基于氣絡學說辨治慢性心力衰竭

摘要""慢性心力衰竭是心臟結構或功能異常導致心排血量不能維持機體正常代謝的一組復雜臨床綜合征。該病具備絡病的發(fā)病病因及病機，以氣絡學說為指導，結合氣絡-神經-內分泌-免疫網絡體系探討慢性心力衰竭的病因病機、基于“承制調平”治療原則及處方用藥，以期為慢性心力衰竭臨床治療提供指導依據。

關鍵詞""慢性心力衰竭；氣絡學說；氣絡-神經-內分泌-免疫網絡；承制調平

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2025.06.027

隨著世界范圍內慢性心力衰竭發(fā)病率持續(xù)升高，我國74歲以下人群慢性心力衰竭發(fā)病率為0.9%，70歲以上人群慢性心力衰竭患病率超過10%^［1］。目前，心力衰竭發(fā)病機制與神經內分泌因子、體液信號、血流動力學密切相關；西醫(yī)治療以“金三角”為主，新型藥物針對性強、見效快。中醫(yī)從多靶點、整體調節(jié)治療慢性心力衰竭。氣絡學說與氣絡、神經-內分泌-免疫（NEI）網絡密切相關，神經、內分泌、免疫系統(tǒng)相互作用，從微觀分子水平分析生命機體的整體功能，與西醫(yī)學神經-內分泌-免疫機制吻合，可為慢性心力衰竭的發(fā)病機制提供了新模式?，F(xiàn)就基于氣絡學說辨治慢性心力衰竭闡述如下。

1 氣絡學說

氣是構成人體的精微物質，氣的分類如何夢瑤《醫(yī)碥·氣》記載：“氣一耳，以其行于脈外，則曰衛(wèi)氣，行于脈中，則曰營氣，聚于胸中，則曰宗氣，名雖有三，氣本無二”。宗氣有營衛(wèi)之分，衛(wèi)分主要溫煦心臟。精血同源，氣虛則血虛，血虛無以濡養(yǎng)致慢性心力衰竭。元氣和宗氣入絡后成絡氣，氣絡運行臟腑之氣與經絡之氣?！额惤洝分刑岢觥皻饨j”；吳以嶺院士提出經絡運行之氣為氣絡；氣絡發(fā)揮“內屬于腑臟、外絡于肢節(jié)”的調節(jié)作用，使人體形成五臟功能體系。慢性心力衰竭離不開心氣，從中醫(yī)整體觀念出發(fā)，亦離不開一身之氣的功能失調。氣絡的絡屬調節(jié)涵蓋了現(xiàn)代醫(yī)學神經、內分泌、免疫調節(jié)機制。由此吳以嶺院士提出“氣絡-NEI網絡”概念，認為氣絡與神經、內分泌、免疫三大系統(tǒng)之間互為相關作用^［2］。說明神經、內分泌激素、血管內皮因子等不僅是NEI網絡生物學語言，而且亦是氣絡在分子水平的生物學基礎。氣絡學說以整體觀念為特色，以經絡、氣血為核心，承制調平為理論指導，將NEI網絡作為媒介以維持機體內外環(huán)境穩(wěn)態(tài)。

2 慢性心力衰竭病機探微

古籍中并無慢性心力衰竭病名，《金匱要略·水氣病脈證并治》中“其身重而少氣，不得臥，煩而，其人陰腫”心水癥的描述更貼近慢性心力衰竭的描述。張仲景又進一步探討了慢性心力衰竭的病因病機：“心力衰竭則伏，肝微則沉，故令脈伏而沉”“脈痹不已，復感于邪，內舍于心，發(fā)為心痹”^［3］。由此可見，絡脈易虛易滯，易入難出，易積成形；心之氣絡與脈絡相互協(xié)調，絡脈和諧通暢，推動血液循絡脈運行全身。脈絡血氣虧虛若不能榮養(yǎng)心之氣絡，心神失養(yǎng)可致胸痹心痛甚至心力衰竭之證。心氣不足、血運無力終致絡脈瘀阻，水液不循脈絡運行而滲出脈外發(fā)為水腫，或停留在絡內成為瘀血，瘀血水飲阻滯絡脈，日久結聚導致心絡絡息成積。據此可見，氣陽虛乏、絡虛不榮是病機根本；絡瘀水停、絡息成積是中心環(huán)節(jié)。

