經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤切除術(shù)治療腰椎間盤突出癥的效果觀察

【摘要】 目的：探討腰椎間盤突出癥應(yīng)用經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤切除術(shù)的治療效果及對腰椎功能的改善作用。方法：選取2017年2月-2018年2月本院骨科收治的腰椎間盤突出癥患者80例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，每組40例。對照組采用標(biāo)準(zhǔn)后路開窗腰椎間盤切除術(shù)治療，觀察組采用經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤切除術(shù)治療，對比兩組的手術(shù)情況、術(shù)后日常生活能力、治療效果、腰椎功能改善情況。結(jié)果：觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)切口長度、住院天數(shù)均少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后ODI指數(shù)低于對照組，治療優(yōu)良率、腰椎功能改善優(yōu)良率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：針對腰椎間盤突出癥患者，應(yīng)用經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤切除術(shù)治療，可顯著提高手術(shù)質(zhì)量，改善功能障礙狀況，提高治療效果，增強(qiáng)腰椎功能改善情況。

【關(guān)鍵詞】 腰椎間盤突出癥; 經(jīng)皮椎間孔鏡; 椎間盤切除術(shù); ODI指數(shù); 腰椎功能

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of percutaneous transforaminal discectomy and the improvement of lumbar function in lumbar disc herniation.Method：80 patients with lumbar disc herniation admitted to department of orthopedics in our hospital from February 2017 to February 2018 were selected.Patients were divided into control group and observation group according to the random number table method，with 40 cases in each group.The control group was treated with standard posterior fenestration lumbar discectomy，the observation group was treated with percutaneous transforaminal discectomy.The operative status，postoperative daily living ability，treatment effect and improvement of lumbar function of the two groups were compared.Result：The amount of intraoperative blood loss，the length of surgical incision and the length of hospital stay in the observation group were all less than those in the control group，with statistically significant differences（P<0.05）.The postoperative ODI index of the observation group was lower than that of the control group，the excellent and good rate of treatment and the excellent and good rate of lumbar function improvement in observation group were higher than those of the control group，with statistically significant differences（P<0.05）.Conclusion：For patients with lumbar intervertebral disc herniation admitted to the clinic，the application of percutaneous intervertebral foraminoscope discectomy can significantly improve the quality of surgery，improve the status of dysfunction，improve the treatment effect，and enhance the improvement of lumbar vertebral function.

【Key words】 Lumbar disc herniation; Percutaneous transforaminal; Discectomy; ODI index; Lumbar function

First-authors address：Xianning Central Hospital，Xianning 437000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.11.031

