缺損的修復(fù)；④供區(qū)位置隱蔽，具有美觀性。PFAP的缺點主要在于皮瓣制作的操作復(fù)雜，且時間較長，相較于游離股前外側(cè)皮瓣，PFAP的血管變異情況較多，使其皮瓣多功能性較差，但術(shù)后美觀性更理想，同時有研究指出PFAP可作為游離股前外側(cè)皮瓣的優(yōu)秀替代皮瓣，應(yīng)用于頭皮組織缺損皮瓣移植失敗后的補救方案[22-23]。

2.3 旋髂淺動脈穿支皮瓣（Superficial circumflex iliac artery perforator flap，SCIP）

2.3.1 解剖學(xué)研究：95%的旋髂淺動脈起源于股動脈，既能單獨發(fā)出制作游離皮瓣，亦能與旋髂深動脈、腹壁淺動脈等共干而制作復(fù)合皮瓣。解剖學(xué)顯示旋髂淺動脈起源于腹股溝韌帶下方約2.5 cm處，其發(fā)出管徑為0.8～1.8 mm，走行于大腿深筋膜面，在股動脈外側(cè)1.5 cm處分為深、淺2支。深支即為遠(yuǎn)端穿支，發(fā)出點管徑0.7～1.8 mm，淺支即為近端穿支，發(fā)出點管徑1～2 mm[24]。制備旋髂淺動脈純皮膚穿支皮瓣時，要求深支或淺支直接穿過皮下脂肪組織到皮膚的穿支部分，需去除皮下脂肪層，其厚度可達(dá)到2 mm[25]。

2.3.2 臨床應(yīng)用：Largo RD等[26]將SCIP應(yīng)用于先天性小耳畸形術(shù)后耳部及外耳道組織的缺損修復(fù)，雖然術(shù)后患者頭面部存在輕微腫脹，但皮瓣完全存活，其輪廓保持良好，同時外耳道皮區(qū)的皺褶明顯變薄，且供區(qū)不存在明顯線性瘢痕；Scaglioni MF等[27]發(fā)現(xiàn)SCIP修復(fù)頭頸部腫瘤切除術(shù)后頭皮缺損的效果確切，術(shù)后皮瓣成活率高，同時供區(qū)瘢痕不明顯。目前國內(nèi)對SCIP應(yīng)用于頭部修復(fù)的研究報道較少，宋達(dá)疆等[24]將SCIP應(yīng)用于口腔鱗癌根治術(shù)后缺損修復(fù)，結(jié)果顯示皮瓣存情況良好，且術(shù)后30個月內(nèi)鮮見并發(fā)癥，口腔功能恢復(fù)良好。

2.3.3 優(yōu)缺點：SCIP是Koshima等基于腹股溝皮瓣所提出，與其他腹股溝皮瓣進(jìn)行比較。優(yōu)點：①具有恒定的解剖關(guān)系；②皮瓣較薄，質(zhì)地柔軟；③供區(qū)損傷較小，瘢痕不明顯；④能保留供區(qū)深層結(jié)構(gòu)。不足：①穿支解剖存在變異性；②血管解剖復(fù)雜，且管徑較細(xì)，致操作難度較大，要求精細(xì)吻合技術(shù)；③組織量較少，無法修復(fù)大范圍的頭皮缺損。

2.4 腹壁下動脈穿支皮瓣（Deep inferior epigastric artery perforator flap，DIEP）

2.4.1 解剖學(xué)研究：腹壁下動脈由髂外動脈發(fā)出，其發(fā)出點為腹股溝韌帶中點內(nèi)側(cè)上方約1.5 cm處，注入髂外靜脈或股靜脈，常伴有2條伴行靜脈，其外徑稍粗于動脈。研究指出腹壁下動脈最遠(yuǎn)穿支長度約為10.3 cm，起始外徑約為3.6 mm，其中我國人民腹壁下動脈的平均外徑為2.25 mm，且女性較男性更細(xì)[28-29]。腹壁下動脈進(jìn)入腹直肌后分為內(nèi)、外側(cè)支，其中腹直肌內(nèi)側(cè)1/3處為內(nèi)側(cè)列穿支，于腹直肌內(nèi)走行距離長且曲折，解剖相對困難，但總體直徑較粗，可為皮瓣提供良好的血液灌注；外側(cè)列穿支位于腹直肌外側(cè)1/3處，為優(yōu)勢血管，其走行距離較短，且感覺神經(jīng)較為粗大，容易解剖[30]。