2.1 氣陽虛乏、絡虛不榮

“百病生于氣也”（《素問·舉痛論》）。闡述氣者為之根本，從無形之疾至有形之病，氣病貫穿始終。正氣不足，心氣溫煦推動功能減退，無力推動血液運行；氣化功能減退，引起脈絡空虛。《素問·天年》曰：“六十歲，心氣始衰”，臟腑之氣以元氣化生，心氣衰則氣絡中元氣亦衰。衛(wèi)氣、元氣化生、溫煦、推動不足，血絡中營氣損傷致使心臟不榮則胸痛。心之氣絡若傷，則影響血絡運行，發(fā)為心脈絀急；久病損傷正氣使絡氣不足，心絡氣虛見心悸氣短、動則加劇；心失所養(yǎng)影響絡中陽氣虛損，絡陽漸虛，血運無力，心氣陽虛乏為病之本，故腰膝酸軟、四肢逆冷、水腫按之凹陷不起、甚或喘促難臥。氣為陽，陽虛則命門火衰，氣陽兩虧，絡虛不榮發(fā)為心力衰竭；所謂“至虛之處，便是容邪之處”（《臨證指南醫(yī)案·產后》）。

2.2 絡瘀水停、絡息成積

清代王清任《醫(yī)林改錯》云：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”?？梢姎馓摱獪?，氣弱而血不行；絡氣虛乏致運血無力，絡血不暢日久故而絡脈瘀塞，絡脈絀急，津凝為痰、血滯于瘀?！夺t(yī)林繩墨·血證》記載：“氣行則血行，氣止則血止”，氣虛影響血的運行和輸布，氣血相關?！督饏T要略》最早提出“心水”一詞，指出血不利可為水，水邪上注于心肺，則出現(xiàn)心悸，喘咳不得臥，活動后誘發(fā)或加劇，喘息不得臥；舌淡胖或淡暗有瘀斑，脈沉細或澀、結、代。絡氣虛乏，氣虛不行水，以致津液的生成和輸布障礙，痰濁內停、絡脈瘀塞發(fā)為水飲停聚。絡脈瘀阻導致津液不循絡脈運行而外滲，或凝聚為痰濕水腫，或為瘀血結聚心絡。整個病機發(fā)展，瘀從氣虛來，水由陽虛而來；絡瘀水停使絡氣更虛，絡息成積，形成惡性循環(huán)。

3 NEI網絡與慢性心力衰竭的關系

NEI網絡系統(tǒng)闡釋了中醫(yī)理論體系中整體觀念在分子水平上的意義，從絡病理論的“三維立體網絡系統(tǒng)”到整體系統(tǒng)的生命觀，再到生命運動的穩(wěn)態(tài)機制研究，可充分應用于慢性心力衰竭防治^［4］。氣絡-NEI網絡，符合對疾病的研究轉向，符合生物-心理-社會醫(yī)學模式。李吉旭等^［5］研究顯示，慢性心力衰竭主要與下丘腦-垂體-甲狀腺軸、副交感神經功能亢進、免疫功能降低相關。

3.1 心之氣絡與NEI調節(jié)

心氣作為推動血液運行的動力，不僅參與心臟泵血，還包括血液運行的多種神經體液調節(jié)功能。神經內分泌系統(tǒng)激活引起血流動力學改變，從而導致心肌重塑。心之氣損絡傷首先突出表現(xiàn)為心臟血流動力學改變，從而進一步導致腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和交感神經系統(tǒng)等過度激活。血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）大量生產，包括去甲腎上腺素等多種內源性神經內分泌因子被釋放，從而引起心肌細胞改變。精氨酸加壓素（AVP）是由人體下丘腦垂體分泌，引起血管容量增加，導致慢性心力衰竭。臨床證據表明，RAAS興奮性增高并伴有細胞因子活性的增強等神經內分泌變化^［6］。藥理研究顯示，體內多種細胞膜均存在甲狀腺素受體；內皮素可釋放神經激素，以此調節(jié)控制神經內分泌系統(tǒng)^［7］。

3.2 """心之氣絡與血管免疫調節(jié)

