益氣活血法治療肥厚型心肌病1例

摘要""肥厚型心肌病是一種常見的常染色體顯性遺傳病，以多種臨床表現(xiàn)、獨特的病理生理學及不同的病程為特點，是導致青年人心源性猝死的常見原因，且廣泛并發(fā)心力衰竭。報道益氣活血法治療肥厚型心肌病1例并進行分析，經過治療病人癥狀改善，室間隔厚度減小，生活質量明顯提高，以期拓寬臨床治療思路。

關鍵詞""肥厚型心肌??；益氣活血法；氣血理論

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2025.06.028

肥厚型心肌病的臨床表現(xiàn)差異較大，早期病人無任何癥狀，隨著病情進展，多數(shù)病人出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、心悸、乏力、頭暈，部分病人可能出現(xiàn)暈厥甚至猝死^［1］。肥厚型心肌病以左心室非對稱性肥厚為特征，是一種遺傳性心血管疾病，多由于編碼心臟肌節(jié)蛋白的基因變異，導致心肌細胞肥大、排列紊亂、間質纖維化、心肌重塑等，臨床表現(xiàn)有多樣性。目前，西醫(yī)的常規(guī)藥物治療和手術治療主要是延緩或減輕心肌肥厚，改善心功能，延緩疾病進展，但部分病人癥狀改善不明顯，且手術存在一定的風險和創(chuàng)傷，無法避免術后并發(fā)癥^［2］，病人不易接受?；蛑委熑狈Τ浞值难芯考芭R床試驗。中醫(yī)藥治療在改善癥狀、提高生活質量等方面有獨特的優(yōu)勢^［3］。岐黃學者、首都名中醫(yī)林謙教授傳承首都國醫(yī)名師廖家楨教授提出的氣血理論，應用益氣活血法治療肥厚型心肌病取得較好的臨床療效，將益氣活血法治療1例肥厚型心肌病病人報道如下。

1 病例資料

病人，男，48歲，2011年因胸悶憋氣于北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院就診，經心臟超聲檢查診斷為肥厚型心肌病，給予酒石酸美托洛爾12.5 mg，每日1次及中藥（具體不詳）治療，病情穩(wěn)定。病人2018年5月出現(xiàn)活動后胸部隱痛，休息后可緩解，"24 h動態(tài)心電圖顯示：竇性心律，室性期前收縮，短陣室性心動過速。2018年7月3日病人于阜外醫(yī)院查超聲心動圖顯示：左心房43 mm，室間隔厚度23 mm，左室流出道內徑16 mm，射血分數(shù)65%，考慮肥厚型心肌病，給予富馬酸比索洛爾2.5 mg，每日1次，病人胸痛及心悸略有減輕。11月16日病人24 h動態(tài)心電圖顯示：偶發(fā)房性期前收縮，室性期前收縮358次，室性心動過速1陣6次。病人為求中醫(yī)治療就診于北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院。初診（2018-11-29）癥見：心悸，每日2次或3次，偶有活動后胸部隱痛，休息后可緩解，怕冷，尤以下肢冷，心煩氣急，易疲乏，喜冷飲，納眠可，二便調，舌質暗，邊尖暗紅，邊有齒痕，苔薄白，脈左弦，右沉細。中醫(yī)診斷：心悸，陽虛血瘀、痰熱擾心證；西醫(yī)診斷：肥厚型心肌病，心律失常，室性期前收縮，室性心動過速（短陣）。西醫(yī)治療繼續(xù)予以富馬酸比索洛爾2.5 mg，每日1次，加用鹽酸曲美他嗪20 mg每日3次；中醫(yī)治療以溫陽益氣活血、清熱化痰為主，予以益氣復脈方加減，組方：黨參15 g，丹參30 g，法半夏9 g，黃連10 g，鬼箭羽15 g，川芎15 g，赤芍15 g，白芍15 g，炙甘草10 g，磁石30 g，遠志10 g，肉桂3 g，雞血藤30 g，姜黃10 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

二診（2018-12-05）：病人自訴服藥后心悸未發(fā)作，無心停跳感覺，胸痛明顯改善，活動后偶有發(fā)作，無胸悶，無短氣，體力好轉，不欲飲食，眠可，二便調，舌質暗，邊尖紅，脈細，故繼用前方加砂仁6 g。