腰椎間盤突出癥為臨床重要誘導(dǎo)腰腿疼痛因素，由炎性因子刺激所致，外力作用下，促使纖維環(huán)發(fā)生破裂，腰椎間盤出現(xiàn)退行性改變，造成髓核向后突出或脫出，對脊髓神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)構(gòu)成壓迫，最終引起腰部局部疼痛與下肢放射性疼痛[1-2]。近年來，隨著老齡化人口規(guī)模的擴(kuò)大，加之公眾生活方式的改變，本病發(fā)生率逐年上升。以往多應(yīng)用傳統(tǒng)后路開放手術(shù)予以治療，但出血量大，創(chuàng)傷較嚴(yán)重，有較高并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)漸趨成熟，此項(xiàng)術(shù)式可有效規(guī)避上述術(shù)式的不足，出血量少、創(chuàng)口小，術(shù)后康復(fù)迅速，在改善腰椎間盤突出癥預(yù)后方面作用十分突出[3-4]。本研究選取相關(guān)病例，應(yīng)用經(jīng)皮椎間孔鏡行椎間盤切除術(shù)，預(yù)后理想，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年2月-2018年2月本院骨科收治的腰椎間盤突出癥80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)檢查，腰椎有程度不等的退變征象，為單階段腰椎間盤突出;（2）對所用藥物無禁忌證，無過敏史;（3）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并意識障礙者、肝腎功能嚴(yán)重異常者;（2）心肺功能嚴(yán)重異常者;（3）有出血傾向者;（4）腰椎間盤炎癥者;（5）腰椎不穩(wěn)者;（6）有腰椎結(jié)核合并發(fā)生者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，每組40例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)組織委員會(huì)批準(zhǔn)，患者對本研究內(nèi)容、目的知曉，并自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 應(yīng)用經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤切除術(shù)予以治療，即各項(xiàng)操作均在側(cè)臥位下實(shí)施，患側(cè)保持向上，促使身體垂直于床面，于C型臂X線機(jī)下開展正位透視，對位于責(zé)任椎間盤上緣區(qū)域的水平線行準(zhǔn)確定位，沿椎間隙傾斜方向，在側(cè)位透視下，對一條經(jīng)下位椎體后上緣區(qū)域的側(cè)位線予以標(biāo)定，上述兩線交點(diǎn)位置，即為手術(shù)穿刺點(diǎn)，通常位于棘突旁區(qū)域12～14 cm處，和椎間盤的夾角呈40°～50°，與冠狀面夾角呈25°～35°。常規(guī)行消毒鋪巾操作，取無菌手術(shù)膜貼敷。應(yīng)用1%利多卡因行浸潤麻醉，經(jīng)皮膚、穿刺路徑，至目標(biāo)節(jié)段關(guān)節(jié)段。同時(shí)由C型臂X線機(jī)引導(dǎo)，促使穿刺針對靶點(diǎn)實(shí)施穿刺，取亞甲藍(lán)1 mL，于椎間盤有效注入，行染色處理，并將導(dǎo)絲置入，將穿刺針拔出，以導(dǎo)絲為操作中心，作長度為7 mm的切口，沿導(dǎo)絲，將擴(kuò)張導(dǎo)棒精準(zhǔn)插入，沿導(dǎo)棒將擴(kuò)張導(dǎo)管逐級插入，對手術(shù)通道進(jìn)行擴(kuò)張，并將擴(kuò)張導(dǎo)管逐級取出，沿?cái)U(kuò)張導(dǎo)棒，將骨鉆插入，徹底去除于關(guān)節(jié)突外側(cè)緣分布的骨組織，并將導(dǎo)絲引入，導(dǎo)棒和骨鉆取出，對導(dǎo)棒進(jìn)行更換，并取出導(dǎo)絲，將導(dǎo)棒于C型臂X線機(jī)透視下，與關(guān)節(jié)突前下緣緊貼，經(jīng)椎間孔，向椎管內(nèi)擊入，行正位X線透視，確保導(dǎo)棒頭端所處位置為棘突中線，行側(cè)位X線透視，確保導(dǎo)棒頭端位置在下位椎體后上緣，取不同直徑的骨鉆分別沿導(dǎo)棒置入，將于上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣分布的部分骨折有效絞除，對椎間孔行擴(kuò)大處理，并取工作套管置入。對正側(cè)位進(jìn)行透視，在正位X線透視條件下，骨鉆所處位置為棘突中線區(qū)域，側(cè)位X線透視下，骨鉆所處位置在下位椎體后上緣。對工作套管安裝后，與椎間孔鏡連接，并應(yīng)用髓核鉗將操作產(chǎn)生的碎片有效去除，同時(shí)將突出的髓核組織摘除，射頻電凝止血，并行后縱韌帶、黃韌帶、纖維環(huán)成形術(shù)。在有效去除髓核后，對神經(jīng)根走行進(jìn)行詳細(xì)探查，見搏動(dòng)正常，且較為清晰，于神經(jīng)根表面分布的血管呈再通顯示，并對患肢感覺、運(yùn)動(dòng)進(jìn)行觀察，確定無異常，開展直腿抬高試驗(yàn)，結(jié)果為陰性，再對神經(jīng)根未存在受壓狀況進(jìn)行明確，將工作通道及內(nèi)鏡退出，應(yīng)用可吸收線對切口進(jìn)行縫合，采用無菌敷料實(shí)施包扎、固定，結(jié)束手術(shù)后，將患者送回病房。