心絡與氧化應激、炎癥損傷、血管內皮功能異常密切相關。白細胞介素-1（IL-1）作用于內皮細胞后，引起內皮細胞形態(tài)變化，使心臟功能受損。相關研究顯示，CHF病人存在動脈舒張功能減退，包括內皮依賴性舒張功能減退^［8］。有研究表明，AngⅡ強烈收縮血管，AngⅡ增高可促進血管內皮損傷與功能障礙，內皮細胞增殖^［7-8］。新近研究證實，外周血γ-干擾素（IFN-γ）作用于血管內皮細胞，可選擇性誘導血管細胞黏附分子-1（VCAM-1）表達，上調血管內皮細胞腫瘤壞死因子α（TNF-α）表達，誘導內皮細胞凋亡，導致慢性心力衰竭發(fā)生^［9］。有研究顯示，慢性心力衰竭病人動脈受損早期引起動脈內皮依賴性舒張功能異常^［10］。

腦鈉肽（BNP）是由心室合成，并直接抑制RAAS、交感神經系統(tǒng)。心臟不僅是血流動力學的功能器官，也是神經-體液效應器官、神經內分泌器官；通過神經內分泌、炎癥免疫反應后損傷血管外皮，導致動脈粥樣硬化；通過神經內分泌激活，從而誘發(fā)血管痙攣，主要損傷血管內皮并導致NEI網絡穩(wěn)態(tài)失衡^［11］，最終發(fā)展為慢性心力衰竭。

4 慢性心力衰竭的治療

4.1 益氣溫陽以絡虛通補

清代葉天士《臨證指南醫(yī)案》記載：“大凡絡虛，通補最宜”，明確提出“絡虛通補”的治法。根據慢性心力衰竭氣陽虛乏的病機特點故而研制益氣溫陽通絡治法，以補藥之體作通藥之用。藥物可選附子，至辛至熱，制心腎陽衰之陰寒之水；黃芪甘溫，益氣固表行水，二者合用行溫陽化氣之功。人參益氣通絡，三藥合用，為絡虛通補之法。人參與附子配伍可減輕附子的心臟毒性，治療后慢性心力衰竭病人氧化應激反應及炎癥程度降低，明顯改善心功能，從而糾正慢性心力衰竭^［12］。附子、黃芪、人參相配，陰陽雙補、互根互用；抑制內皮細胞血栓素A₂生成，擴張血管從而提高心泵功能^［13］。玉竹養(yǎng)心陰以防利水傷正；陳皮、大腹皮以理脾肺氣滯，使補而不滯。桂枝以溫補脾腎，助陽化氣，兼引諸藥入絡，諸藥合效則心氣充、陽氣復、脈絡通。后世醫(yī)家化裁方加味附子湯可改善心力衰竭氣陽虛乏證的心功能。趙明君教授常用淫羊藿，陽虛癥狀較重者加肉桂、杜仲等，喘憋較重者加桑白皮、葶藶子等^［14］。另氣滯重者加檀香、薤白；用山楂以消食，助脾胃運化，食積較重者加用雞內金、神曲、萊菔子等；用半夏以化痰，痰濁重者加瓜蔞、苦杏仁、紫菀、款冬花等；肝腎虧虛較重者加山茱萸、桑寄生等；病久傷陰，或過用溫燥之藥傷及陰液，氣陰兩虛者加麥冬、黃精、太子參、山藥、生地黃等。

4.2 利水消腫以化瘀通絡

絡病學常以“絡以通為用”為綱，以“利水消腫”為基本治法^［15］。在活血化瘀基礎上，合用利水消腫之品。丹參與三七對血管內皮細胞有保護作用，通過減少丙二醛含量、提高超氧化物歧化酶活性，以此保護心臟。有研究發(fā)現(xiàn)，注射用丹參可抑制超敏C反應蛋白、TNF-α及白細胞介素-6（IL-6）等炎性因子對心肌的損傷^［16］。川芎有“血中氣藥”之稱。葶藶子瀉肺行水，通利二便。香加皮利水消腫，澤瀉強心利尿，與葶藶子同用，滲利絡脈間痰飲、水濕。李時珍言“刺五加能補中益氣，堅筋骨，強意志，久服輕身耐老”，具有益氣健脾之效。益母草、澤蘭辛散苦泄，前者主入血分，后者溫通行滯，二者合用既能活血化瘀，又能利水消腫?！堆C論》云：“治水即以治血，治血即以治水”，病在氣者，不僅要治氣，還應防變?yōu)檠　⑺?，氣血水同治。氣旺則血行，水飲化，疾病愈。后世醫(yī)家化裁方加味芪附強心湯、真武湯可改善心力衰竭絡虛水停證病人心功能。趙明君教授辨治心力衰竭的整體觀念，以心為主，五臟同治，輔以補脾胃，重在補脾肺之氣，脾肺之氣充沛時心力衰竭的治療才能得心應手^［17］。

