脊柱微創(chuàng)手術(shù)與髓核單摘術(shù)對腰椎間盤突出癥患者的療效及腰椎功能的影響對比

【摘要】 目的：對比脊柱微創(chuàng)手術(shù)與髓核單摘術(shù)對腰椎間盤突出癥（LDH）患者的療效及腰椎功能的影響。方法：選取2022年4月—2023年4月泰安市中醫(yī)醫(yī)院收治的87例LDH患者，按照隨機數(shù)字表法分為對照組（n=42，髓核單摘術(shù)）和觀察組（n=45，脊柱微創(chuàng)手術(shù)），對比手術(shù)指標、臨床療效及腰椎功能。結(jié)果：與對照組相比，觀察組切口長度、手術(shù)時間、臥床時間及住院時間均較短，術(shù)中出血量較少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；觀察組治療總有效率（88.89%）與對照組（90.48%）對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后6個月觀察組患者腰椎功能各項評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論：脊柱微創(chuàng)手術(shù)能夠在保證療效的前提下減少對患者的創(chuàng)傷，術(shù)后恢復(fù)快，遠期效果較理想。

【關(guān)鍵詞】 腰椎間盤突出 髓核單摘術(shù) 脊柱微創(chuàng)手術(shù) 腰椎功能

Comparison of the Effects of Minimally Invasive Spinal Surgery and Nucleus Pulposus Single Removal on the Efficacy and Lumbar Spine Function in Patients with Lumbar Disc Herniation

[Abstract] Objective： To compare the efficacy and lumbar spine function of minimally invasive spinal surgery and nucleus pulposus single removal in patients with lumbar disc herniation （LDH）. Method： Eighty-seven patients with LDH admitted to Tai’an Hospital of Traditional Chinese Medicine from April 2022 to April 2023 were selected and divided into the control group （n=42， nucleus pulposus single removal） and the observation group （n=45， minimally invasive spinal surgery） according to the method of randomized numerical table method. The surgical indexes， clinical efficacy and lumbar spine function were compared. Result： Compared with the control group， the observation group had shorter incision length， operation time， bedtime and hospitalization time， and less intraoperative bleeding， the differences were statistically significant （Plt;0.05）; there was no statistically significant difference in the total effective rate of treatment in the observation group （88.89%） and the control group （90.48%） （Pgt;0.05）; and all scores of lumbar spine function of patients in the observation group were higher than those of the control group at 6 months after operation， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. Conclusion： Minimally invasive spine surgery can reduce the trauma to patients under the premise of guaranteeing therapeutic efficacy， with fast postoperative recovery and ideal long-term effects.

[Key words] Lumbar disc herniation Nucleus pulposus single removal Minimally invasive spine surgery Lumbar spine function

腰椎間盤突出癥（LDH）是臨床常見骨科病，數(shù)據(jù)統(tǒng)計，我國10%～15%的腰痛患者被診斷為LDH[1]。長期伏案或不恰當?shù)幕顒邮侵饕T發(fā)因素，過度使用或重復(fù)勞損使纖維環(huán)出現(xiàn)破裂，髓核突出引發(fā)對鄰近神經(jīng)根等結(jié)構(gòu)的壓迫，從而產(chǎn)生腰腿疼痛，嚴重影響生活質(zhì)量[2-5]。傳統(tǒng)保守治療通過改變體位及力學(xué)方向，將突出的髓核部分回納，減輕髓核對神經(jīng)根的持續(xù)壓迫，緩解腰疼等癥狀，但此方法僅適用于癥狀較輕、無明顯椎管狹窄患者。對于嚴重神經(jīng)功能損害，若保守治療無效，則需要進行手術(shù)治療修復(fù)損傷腰椎間盤。傳統(tǒng)髓核單摘術(shù)可解除壓迫，但也存在廣泛剝離椎旁肌肉及韌帶等問題，并具有手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)時間長等缺點，在臨床實際應(yīng)用中存在局限性[6-9]。隨著醫(yī)學(xué)水平提高，微創(chuàng)技術(shù)以其損傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點在臨床上得到廣泛運用，為LDH治療提供了新方案。但上述兩種手術(shù)方式存在較大爭議，基于此，本研究對比傳統(tǒng)髓核單摘術(shù)與脊柱微創(chuàng)手術(shù)在LDH患者中的臨床療效，旨在為LDH患者選擇最佳治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年4月—2023年4月泰安市中醫(yī)醫(yī)院收治的87例LDH患者，納入標準：（1）經(jīng)CT、MRI影像學(xué)檢查確診為LDH；（2）患側(cè)直腿抬高試驗陽性；（3）保守治療3個月無效。排除標準：（1）髓核破裂；（2）視覺模擬評分法評分lt;6分[10]；（3）合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；（4）既往有腰椎融合手術(shù)史。按照隨機數(shù)字表法分為對照組（n=42，髓核單摘術(shù)）和觀察組（n=45，脊柱微創(chuàng)手術(shù)）。本研究已通過泰安市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批?；颊呒凹覍僦橥?。