1.2.2 對照組 應(yīng)用開窗腰椎間盤切除術(shù)方案治療。即各項(xiàng)操作均在腰硬聯(lián)合麻醉下實(shí)施，協(xié)助患者取俯臥位，懸空腹部，應(yīng)用C型臂X線機(jī)透視，以對手術(shù)椎間盤進(jìn)行明確，并有效標(biāo)記。消毒鋪巾，在腰背部，以發(fā)生病變的椎體間隙棘突為操作中心，取長度在4 cm左右的正中切口，將皮膚、腰背筋膜等逐層切開，于骨膜下，對患側(cè)椎旁肌實(shí)施剝離，直至小關(guān)節(jié)外側(cè)位置。于透視下進(jìn)行精準(zhǔn)定位，完成后，應(yīng)用椎板咬骨鉗將上位椎板下緣區(qū)域達(dá)黃韌帶起點(diǎn)處咬除，同時(shí)咬除下位椎板上緣區(qū)域至黃韌帶止點(diǎn)處。對無粘連的情況予以明確后，將黃韌帶切除，做好硬膜囊及神經(jīng)根的有效保護(hù)工作，采用尖刀將纖維環(huán)及黃韌帶有序切開，應(yīng)用髓核鉗將呈突出顯示的髓核摘除，再次對神經(jīng)根及硬膜囊有無受壓情況進(jìn)行探查。取大量生理鹽水、碘伏水、雙氧水應(yīng)用，實(shí)施干凈沖洗操作，有效止血后，對紗巾、器械進(jìn)行清點(diǎn)，未出現(xiàn)異常后，取引流管放置，逐層實(shí)施關(guān)閉處理。

1.2.3 術(shù)后干預(yù) （1）觀察組：在結(jié)束手術(shù)后，應(yīng)用抗生素，以對感染加以防范，術(shù)后24 h可在腰圍協(xié)助下，安排離地行走，在經(jīng)詢問腰部未見明顯不適后，可安排出院。（2）對照組：應(yīng)用抗生素，在負(fù)壓引流球引流量不及30 mL時(shí)，作拔除處理，可在護(hù)腰協(xié)助下，安排離地行走。依據(jù)兩組手術(shù)操作中的具體情況，取脫水劑及激素應(yīng)用，兩組護(hù)腰均需佩戴至少3個(gè)月，促使體力活動(dòng)漸趨恢復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo)與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）兩組手術(shù)操作情況，包括術(shù)中出血量、手術(shù)切口長度、手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)。（2）兩組術(shù)后日常生活能力，應(yīng)用ODI指數(shù)予以評定，指數(shù)越高表示功能障礙越重。（3）兩組手術(shù)治療效果，應(yīng)用MacNa優(yōu)良率量表予以評估。優(yōu)：結(jié)束手術(shù)后，肌力恢復(fù)正常，腰腿疼痛感消失，相較術(shù)前，術(shù)后直腿抬高試驗(yàn)呈≥75°增加，下肢感覺正常。良：結(jié)束手術(shù)后，腰腿區(qū)域偶有疼痛，但未對日常生活和工作產(chǎn)生影響，評估肌力為4級，直腿抬高試驗(yàn)呈40°～74°增加?？桑航Y(jié)束手術(shù)后，腰腿區(qū)域疼痛相對減輕，在部分情況下，需服止痛藥，評估肌力為3級，直腿抬高試驗(yàn)呈20°～39°增加。差：結(jié)束手術(shù)后，需服止痛藥，腰腿疼痛無改變，甚至加重。優(yōu)良=優(yōu)+良。（4）對比兩組腰椎功能改善效果，應(yīng)用Lehmann腰椎功能量表予以評估，以0～100為分值范圍。優(yōu)：經(jīng)評定≥90分;良：經(jīng)評定在70～89分;可：經(jīng)評定在50～69分;差：經(jīng)評定不及50分。優(yōu)良=優(yōu)+良。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組，男22例，女18例，年齡36～77歲，平均（56.8±3.2）歲，病程6個(gè)月～19年，平均（10.3±2.3）年。對照組，男24例，女16例，年齡35～78歲，平均（56.2±3.6）歲，病程6個(gè)月～21年，平均（10.5±2.5）年。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)情況比較 兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)切口長度、住院天數(shù)均少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組日常生活能力比較 觀察組術(shù)后ODI指數(shù)為（17.2±5.8）%，低于對照組的（73.2±4.4）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.4 兩組治療效果比較 觀察組術(shù)后MacNa量表優(yōu)良率為95.0%，高于對照組的67.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.5 兩組腰椎功能比較 觀察組術(shù)后Lehmann量表優(yōu)良率為97.5%，高于對照組的70.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

