?？谱o士主導的心臟康復對心血管疾病病人體力活動影響的現(xiàn)實主義綜述

Impact of specialized nurse?led cardiac rehabilitation on physical activity in patients with cardiovascular disease：a realistic review

Abstract Objective：To explore the effectiveness and mechanism of nurse?led cardiac rehabilitation on physical activity in patients with cardiovascular diseases.Methods：Searched in MedLine，OVID，EMbase，CINAHL，Web of Science，and the literature was evaluated based on \"situation?mechanism?outcome\" and ability，opportunity and motivation?behavior（COM?B） model.Reaults：A total of 17 articles were included，we found 4 contexts，4 mechanisms and 1 outcome，and identified 4 \"context?mechanism?outcome\" explanatory pathways.Conclusion：With the help of theory can better explain the specialist nurses?led cardiac rehabilitation of cardiovascular disease patients physical activity behavior change the cause of success and failure，through intervention patients exercise self?efficacy，self?management，sexual experience，and social support can promote the promotion of physical activity，finally research established a explanatory conceptual framework based on the review results to guide the nurse managers and researchers.

Keywords" cardiovascular disease；nurse?led；cardiac rehabilitation；physical activity；realistic review

摘要" 目的：探討?？谱o士主導的心臟康復對心血管疾病病人體力活動的有效性情境作用及其機制。方法：檢索MedLine、OVID、EMbase、CINAHL、Web of Science，依據現(xiàn)實主義綜述的方法，基于“情境?機制?結局”及能力、機會、動機?行為（COM?B）模型分析評價文獻。結果：共納入17篇文獻，研究發(fā)現(xiàn)了4種上下文、4種機制和1種結局，并確定了4個“情境?機制?結局”解釋路徑。結論：借助理論可較好地解釋?？谱o士主導的心臟康復對心血管疾病病人體力活動行為轉變成功和失敗的原因，通過干預病人運動自我效能、自我管理、代替性經驗以及社會支持能促進體力活動的提升，最終研究建立了一個基于評審結果的解釋性概念框架來指導護士管理者和研究人員。

關鍵詞" 心血管疾??；護士主導；心臟康復；體力活動；現(xiàn)實主義綜述

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.03.010

心血管疾?。╟ardiovascular disease，CVD）是全球主要公共衛(wèi)生問題之一，據“中國心血管健康與疾病報告2021年概要”統(tǒng)計，在中國約有CVD病人3.3億例，每5例死亡中就有2例死于CVD，這亟須有效策略來管理CVD并改善病人預后［1］。心臟康復（cardiac rehabilitation，CR）是CVD二級預防的ⅠA級推薦項［2］，是一種綜合的、針對性的干預策略，可改善病人生活質量并降低臨床不良事件發(fā)生的風險［3］。然而，全球CR的可及性及依從性處于低水平，只有5%～50%的符合條件的心臟病病人接受過康復治療［4?5］。CR受臨床醫(yī)生和康復治療師指導，同時護士作為病人最直接的照顧者，在CR中發(fā)揮著重要作用［6］。《美國心臟康復和二級預防項目指南》第5版建議，CVD病人CR有效管理的關鍵是增加體力活動，然而，約60%的病人體力活動沒有達到指南推薦要求［7］。CR已被證明在CVD多種預后結果指標中是有效的［8］，但關于?？谱o士主導的CR如何對CVD病人體力活動產生效果、在什么情況下以及為什么起作用仍然知之甚少。專科護士主導的CR的干預措施也仍然缺乏理論基礎。因此，本研究旨在以能力、機會、動機?行為（capability，opportunity，motivation?behavior，COM?B）模型為理論基礎［9］，探索?？谱o士主導的CR通過何種情境及關鍵機制促進或阻礙CVD病人體力活動水平。

1 資料與方法

1.1 方法的選擇依據

采用現(xiàn)實主義綜述方法，參考現(xiàn)實主義和元敘事證據綜合：發(fā)展中的標準（Realist And MEta?narrative Evidence Syntheses：Evolving Standards，RAMESES）項目相關規(guī)范進行報告［10］，理由為專科護士主導的CR是一個復雜的過程，受護士認知技能、工作流程、臨床環(huán)境等多因素影響。與系統(tǒng)綜述比較，現(xiàn)實主義綜述更能明確干預的復雜性或變化機制［11］，契合本研究的目的。

1.2 文獻納入和排除標準

納入標準：1）研究對象為CVD病人；2）針對CVD病人低體力活動的問題，以?？谱o士主導的CR的研究；3）研究內容與CR對身體活動影響的過程及效果相關，包括促進因素和障礙因素、依從性、主要結局指標等［6］。排除標準：1）未明確提供CR干預內容的文獻；2）無法獲取全文的會議摘要；3）重復發(fā)表的文獻；4）碩士、博士論文。