三診（2018-12-13）、四診（2018-12-27）：病人心慌胸悶癥狀明顯好轉，偶有胸部刺痛，繼用前方加減。

五診（2019-01-10）：病人自訴服藥后未再發(fā)心悸，間斷胸痛，晨起夜間咳嗽，痰少，納眠可，二便調，舌質暗，苔薄白，脈沉細。病人規(guī)律服用益氣復脈方1月余，心悸癥狀明顯改善，現(xiàn)以胸痛為主要表現(xiàn)，故中醫(yī)診斷：胸痹，氣虛血瘀、陽氣虧虛證，治療以益氣活血為主，兼溫補陽氣，予以益氣活血方加減，組方：黨參15 g，黃芪60 g，當歸10 g，川芎15 g，赤芍15 g，郁金15 g，丹參15 g，遠志10 g，黃連10 g，肉桂3 g，姜黃10 g，雞血藤30 g，山藥30 g。14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

六診（2019-01-31）、七診（2019-03-07）：病人自訴活動劇烈后偶有心前區(qū)刺痛，偶有心悸，因工作原因精神壓力大，入睡困難，繼用前方加減。

八診（2019-03-21）：病人無明顯胸痛心悸，納眠可，二便調，舌質暗，苔薄白，脈沉細，24 h動態(tài)心電圖顯示：室性期前收縮132次，成對3次，室性心動過速短陣3次，繼予益氣活血方加減。病人規(guī)律服用益氣活血方2月余，胸痛癥狀緩解，可正常工作，生活質量提升。

時過1年余，病人因工作強度大自覺明顯乏力，于2020年7月2日再次就診，癥見：乏力，時有胸痛，無明顯心悸，怕熱喜冷飲，舌質暗紅，苔薄白，脈細，繼予益氣活血方加減。病人在規(guī)律服藥2周后復診，乏力明顯緩解，無胸痛。病人服藥4周后，乏力好轉，偶有胸部刺痛，未見心悸，超聲心動圖（2020-07-30）示：左心房43 mm×43 mm，室間隔厚度19 mm，繼用前方加減。病人定期復診并繼續(xù)服用益氣活血方5月余，心悸、胸痛、乏力癥狀均較前有明顯改善。隨訪（2023-07-23）：病人自訴工作勞累后時有乏力，疲乏程度較前明顯減輕，未見明顯心悸、胸痛，可正常生活工作，超聲心動圖示：左心房43 mm×43 mm，室間隔厚度19 mm，未見疾病進展，控制可。

按語：本例病人超聲心動圖顯示室間隔厚度為23 mm，結合心悸、胸痛的癥狀、24 h動態(tài)心電圖結果，初步診斷為心悸，陽虛血瘀、痰熱擾心證；肥厚型心肌病，心律失常，室性期前收縮"室性心動過速（短陣）。本例病人為中年男性，因長期工作勞累耗傷心氣，心氣不足、心失所養(yǎng)、心神不寧，故見心悸；心氣虧虛故見活動后乏力；氣虛不能推動血液運行，血脈瘀滯，故見偶有胸痛；血液通行不暢，五臟六腑失于濡潤滋養(yǎng)，脾運化障礙產生痰飲；瘀血、痰飲等病理產物進一步阻滯氣機，郁而化為痰熱，加之心神失養(yǎng)，故見心煩氣急；氣虛進一步加重演變?yōu)殛柼摚蠠嵯潞?，中焦氣機不利導致陽氣虧虛加重，故見怕冷，尤以下肢怕冷明顯；結合舌脈，辨證為陽虛血瘀、痰熱擾心證，治以溫陽益氣活血、清熱化痰。方中以黨參補益心氣，心氣足則推動有力，丹參、川芎、赤白芍、鬼箭羽涼血活血，法半夏、黃連化痰清熱，炙甘草、磁石、遠志養(yǎng)心安神定悸，加肉桂溫陽、雞血藤活血通絡、姜黃行氣破血，諸藥合用，標本兼顧。病人早期以扶正祛邪為主，溫陽益氣活血兼清熱化痰，予以益氣復脈方加減，規(guī)律服藥后心悸癥狀明顯改善，痰熱消退；邪去則正安，后期則以扶正為主。本例病人心氣虧虛、氣虛血瘀，故仍偶有胸痛，舌質暗，脈沉細為氣虛血瘀之象，治法以益氣活血為主，予益氣活血方加減，方中黨參、黃芪補氣為君藥，黃芪用量較大，旨在補氣以行血，當歸補血活血與丹參、赤芍配伍可行血活血不留瘀，配合川芎、郁金行氣解郁，氣血同調，遠志以安神定志，加肉桂、雞血藤、姜黃溫陽行氣活血，全方益氣活血、標本兼治，病人胸痛癥狀及活動耐量顯著改善，復查心臟超聲室間隔厚度19 mm。隨訪病人自訴病情穩(wěn)定，未見明顯不適。以益氣活血法治療本例病人癥狀明顯改善，心肌肥厚減輕，客觀指標室間隔厚度減小，病情未見進展。