1.2 方法

兩組患者均采用俯臥位，在X線透視下定位椎間隙并標記。對照組采用單純髓核摘除手術(shù)，具體步驟為：常規(guī)皮膚碘伏消毒，選擇硬膜外持續(xù)麻醉，做3.5～5 cm長度切口，逐層剝開皮膚及皮下組織，沿棘突切開筋膜，沿棘突向外側(cè)剝離豎脊肌暴露一側(cè)關(guān)節(jié)突，切除黃韌帶和部分椎板，神經(jīng)拉鉤牽開硬膜囊，用刮匙刮除纖維環(huán)，用髓核鉗取出髓核組織，檢查神經(jīng)根活動度，沖洗切口后常規(guī)留置引流管，縫合切口。

觀察組患者采取脊柱微創(chuàng)手術(shù)，具體步驟為：患者采取俯臥弓橋位，常規(guī)皮膚碘伏消毒，選擇局部麻醉，確定穿刺點后將導(dǎo)引穿刺針到達椎板下緣，做一個0.8 cm左右的縱向切口，在穿刺針的引導(dǎo)下，逐漸擴張通道，置入椎間孔鏡，開啟攝像系統(tǒng)，用髓核鉗取出突出的椎間盤組織，并去除部分黃韌帶，顯露病變椎間盤后，避開神經(jīng)、血管，利用尖刀切除縱韌帶和纖維環(huán)，松解受壓的神經(jīng)根，退出工作管道，留置引流管，縫合切口。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）手術(shù)指標：記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中失血量、臥床時間、住院時間及切口長度。（2）臨床療效：于術(shù)后3個月根據(jù)臨床癥狀判斷療效，癥狀無改善甚至加重為無效；臨床癥狀有所改善，腰腿痛減輕，活動仍受限為有效；仍有輕微癥狀，腰部活動基本恢復(fù)為顯效；臨床癥狀完全消失，腰部活動完全恢復(fù)為治愈。治療總有效率=治愈率+顯效率+有效率。（3）腰椎功能：對患者進行為期6個月的隨訪，分別于術(shù)前與術(shù)后6個月采用日本骨科協(xié)會（JOA）評分法進行評估，該量表含有日?；顒邮芟薅龋?～14分）、臨床體征（0～6分）、膀胱功能（-6～0分）、主觀癥狀（0～9分）等四個維度，最高為29分，分數(shù)越低表明腰椎功能障礙越明顯[11]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 23.0軟件分析及處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用率（%）表示，采用字2檢驗；計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料對比

兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組手術(shù)指標對比

觀察組切口長度、手術(shù)時間、臥床時間及住院時間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組臨床療效對比

觀察組治療總有效率（88.89%）與對照組（90.48%）對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=0.059，P=0.808），見表3。

2.4 兩組腰椎功能對比

術(shù)前腰椎功能各項評分對比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），術(shù)后6個月觀察組腰椎功能各項評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表4。

3 討論

LDH多發(fā)于中老年人，其發(fā)病機制暫不明確。研究指出，有10%～15%的LDH患者保守治療無效，需要經(jīng)手術(shù)治療[12]。髓核單摘術(shù)已被證明對神經(jīng)根具有良好的減壓作用，但據(jù)統(tǒng)計，髓核單摘術(shù)后10年內(nèi)的滿意度不足70%[13-15]。微創(chuàng)手術(shù)興起為LDH的治療開辟了新時代。研究指出，微創(chuàng)脊柱手術(shù)在確保手術(shù)效果的同時，避免全身麻醉引起的并發(fā)癥及高昂的住院治療費用[16]。