1.3 文獻檢索策略

計算機檢索MedLine、OVID、EMbase、CINAHL、Web of Science數(shù)據庫，以MedLine為例，英文檢索式為：（\"nurs*\" OR \"nursing led\" OR \"nursing education\" OR \"nurse staff\" OR \"nurse patient relationship\" OR \"nurse training\"）AND （\"cardiovascular disease\" OR \"disease，cardiovascular\" OR \"major adverse cardiac events\" OR \"cardiac event\" OR \"event，cardiac\"） AND（\"cardiac rehabilitation\" OR \"cardiac rehabilitations\" OR \"rehabilitation，cardiac\" OR \"rehabilitations，cardiac\" OR \"exercise?based rehabilitation\" OR \"home?based cardiac rehabilitation\" OR \"CR\"）。檢索時限為建庫至2024年1月。

1.4 證據評價

采用混合方法評價工具（Mixed Methods Appraisal Tool，MMAT）對納入的文獻進行質量評價，該工具能對定性、定量以及混合研究方法的文獻進行質量評價［12］，定性和定量研究分別有5項質量評價條目，每個條目可評價為“滿足”或“未滿足”，每項研究的總分為0～5分（分別對應滿足0～5個條目）。對混合研究而言，MMAT共15個條目，評價結果只有當2種研究成分均有較高質量時，才能被認為是高質量的，其的整體質量將取決于質量最低的部分［13］。

1.5 文獻分析

1.5.1 識別初始項目理論

現(xiàn)實主義綜述是一種理論驅動的綜述方法，首要的是構建初始項目理論以便分析文獻。本研究聚焦解釋吞咽障礙循證轉化效果，將面臨整合不同項目、不同水平（如個體、醫(yī)院和政策）影響因素及其作用的問題，適于在現(xiàn)有的中域理論基礎上發(fā)展項目理論［11］。RAMESES項目提示，創(chuàng)新擴散及行為改變相關理論在闡明“情境?機制?結局”（context?mechanism?outcome，CMO）3個要素后重新定義，可直接用作項目理論、解釋干預結局產生的因果關系［10］。明晰CMO的含義可知，機制即指“利益相關者對于施加于其身上的干預項目的認知或情緒反應”［11，14］。與機制比較，情境、結局這兩個要素更具普遍解釋效力，是發(fā)展項目理論的突破口。

由于COM?B模型作克服了以往基于單一理論模型導致的行為理解片面性與碎片化的不足，該模型能夠有效且較為全面地解釋行為產生的內外部原因，認為個人、群體、環(huán)境均對行為有重要的影響，而非優(yōu)先考慮任何單一視角［15］。COM?B模型在整合了33個行為理論的基礎上，形成了能力、機會、動機3個一級維度，且COM?B模型在提升慢性疾病病人體力活動中應用廣泛［16］，能全面解釋護士主導的CR如何對CVD病人體力活動產生效果［9］，因此，采用COM?B模型作為本研究的中域理論。

1.5.2 基于理論分析文獻

按照以下步驟分析文獻內容：1）依照CMO范式提出假設，例如護士定期鼓勵、監(jiān)督CVD病人運動情況，解決CR阻礙因素（C），病人可能因為護士的激勵而變得積極（M），進而提高體力活動水平（O）；2）通過閱讀文獻，提取并聯(lián)系與假設有關的信息。將信息按情境、機制、結局3類進行分類；3）重復閱讀文獻，對文獻信息反復驗證的、符合因果邏輯關系的假設加以修正，確定CMO解釋路徑。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索獲得相關文獻1 431篇，經去重、閱讀標題和摘要初篩文獻、閱讀全文復篩文獻后，最終納入17篇文獻［16?32］，文獻篩選流程及結果見圖1。

2.2 納入研究的基本特征

共納入17項研究［16?32］用于理論構建，其中1項研究［16］為混合研究、11項研究［17?18，22?30］為隨機對照試驗研究、5項研究［19?21，31?32］為質性研究，文獻發(fā)表時間為2006—2023年。干預主要以健康教育、行為治療、康復訓練、移動健康等，常見的行為治療成分有目標設定、自我管理、解決問題和應急管理。納入研究的基本特征見表1。

2.3 識別CMO路徑

在理論驅動下，本研究確定了4個路徑用以解釋?？谱o士主導的CR對CVD病人體力活動影響，見圖2。

2.3.1 路徑A

以數(shù)字化健康管理技術為CR輔助工具，促進增加病人運動自我效能，可提高病人體力活動水平。數(shù)字化健康管理包括遠程監(jiān)測、移動健康等技術，在專科護士主導的CR中可以實時監(jiān)測病人心電情況，防止運動訓練時不良心血管事件的發(fā)生，有效保障CR的安全性，增加病人對運動鍛煉的信心，從而提高病人體力活動水平。如Chan等［26］使用智能手機并安裝Whats軟件對病人進行反慣性運動提醒，病人通過此軟件進行CR相關知識學習、自我管理以及線上與護士交流CR阻礙因素并得到解決方法，研究結果顯示，使用數(shù)字化健康管理技術能有效提高病人體力活動。