2 討論

2.1 肥厚型心肌病的定義及診斷

肥厚型心肌病主要是由于編碼肌小節(jié)相關蛋白基因致病性變異導致的，或病因不明的，以心肌肥厚為特征的心肌病^［4］，左心室壁受累常見，需排除其他心血管疾病或全身性、代謝性疾病引起的心室壁增厚。超聲心動圖是診斷肥厚型心肌病的首選、準確且經濟的方法，排除“擬表型”后，超聲心動圖或磁共振檢查左室舒張末期任意部位室壁厚度≥15 mm可確診，致病基因檢測陽性者或遺傳受累家系成員檢查發(fā)現(xiàn)左心室壁厚度≥13 mm可確診^［5-6］。

2.2 肥厚型心肌病的西醫(yī)治療

肥厚型心肌病治療的總體原則是減輕癥狀、改善心功能、延緩疾病進展，傳統(tǒng)治療方法主要包括藥物治療和非藥物治療。藥物治療主要應用于肥厚型心肌病的臨床前期，一線治療方案推薦β受體阻滯劑緩解癥狀，改善預后。對β受體阻滯劑無效或不耐受的病人，可選用非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑如維拉帕米、地爾硫?，使用上述藥物仍不能控制癥狀，考慮鈉通道阻滯劑丙吡胺。西苯唑啉可明顯改善左室舒張功能和臨床癥狀^［7］。新型藥物哌克昔林和曲美他嗪通過改善心肌能量代謝進行干預；晚期鈉電流阻滯劑雷諾嗪理論上治療肥厚型心肌病可能改善心肌松弛、缺血和心律失常^［8］。

藥物保守治療效果不佳或不耐受副作用的病人考慮介入及手術治療，介入治療主要包括經皮腔內室間隔心肌消融術、經皮心肌內室間隔射頻消融術和經皮心內膜室間隔射頻消融術；經典的手術治療為室間隔肥厚心肌切除，該手術的安全性已被證實，但術后可能發(fā)生傳導阻滯、室間隔穿孔、主動脈瓣反流、殘余梗阻等并發(fā)癥^［9］。起搏器植入可應用于合并心臟傳導阻滯或竇性心動過緩或伴有心力衰竭的病人^［10］。植入型心律轉復除顫器（ICD）可預防高危肥厚型心肌病病人心源性猝死^［11］。對終末期心肌病，且常規(guī)治療均無效的病人可考慮左室輔助裝置（LVAD）或心臟移植^［12］。近年來，基因干預治療取得了一定的研究進展^［13］，如誘導多能干細胞技術、Ca^2＋脫敏試驗的應用等。目前，肥厚型心肌病的藥物治療多采用對癥處理，難以逆轉已發(fā)生肥厚的心肌，分子水平的研究為肥厚型心肌病治療提供了新方向，可能成為根治肥厚型心肌病的方法，但缺乏充分的基礎研究及臨床試驗，是今后需進一步研究的方向。

2.3 肥厚型心肌病的中醫(yī)治療

肥厚型心肌病在中醫(yī)學古籍中無對應的病名記載，根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)，歸屬于中醫(yī)“心悸”“胸痹”“水腫”“喘證”“厥證”等病范疇。現(xiàn)代醫(yī)家認為肥厚型心肌病多屬虛實夾雜，劉如秀教授認為本病屬本虛標實證，病位在心，病本在腎，以腎元虧虛、心失所養(yǎng)為主，久病入絡，痰瘀相互搏結^［14］；黃力教授認為本病氣虛為本，以心氣虧虛為主，痰瘀為標，瘀血貫穿始終^［15］。

林謙教授傳承首都國醫(yī)名師廖家楨教授的氣血理論學術思想，即血與氣，一陰一陽，相互依存，氣可生血、行血、統(tǒng)血，血可載氣運行，在氣血關系中，強調氣帥血行。《血證論》曰：“氣為血之帥，血隨之而運行；血為氣之守，氣得之而靜謐”。林謙教授認為心氣虧虛、氣虛血瘀是心血管疾病的基本病機，心氣虧虛、運血無力，導致心主血脈的功能失調，出現(xiàn)氣虛血瘀為主的胸痹；在氣虛血瘀基礎上合并痰熱擾心，可見心悸、失眠；氣虛血瘀進一步加重，氣虛及陽，瘀血愈甚，迫津外泄，甚至水濕泛溢，可能出現(xiàn)心力衰竭。肥厚型心肌病病人常出現(xiàn)乏力、胸痛、心悸、呼吸困難等癥狀，依此病證相參、辨證論治。基于氣血理論的指導，林謙教授認為肥厚型心肌病的病位在心，病性為本虛標實、虛實夾雜，氣虛血瘀是肥厚型心肌病的基本病機，治以益氣活血為主。