針對臨床收治的腰椎間盤突出癥患者，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)后路開窗腰椎間盤切除術(shù)治療，雖可經(jīng)徹底減壓，擴(kuò)大神經(jīng)根管和側(cè)隱窩，將神經(jīng)根壓迫充分解除，起到改善和緩解癥狀的作用，但畢竟屬有創(chuàng)操作，可對椎板、黃韌帶等支撐結(jié)構(gòu)均造成了嚴(yán)重?fù)p傷，使脊柱穩(wěn)定性受到不良影響[5-6]。隨著醫(yī)療科技的進(jìn)步，在對腰椎間盤突出癥治療時(shí)，將開放性手術(shù)漸向微創(chuàng)術(shù)式轉(zhuǎn)變，可發(fā)揮理想的治療效果，其中，椎間孔鏡技術(shù)已成為現(xiàn)階段治療骨科疾病的重要微創(chuàng)術(shù)式[7-8]。

相較開放性手術(shù)，經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)優(yōu)勢包括：（1）各項(xiàng)操作均在局麻下實(shí)施，促使麻醉風(fēng)險(xiǎn)顯著下降[9]。（2）微創(chuàng)操作，對椎管內(nèi)分布的神經(jīng)及結(jié)構(gòu)未造成明顯干擾，手術(shù)結(jié)束后，椎管內(nèi)遺留的瘢痕組織相對較少，為獲得理想的遠(yuǎn)期效果提供了保證[10-11]。（3）對骨性結(jié)構(gòu)不做咬除處理，并可對黃韌帶保留，未對腰椎穩(wěn)定系統(tǒng)構(gòu)成損傷，防范了手術(shù)結(jié)束后腰椎不穩(wěn)的情況，對潛在并發(fā)癥具有規(guī)避作用[12-13]。（4）術(shù)后身體可盡快恢復(fù)，使住院時(shí)間明顯縮短，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)顯著減輕，有更高的遵醫(yī)依從[14-15]。本研究結(jié)果示，觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)切口長度、住院天數(shù)均少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組術(shù)后ODI指數(shù)為（17.2±5.8）%低于對照組的（73.2±4.4）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組術(shù)后MacNa量表優(yōu)良率為95.0%高于對照組的67.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組術(shù)后Lehmann量表優(yōu)良率為97.5%高于對照組的70.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示應(yīng)用經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤切除術(shù)治療在術(shù)中出血量、切口長度、住院天數(shù)方面效果均較為突出，另外，明顯降低了功能障礙程度，提高了手術(shù)成效，促進(jìn)了腰椎功能的恢復(fù)。

綜上所述，針對腰椎間盤突出癥患者，應(yīng)用經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤切除術(shù)治療，可顯著提高手術(shù)質(zhì)量，改善功能障礙狀況，提高治療效果，增強(qiáng)腰椎功能改善情況。

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（收稿日期：2018-10-16） （本文編輯：張爽）