5 典型病例

病人，女，68歲，2022年10月17日初診。病人6年前因胸痛、心慌、胸悶，活動后加重多次于當地醫(yī)院住院治療。其間診斷為“慢性心力衰竭”，后予以利尿、抗凝及對癥治療后好轉出院。2周前胸痛、胸悶氣短癥狀明顯加重，伴雙下肢水腫，欲求中醫(yī)治療，遂來就診?，F(xiàn)癥見：活動后胸悶、氣短，喘息不能平臥、雙下肢凹陷水腫、小便少、畏寒、食納差、精神差、舌質淡暗苔白，脈沉細弱。N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）1 722 ng/mL。西醫(yī)診斷：慢性心力衰竭；中醫(yī)診斷：心力衰竭（氣陽虛乏、絡虛不榮證）。治以益氣溫陽、絡虛通補；方用益氣溫陽通絡方加減：黃芪30 g，白術10 g，茯苓15 g，車前子10 g，黨參15 g，澤瀉10 g，豬苓10 g，川芎10 g，桂枝10 g，陳皮10 g，紅花10 g，牛膝15 g，丹參15 g，山楂10 g，甘草5 g。共7劑，每日1劑，清水煎取400 mL早晚分服。

2022年10月25日二診：病人雙下肢水腫明顯減輕，心情平穩(wěn)，仍有活動后胸悶氣短，睡眠質量一般，舌質暗苔白，脈沉結代；守方去澤瀉，加生龍骨、生牡蠣；繼服14劑。

2022年11月7日三診：病人整體狀態(tài)變好，胸悶次數減少，雙下肢水腫消失，舌質淡苔白稍厚，脈沉細。守方加麥冬，繼服14劑。

按：絡虛不榮證；心氣不足，氣不攝神則心悸；勞則耗氣，水飲停聚，上凌心肺，故動則心悸喘憋加重；心力衰竭后期，絡氣虛及絡陽氣虛，腎失開闔，氣不化水，腎陽虛損，下焦水寒不化，水飲內停進一步水腫加重，惡性循環(huán)，水飲上凌心肺則心悸、短氣加重。氣虛為本，水停為標，急則治標，緩則治本。本方中黃芪、白術、茯苓、車前子為君藥，以補中益氣、利水消腫。黨參、澤瀉、豬苓、川芎為臣藥，以扶助君藥加強補氣利水作用，并能活血化瘀，緩解心脈瘀阻。桂枝溫陽，陳皮理氣，紅花、牛膝、丹參活血，山楂消食，共為佐藥，甘草為使藥，調和諸藥。君臣佐使共行益氣溫陽、活血化瘀、利水消腫之效。組方嚴謹、配伍精妙，隨證加減，靈活運用于臨床。

6 小結

絡病學認為氣陽虛乏、絡虛不榮是病機根本；絡瘀水停、絡息成積是中心環(huán)節(jié)。慢性心力衰竭發(fā)病初期以心氣虛為主，隨著病情發(fā)展及氣陽兩虛，脈結代；陽氣虛衰不能溫陽血脈，主水無權。前期本虛以氣虛為主，后期以陽虛為主，標實以血瘀、水停、痰濁為主，臨床表現(xiàn)為虛實夾雜。基于“氣-陰陽-五行”哲學思想提出氣絡學說的核心理論——承制調平。治療時不僅益氣溫陽以絡虛通補、流暢氣絡，還要利水消腫以化瘀通絡、承制調平，為氣絡學說論治慢性心力衰竭提供了新思路。

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（收稿日期：2023-10-10）

（本文編輯"薛妮）