肥厚型心肌病常合并心律失常，本例病人早期因工作勞累損傷心氣出現(xiàn)氣虛血瘀合并痰熱、陽虛，癥見心悸，偶有活動后胸部隱痛，怕冷，尤以下肢冷，心煩氣急，易疲乏，喜冷飲，納眠可，二便調，舌質暗，邊尖暗紅，邊有齒痕，苔薄白，脈左弦，右沉細，以溫陽益氣活血、清熱化痰為法，予以益氣復脈方加減。實驗研究表明，益氣復脈方可抑制心肌細胞鈉通道表達，改善心肌細胞鈉電流，具有抗室性心律失常作用^［16］，治療室性期前收縮有確切的療效^［17］。方中的君藥黨參、丹參可能通過多靶點、多通路發(fā)揮對室性期前收縮的治療作用^［18］；臨床實踐表明，黃連、丹參、炙甘草均具有抗炎、抗氧化及抗心律失常的作用^［19］。

肥厚型心肌病病人由于心肌肥厚，心室舒張受損和心肌耗氧量顯著增加，導致心肌缺血出現(xiàn)胸痛。邪去則正安，經治療后本例病人心悸減輕，痰熱既清，專以益氣活血為主求其本。林謙教授強調氣帥血行，重用益氣藥物，以益氣活血為法，臨床應用益氣活血方可顯著改善病人心絞痛癥狀并提高運動耐量^［20］，且安全性良好。臨床研究表明，黨參、黃芪可緩解胸痛癥狀，提高左心功能^［21］。動物實驗表明，黨參通過提高小鼠心肌糖原、琥珀酸脫氫酶含量從而改善心肌能量代謝^［22］。心源性猝死、心力衰竭和血栓栓塞是肥厚型心肌病死亡的3大主要原因。心力衰竭是肥厚型心肌病廣泛存在的并發(fā)癥，益氣活血利水方可提高心力衰竭病人臨床療效，改善心功能和生存質量^［23］。有研究表明，益氣活血藥通過改善心肌細胞鈣轉運能力及心臟舒張功能，降低心力衰竭心肌細胞鈣濃度，從而預防心力衰竭室性心律失常的發(fā)生^［24］。黃芪、丹參可改善肥大心肌細胞鈣瞬變功能，其機制可能與改善肌漿網鈣泵（SERCA2a）、受磷蛋白（PLB）基因及蛋白含量有關^［25］。黃芪組分通過拮抗血管緊張素Ⅱ引起心肌細胞線粒體琥珀酸脫氫酶活力下降，從而改善心肌細胞能量代謝^［26］。益氣藥物黃芪、黨參可提高心肌梗死后心力衰竭模型心肌復極速度，減少室性心律失常發(fā)生率，改善心功能和遠期預后^［27］。

近年來，林謙教授在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)益氣治療可顯著改善肥厚型心肌病、擴張型心肌病等病人癥狀及心功能^［28］，使心臟體積縮小、射血分數(shù)顯著提高^［29］，推測益氣藥可能在肥厚型心肌病、擴張型心肌病治療機制中發(fā)揮重要作用。但益氣活血中藥治療肥厚型心肌病的具體作用機制尚未明確，仍需通過進一步臨床和基礎研究深入探索。

參考文獻：

［1］ 國家心血管病中心心肌病?？坡?lián)盟，中國醫(yī)療保健國際交流促進會心血管病精準醫(yī)學分會，《中國成人肥厚型心肌病診斷與治療指南》專家組.中國成人肥厚型心肌病診斷與治療指南2023［J］.中國循環(huán)雜志，2023，38（1）：1-33.

［2］ 戴賀，陶琴，程維禮，等.肥厚型心肌病的治療進展［J］.中國心血管雜志，2023，28（3）：292-296.

［3］ 賈君迪，李玉峰，肖珉，等.肥厚型心肌病中西醫(yī)結合治療方法的研究進展［J］.中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2020，18（15）：2430-2433.

［4］ MARON B J，MARON M S.Hypertrophic cardiomyopathy［J］.Lancet，2013，381（9862）：242-255.

［5］ 裴敏，謝明星，呂清.超聲心動圖評價肥厚型心肌病的研究進展［J］.中國介入影像與治療學，2013，10（2）：120-123.