2.4.2 臨床應(yīng)用：有報道指出以DIEP應(yīng)用于頭、頸部大面積組織缺損的修復(fù)中，效果良好且具有較高安全性[31]。張文娟等[32]以DIEP修復(fù)頜面部組織缺損，發(fā)現(xiàn)DIEP較肌皮動脈穿支皮瓣的修復(fù)效果更佳，且安全性較高。為提高DIEP在頜面部組織缺損的修復(fù)效果，孫晨曦等[33]在術(shù)前應(yīng)用CT血管造影與三維重建技術(shù)，指出現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)通過探查定位腹壁動脈的血管，可有效輔助縮短皮瓣的制備時間，降低手術(shù)的操作難度及風(fēng)險。馮坤等[34]在頭頸部惡性腫瘤切除后創(chuàng)面修復(fù)的臨床應(yīng)用中，采用DIEP進(jìn)行皮瓣移植術(shù)，結(jié)果術(shù)后皮瓣存活率高達(dá)97.62%，且并發(fā)癥較低，同時能有效提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，提示預(yù)后良好，指出DIEP適用于頭面部大面積的組織缺損修復(fù)。

2.4.3 優(yōu)缺點：相較于肌皮動脈穿支皮瓣，DIEP具有穩(wěn)定容積，可有效降低脂肪組織的遠(yuǎn)期吸收率，保持受區(qū)的外形美觀度，同時相較于傳統(tǒng)腹直肌游離皮瓣，DIEP具有豐富的組織量及血運，且血管解剖變異性低，可有效降低供區(qū)的損傷程度，兼顧供區(qū)及受區(qū)的外觀恢復(fù)及功能重建。DIEP的缺點在于皮瓣制備的操作過程相對復(fù)雜，一般需要在顯微技術(shù)的輔助下完成，且要求醫(yī)師具有熟練的操作技術(shù)。

2.5 其他類型穿支皮瓣：上述皮瓣的應(yīng)用范圍較廣，但針對特定人群的頭面部組織修復(fù)需要采取針對措施。陳默等[35]指出頦下動脈穿支皮瓣（Submental artery perforator flap，SMAPF）應(yīng)用于高齡老年口腔癌患者組織修復(fù)的臨床應(yīng)用效果較好，相較于傳統(tǒng)游離皮瓣的長制備時間，SMAPF制備時間短，能縮短手術(shù)時間，提高高齡老年患者術(shù)后的生存質(zhì)量，雖然該部分因存在淋巴組織而受到腫瘤安全性爭議，但SMAPF僅包含肌筋膜組織，經(jīng)充分清掃后，能有效降低腫瘤風(fēng)險，解決腫瘤安全性問題?？谇话┬g(shù)后有效的組織修復(fù)對患者口腔基本功能與解剖外形具有重要意義。王續(xù)紀(jì)等[36]指出游離腓動脈分葉穿支皮瓣是目前口腔癌術(shù)后組織修復(fù)的理想皮瓣，該部分具有恒定的血管解剖，且局部質(zhì)地、顏色及厚度等與面部組織相似度較高，不僅能提高術(shù)后美觀度，同時有利于皮瓣成活。此外，相較于單葉穿支皮瓣，分頁穿支皮瓣的制作能依據(jù)缺損組織進(jìn)行個性化設(shè)計，有助于患者面部外形與功能的修復(fù)。胸肩峰動脈穿支皮瓣（thoracoacromial artery perforator flap，TAAP）逐漸應(yīng)用于頭面部修復(fù)，龔霄陽等[37]通過分析TAAP解剖學(xué)特征指出，該皮瓣與頭面部顏色相近，且供血穩(wěn)定，存活率高，可滿足頭面部大面積的創(chuàng)面修復(fù)需求，具有良好應(yīng)用前景，但國內(nèi)鮮見報道。代成林等[38]回顧病例發(fā)現(xiàn)，面部血管瘤手術(shù)需切除大范圍組織，將TAAP對其進(jìn)行術(shù)后修復(fù)，可充分、安全地改善面部外形及功能，且隨訪未見腫瘤復(fù)發(fā)，但因病例較少，其臨床效果有待大樣本量的隨機對照研究驗證。中面部包含口、鼻、眼等多處美容單位與功能區(qū)，該處組織修復(fù)的重點需兼顧兩者，面動脈皮瓣的發(fā)展時間較短，但應(yīng)用逐漸廣泛，徐新江等[39]指出面動脈穿支V-Y推進(jìn)皮瓣能有效解決既往面動脈皮瓣常并發(fā)的血液回流障礙，同時結(jié)合頜面部手術(shù)解剖經(jīng)驗，能增大制備面動脈皮瓣的可用面積，擴展手術(shù)的適應(yīng)證，有助于提高中面部多處功能及美觀度，此外，該皮瓣制備時無需裸化血管蒂，縮短手術(shù)時間，適宜于身體狀態(tài)欠佳的老年患者。此外，周訓(xùn)銀等[40]報道指出足背皮瓣應(yīng)用于頜面部損傷具有可行性，為頭面部組織缺損的修復(fù)提供了新選擇。

