方體定向引導下內鏡導引器聯(lián)合神經內鏡手術治療高血壓腦出血的臨床研究

【摘要】 目的：探討高血壓腦出血患者實施方體定向引導下內鏡導引器聯(lián)合神經內鏡手術的臨床效果。方法：回顧性選擇2022年7月—2023年6月欽州市第一人民醫(yī)院神經外科治療的高血壓腦出血患者60例，依據手術方式的不同分為兩組，對照組、觀察組各30例。對照組實行微創(chuàng)鉆孔引流手術，觀察組實施方體定向引導下內鏡導引器聯(lián)合神經內鏡手術。對比兩組手術用時、術中出血量、血腫清除率、術后并發(fā)癥發(fā)生率、神經功能、預后結局。結果：對照組的手術用時短于觀察組，術中出血量少于觀察組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，血腫清除率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）；術后1、3個月，兩組美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分均低于術前，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）；觀察組格拉斯哥預后量表（GOS）評分情況較對照組優(yōu)，差異有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。結論：高血壓腦出血患者行方體定向引導下內鏡導引器聯(lián)合神經內鏡手術可提高血腫清除率，降低并發(fā)癥風險，促進神經功能，改善預后。

【關鍵詞】 方體定向引導 內鏡導引器 神經內鏡手術 高血壓腦出血

Clinical Study Endoscopic Introducer Combined with Neuroendoscopic Surgery under the Guidance of Cube Orientation in the Treatment of Hypertensive Cerebral Hemorrhage/ZHANG Weiguang， XIE Qinghai， LIN Zhengfeng. //Medical Innovation of China， 2025， 22（01）： 0-024

[Abstract] Objective： To explore the clinical effect of endoscopic introducer combined with neuroendoscopic surgery under the guidance of cube orientation in patients with hypertensive cerebral hemorrhage. Method： A total of 60 patients with hypertensive cerebral hemorrhage treated in Department of Neurosurgery of the First People's Hospital of Qinzhou from July 2022 to June 2023 were retrospectively selected and divided into two groups according to different surgical methods， 30 cases in the control group and 30 cases in the observation group. The control group underwent minimally invasive drilling and drainage， and the observation group underwent endoscopic introducer combined with neuroendoscopic surgery under the guidance of cube orientation. The operation time， intraoperative bleeding volume， hematoma clearance rate， postoperative complication rate， neurological function and prognostic outcomes were compared between the two groups. Result： The operation time of the control group was shorter than that of the observation group， and the intraoperative bleeding volume was less than that of the observation group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. The complication rate of observation group was lower than that of control group， and the hematoma clearance rate was higher than that of control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. 1 month and 3 months after surgery， the national institutes of health stroke scale （NIHSS） scores in both groups were lower than those before surgery， and those in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. The Glasgow outcome scale （GOS） score of the observation group was better than that of the control group， the difference was statistically significant （Plt;0.05）. Conclusion： Patients with hypertensive intracerebral hemorrhage who undergoing endoscopic introducer combined with neuroendoscopic surgery under the guidance of cube orientation can improve hematoma clearance rate， reduce the risk of complications， promote neurological function， and improve prognosis.

[Key words] Guidance of cube orientation Endoscopic introducer Neuroendoscopic surgery Hypertensive intracerebral hemorrhage

First-author's address： Department of Neurosurgery， the First People's Hospital of Qinzhou， Qinzhou 535099， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2025.01.005

高血壓腦出血是一種常見于神經科的疾病，主要由于長期高血壓導致顱內小動脈發(fā)生病理性變化，血管壁出現玻璃樣或纖維樣變性，血管壁彈性下降導致血管破裂出血引起。由于其起病急驟、病情嚴重，有較高的致死率和致殘率，嚴重影響患者的生存質量和生命安全[1]。盡管醫(yī)學界一直在努力尋找有效的內科保守治療手段，但其預后效果仍不盡如人意，手術治療逐漸成為高血壓腦出血患者成功救治的關鍵手段。對于手術治療的選擇和方法的改進一直是臨床研究的熱點問題。隨著醫(yī)學技術的進步，神經內鏡下腦出血清除手術因定位準、創(chuàng)傷小、療效好等優(yōu)勢逐漸進入人們的視野[2]。方體定向引導下的內鏡手術優(yōu)勢主要體現在通過精準定位，能夠實現對血腫視野的全景化展示，極大提高手術的精準度和安全性，更精確的清除血腫，避免血腫殘留[3]。此外，高清圖像能夠更準確地辨別活動性出血并進行止血操作，有效避免再出血的風險。以上優(yōu)勢使得方體定向引導下內鏡導引器聯(lián)合神經內鏡手術成為高血壓腦出血治療的一種極具潛力的新型手術方式[4]。本文對60例于2022年7月—2023年6月在欽州市第一人民醫(yī)院神經外科進行手術治療的高血壓腦出血患者展開研究，探討方體定向引導下內鏡導引器聯(lián)合神經內鏡手術的臨床應用價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選擇2022年7月—2023年6月于本院神經外科手術治療的高血壓腦出血患者60例。（1）納入標準：①依據病史、臨床表現及影像學檢查確診腦出血；②既往明確高血壓病史；③發(fā)病至入院時間lt;72 h；④符合手術指征，幕上血腫量大于30 mL，幕下血腫量大于10 mL（腦干出血除外）。（2）排除標準：①先天性腦血管畸形；②血液病、肝腎功能衰竭；③腦梗死性出血、抗凝或溶栓治療引起的出血；④合并淀粉樣血管病變、大動脈炎；⑤腦原發(fā)性或轉移性腫瘤。依據手術方式的不同將患者分為兩組，對照組、觀察組各30例。本研究已經本院醫(yī)學倫理委員會批準通過，倫理編號：倫審（科）第Z02202-40號。