［6］ MARON B J，DESAI M Y，NISHIMURA R A，et al.Diagnosis and evaluation of hypertrophic cardiomyopathy：JACC state-of-the-art review［J］.Journal of the American College of Cardiology，2022，79（4）：372-389.

［7］ 孫凌志，徐瑞.肥厚型心肌病的中西醫(yī)治療概況及進展［J］.中國動脈硬化雜志，2022，30（12）：1085-1092.

［8］ VAUGHAN TUOHY C，KAUL S，SONG H K，et al.Hypertrophic cardiomyopathy：the future of treatment［J］.European Journal of Heart Failure，2020，22（2）：228-240.

［9］ 文琰，楊謀，胡宏德.梗阻性肥厚型心肌病緩解梗阻的治療進展［J］.心血管病學進展，2022，43（9）：799-802;811.

［10］ DAUBERT C，GADLER F，MABO P，et al.Pacing for hypertrophic obstructive cardiomyopathy：an update and future directions［J］.Europace，2018，20（6）：908-920.

［11］ MARON B J，OMMEN S R，SEMSARIAN C，et al.Hypertrophic cardiomyopathy present and future，with translation into contemporary cardiovascular medicine［J］.Journal of the American College of Cardiology，2014，64（1）：83-99.

［12］ 李曉麗，張寶偉，真亞，等.肥厚型心肌病擴張期的研究現(xiàn)狀［J］.臨床心血管病雜志，2013，29（7）：486-488.

［13］ 蔣顯超，王強.肥厚型心肌病的基因治療研究進展［J］.心血管病學進展，2018，39（3）：335-339.

［14］ 劉金鳳，徐利亞，陳靖，等.劉如秀教授治療肥厚型心肌病經驗總結［J］.世界中西醫(yī)結合雜志，2014，9（3）：229-231.

［15］ 李瑞菡，朱春臨，景瑞青，等.黃力教授治療心尖肥厚型心肌病經驗［J］.中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2021，19（4）：691-693.

［16］ 魯婷婷，汪吳嬌，楊志飛，等.參連復脈顆粒對大鼠再灌注心律失常的影響及機制研究［J］.中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2023，21（2）：265-271.

［17］ 龍佳，魯婷婷，汪吳嬌，等.參連復脈顆粒治療室性期前收縮的藥效學實驗研究［J］.中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2020，18（22）：3775-3779.

［18］ 林暉，李穎妃，任雪玉，等.基于網絡藥理學和分子對接研究益氣復脈方君藥藥對黨參-丹參治療室性早搏的分子機制［J］.中國循證心血管醫(yī)學雜志，2023，15（4）：395-403.

［19］ 胡繼強，李彤，王軒，等.益氣復脈合劑治療室性期前收縮的臨床研究［J］.中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2019，17（20）：3073-3075.

［20］ 馮汝麗，林謙，曲文白，等.林謙教授應用氣血理論治療冠心病心絞痛經驗［J］.中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2020，18（11）：1838-1840.

［21］ 林謙，王碩仁，呂晞瑩，等.黨參黃芪治療心氣虛型冠心病的初步觀察［J］.北京醫(yī)學，1990，12（1）：33-35.

［22］ 王碩仁，徐西，林謙，等.黨參益氣強心、活血化淤作用的研究［J］.中藥藥理與臨床，1994，10（1）：32-37.

［23］ 張國權，李巖，林謙.益氣活血利水方治療心衰病氣虛血瘀水停證的臨床研究［J］.中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2020，18（19）：3148-3152.

［24］ 李思耐，石曉璐，武乾，等.益氣活血藥對舒張功能不全大鼠心功能及鈣轉運的干預研究［J］.中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，2015，21（5）：520-523.

［25］ 孫婭楠，農一兵，林謙.黃芪及丹參對肥大心肌細胞肌漿網鈣轉運干預作用研究［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2012，27（1）：175-180.

［26］ 蘇敬澤，農一兵，林謙.黃芪組分對乳鼠肥大心肌細胞ATP合成酶F1亞單位β肽表達的影響［J］.北京中醫(yī)藥，2011，30（2）：143-146.

［27］ 李思耐，林謙，高群，等.黃芪黨參對心肌梗死后心衰小鼠心肌復極時間的干預研究［J］.中國中西醫(yī)結合雜志，2018，38（2）：232-236.

［28］ 陳宏麗，林謙.林謙教授治療擴張型心肌病伴慢性心力衰竭經驗［J］.中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2020，18（5）：851-852.

［29］ 李冬，李巖，林謙.益氣法治療圍生期心肌病1例報道［J］.中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2019，17（10）：1584-1586.

（收稿日期：2023-10-11）

（本文編輯"薛妮）