3" 小結(jié)

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的日益精湛，患者對頭面部外科手術(shù)的要求不僅限于疾病的治療，還對美觀性提出更高的要求。AALT不僅具有柔韌的表面筋膜，且質(zhì)地薄，其可切取面積較大，同時可制成感覺皮瓣等多種類型，適用于頭面部的輪廓精細(xì)修復(fù)塑形以及復(fù)雜組織缺損的重建，為臨床皮瓣移植手術(shù)推薦使用的皮瓣[41-42]；PFAP與DIEP的制備過程雖存在操作復(fù)雜致時間較長的缺點，但兩者均具有穩(wěn)定的血供、充足的面積，可保障預(yù)后良好，以此提高供區(qū)美觀性[43]，同時，PFAP在頭面部組織缺損的修復(fù)應(yīng)用中還能作為AALT的重要替補皮瓣[44]；SCIP存在血管解剖復(fù)雜、管徑細(xì)小及組織量較少等不足，應(yīng)用于頭面部組織缺損修復(fù)中仍存在較多局限性，但該皮瓣更柔軟、更薄，可有效改善術(shù)后皮瓣的臃腫及供區(qū)并發(fā)癥的發(fā)生，雖在國內(nèi)鮮見應(yīng)用于頭部缺損的研究報道，但為目前臨床具有應(yīng)用前景的穿支皮瓣[45]。受限于部分頭面部修復(fù)病例數(shù)較少，雖有研究指出上述各類穿支皮瓣修復(fù)的臨床效果良好，但仍缺乏大量研究驗證。

隨著我國老齡化進(jìn)程加速，老年患者是頭面部疾病的主要人群，此類患者多合并不同程度的基礎(chǔ)疾病，盡量縮短手術(shù)時間是保障患者術(shù)后生存質(zhì)量的關(guān)鍵，SMAPF及面動脈穿支皮瓣等制作快捷，適用于老年患者，為后期頭面部組織修復(fù)的研究與臨床應(yīng)用指明了方向。各類穿支皮瓣均存在其優(yōu)缺點，在臨床應(yīng)用中，需要醫(yī)師依據(jù)患者病情給出個性化治療方案，而不同類型的皮瓣在臨床應(yīng)用中不斷革新，隨著研究的深入，將會廣泛應(yīng)用于頭面組織缺損的修復(fù)與重建中。

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[收稿日期]2024-09-06

本文引用格式：張康樂，崖騫，侯敏杰，等.穿支皮瓣在頭面部大面積缺損治療中的應(yīng)用進(jìn)展[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2025，34（4）：184-188.