本研究數(shù)據(jù)顯示，觀察組治療總有效率與對照組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），但觀察組切口長度、手術(shù)時間、臥床時間及住院時間均顯著短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組（Plt;0.05），提示脊柱微創(chuàng)手術(shù)與髓核單摘術(shù)療效相當，但創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)相對快。髓核單摘術(shù)剝離范圍大，可能造成血管損傷、神經(jīng)損傷及臟器損傷，且手術(shù)時間較長，出血量可能較多，恢復(fù)時間長。微創(chuàng)脊柱手術(shù)無需切除椎板、韌帶及肌肉，內(nèi)鏡等儀器可照亮手術(shù)視野，更清楚地顯示術(shù)野內(nèi)神經(jīng)根及椎間盤、脊髓等毗鄰結(jié)構(gòu)，手術(shù)通道可直接到達病變部位，減少不必要的顯露和損傷，可有效節(jié)省手術(shù)時間，降低術(shù)中出血量，術(shù)后康復(fù)快。腰椎連接胸廓和骨盆，是脊椎中負重最大的部位，起著緩沖震蕩、保持平衡的重要作用[17]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6個月觀察組腰椎功能各項評分均高于對照組（Plt;0.05），提示微創(chuàng)手術(shù)的遠期療效較好。既往研究表明，LDH手術(shù)旨在重建脊柱穩(wěn)定性，解除髓核對神經(jīng)組織的壓迫，髓核單摘術(shù)可切除已退變的髓核，減輕患者椎間盤突出[18]。但髓核單摘術(shù)中需要將部分椎板及椎間關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除，對椎體的骨性結(jié)構(gòu)破壞較大，可能導(dǎo)致患者術(shù)后腰椎失去穩(wěn)定及滑脫，術(shù)后長時間內(nèi)患者會出現(xiàn)腰背痛。研究發(fā)現(xiàn)，患者髓核單摘術(shù)后發(fā)生慢性腰痛的主要原因是術(shù)后腰椎間隙變窄，椎間小關(guān)節(jié)的應(yīng)力向后集中，且較大范圍肌肉創(chuàng)傷導(dǎo)致肌肉萎縮及醫(yī)源性的神經(jīng)粘連等因素也會導(dǎo)致腰痛發(fā)生[19]。脊柱微創(chuàng)手術(shù)在一系列微創(chuàng)器械的輔助下，能清晰觀察深部組織，可視下清晰操作不傷及神經(jīng)和血管，對椎旁肌肉及椎體結(jié)構(gòu)、穩(wěn)定性的損傷明顯減小，因而可以最大限度地保持脊柱的穩(wěn)定性，提高遠期療效。

根據(jù)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，脊柱微創(chuàng)手術(shù)在通道內(nèi)操作，存在局限性，例如出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥或術(shù)后復(fù)發(fā)，其原因可能是操作者在手術(shù)過程中髓核組織切除不徹底或忽略了對側(cè)隱窩的處理等[13]。因此術(shù)中應(yīng)注意以下幾點：（1）嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證，對于復(fù)雜LDH患者需要選擇合理手術(shù)方式；（2）術(shù)前通過影像學(xué)檢查及體格檢查確定受傷椎體，避免出現(xiàn)手術(shù)節(jié)段失誤的問題；（3）手術(shù)操作者熟練掌握基礎(chǔ)解剖知識，將創(chuàng)傷與風(fēng)險控制在極低水平；（4）術(shù)中操作細致輕柔，減少對脊柱穩(wěn)定性的影響，手術(shù)結(jié)束前觀察是否有殘余的髓核組織。

綜上所述，脊柱微創(chuàng)手術(shù)能夠在保證良好療效的前提下減少對患者的創(chuàng)傷，術(shù)后恢復(fù)快，遠期效果較理想，在臨床應(yīng)用時掌握好手術(shù)適應(yīng)證，可有效減少術(shù)后復(fù)發(fā)率，最大限度幫助患者盡快地恢復(fù)日常生活。

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