2.3.2 路徑B

組建多學科協(xié)作護理團隊，培養(yǎng)病人自我管理能力，促進病人增加體力活動。CR是一種系統(tǒng)性、綜合性的治療手段，需要多種治療技術在病人身上的有機結合，為不同功能狀態(tài)受損的病人制訂個性化的CR方案［33］。有研究提示，多學科協(xié)作護理團隊的CR可提高病人自我管理能力，指導將體力活動融入生活，包括做家務、外出購物、乘坐公共交通等，使病人能相對便利地開展體力活動［23］。有研究顯示，護士還受到醫(yī)生等他人的影響，醫(yī)生或領導到團隊中參與工作，是促成護士實施干預的原因［34］。且在合理使用數(shù)字化健康管理技術情況下，病人及時得到CR信息反饋，有效促進病人進行自我管理，使其體力活動增加［29］。

2.3.3 路徑C

在CR?？谱o士崗位勝任力強的情況下，能為病人提供更多的代替性經驗，促進病人增加體力活動。CR?？谱o士崗位勝任力是指在CR護理崗位中，促使護士為病人提供高質量專業(yè)護理服務的特征總和［35］。替代性經驗是參與者當看到與自己相近的人成功完成特定任務時能增加其實現(xiàn)同樣目標的信心［36］。?？谱o士在CR的各個階段以及康復處方的執(zhí)行、用藥指導、心理護理、健康教育等方面發(fā)揮著重要作用［37］，如果CR?？谱o士崗位勝任力不足，無法發(fā)揮其作用，病人缺乏CR代替性經驗則病人相應體力活動水平降低。有研究顯示，CR?？谱o士對CVD病人常需進行關于疾病風險因素、體征和癥狀、疾病管理以及藥物和運動依從性等面對面健康教育，組織病友會分享康復經驗并按時隨訪，為病人提供更多的代替性經驗，最終促進病人體力活動的增加［17］。

2.3.4 路徑D

當前CR站點不足，病人所獲社會支持較少，導致病人體力活動處于低水平。歐洲多學會聯(lián)合發(fā)布了有關CR和二級預防的全球視角科學聲明，聲明指出中國需要建設300多萬個CR站點才能滿足國內CR需求［33］。大部分CR站點配備運動心電監(jiān)護系統(tǒng)、心肺運動試驗、平板運動試驗等設備，?？谱o士在CR站點為病人提供各類康復知識，直觀指導病人運動康復的動作規(guī)范性，增加團體活動的機會，為病人提供社會支持，促進病人增加體力活動。同時，多學科協(xié)作護理團隊共同進行CR干預，不同學科領域專家提供給病人的支持更加全面，加之CR?？谱o士崗位勝任力較強的情況下，護士提高對病人CR護理服務水平，病人通過以上社會支持作用更可能進行體力活動。

3 討論

3.1 以COM?B模型為理論驅動的CMO路徑較好地解釋了?？谱o士主導的CR對病人體力活動的影響

本研究發(fā)現(xiàn)，路徑A中運動自我效能可歸納為COM?B模型中的心理能力，部分CVD病人受胸悶、氣促等疾病癥狀影響認為自身需靜養(yǎng)，對體力活動存在恐懼心理［38］，而專科護士主導的CR在數(shù)字化健康管理技術協(xié)助下，能為病人提供體力活動時機體運動強度反饋，促進病人增加體力活動。病人自我管理在治療和康復中扮演著關鍵角色［39］，路徑B中自我管理和路徑C代替性經驗歸納為COM?B模型中的動機，對解釋體力活動提升效果尤為重要，護士的激勵性言語與專業(yè)康復指導能培養(yǎng)病人良好的自我管理能力、提供代替性經驗從而使病人的體力活動水平提高［30］。有研究表明，缺乏社會支持的群體，其行為改變更易失?。?7，37］。CR站點為病人提供了良好的CR環(huán)境，護士在專業(yè)的CR環(huán)境能為病人提供更多的社會支持，而當前國內站點嚴重不足，這解釋了部分CVD病人體力活動不足的原因［33］。

3.2 建議利用病人的動機促進體力活動提升

COM?B模型中動機是病人增加體力活動的關鍵維度。路徑B和路徑C闡釋了護士主導的CR促進病人體力活動得以提升，歸根結底是病人增加體力活動行為的信念增加［9］。本研究結果顯示，數(shù)字化健康管理技術、組建多學科協(xié)作護理團隊以及?？谱o士崗位勝任力有助于自我管理促進病人進行體力活動。王詩瑜等［6］研究表明，由護士對病人及家屬進行自我管理原則、運動管理等主題的指導與討論，以此強化病人出院后自我管理意識，激發(fā)病人運動動機，幫助病人促進居家體力活動，與本研究一致。CR需要病人注重居家期間的行為轉變，激發(fā)病人自身體力活動動機，從而使體力活動水平提升最終促進疾病恢復。

4 小結

本研究對國外?？谱o士主導的CR對CVD病人體力活動影響研究進行了全面的檢索和梳理，展示了不同CR的干預過程，系統(tǒng)地解釋了在不同情境因素下病人體力活動行為轉化成功或失敗的原因。但本研究也存在一定的局限性，檢索納入的文獻未進一步使用行為改變技術對CR干預內容進行詳細分析，關于其他護理措施的信息相對不夠充分，可能限制CMO路徑的分析。

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