1.2 方法

對照組：實施微創(chuàng)鉆孔引流手術。術前CT定位，根據患者頭顱CT提供的血腫三維數據，繪制腦內血腫立體形態(tài)圖，將三維數據以坐標形式標記在患者頭部，從而確定中心穿刺靶點，避開重要結構及血管，確定入顱路徑。插管全麻滿意后，常規(guī)消毒鋪巾，以手術入路所在頭皮表面投影點為中心，直切口切開頭皮約5 cm，乳突牽開器撐開頭皮，鉆孔顱骨，剪開硬腦膜，采用特制定向顱內置管裝置，沿術前測算的穿刺深度及角度，用腦穿針緩慢穿刺進入血腫靶點。試抽出陳舊性血液，證實腦穿針準確置于血腫腔內，拔出腦穿針后，將帶導芯引流軟管定向置于靶點，拔除導芯，緩慢抽吸顱內血腫，當血腫排出30%～80%后，留置該軟管作為術后血腫引流管，術后次日復查CT測算殘留血腫，視殘留血腫量行尿激酶纖溶引流治療。當顱內殘留血腫引出量超過90%時即可拔除引流管。對于腦出血破入腦室或繼發(fā)腦室內積血梗阻患者，行腦室外引流術或腰大池置管引流術。

觀察組：實施方體定向引導下內鏡導引器聯(lián)合神經內鏡手術。利用方體定向原理，以CT掃描的層面為水平面（X），以顱腦前后正中面為矢狀面（Z），利用顱腦立體定位尺確定顱腦的冠狀面（Y），分別畫出OM線、正中矢狀線、下橫線及前垂直線。選取CT片上血腫量最大層面為血腫靶點的測量平面，根據顱腦CT計算出血腫的體積，該層面血腫的前距、深距、高距，以及血腫中心靶點的前距、深距、高距的參數，形成血腫三維結構圖。將垂直平面投影的方式移標在患者頭部的顳頂部、額部和頂部，確定血腫靶點在頭皮表面的投影點，再利用定位尺將上述3個投影點相連，其交點即為血腫靶點。根據術前CT顯示血腫的部位、形態(tài)、血腫量，避開外側裂、中央溝等頭部體表標志區(qū)，確定手術入路所在頭皮表面投影點。插管全麻滿意后，常規(guī)消毒鋪巾，以手術入路所在頭皮表面投影點為中心，直切口切開頭皮約5 cm，乳突牽開器撐開頭皮，鉆孔顱骨，銑刀切開顱骨，形成一直徑約2.5 cm游離骨瓣，剪開硬腦膜，骨窗邊緣懸吊硬腦膜，顯露腦組織，確定穿刺方向的血腫靶點在腦表面的投影點，雙極電凝并尖刀切開軟腦膜及腦皮層表面，采用特制定向顱內置管裝置，沿術前測算的穿刺深度及角度，用腦穿針緩慢穿刺進入血腫靶點。注射器試抽出陳舊性血液，證實腦穿針準確置于血腫腔內，拔出腦穿針后，用內鏡導引器（導管擴張器）的內套管沿著原腦穿針穿刺方向緩慢進入腦組織，達到術前擬定的深度撤出內套管內芯，注射器再次回抽出陳舊性血液，證實內套管準確置于血腫腔內，置入導管擴張器的外套管（直徑20 mm，即內鏡工作通道），之后將內套管退出，再用蛇形拉鉤固定夾固定外套管，神經內鏡（0°硬性內鏡，直徑4 mm）直視下清除血腫，遇到小動脈出血止血困難時可助手持鏡，術者雙手操作，在吸引器配合下看清出血點再電凝止血；靜脈出血則以壓迫為主。調整外套管角度確認各角度血腫清除滿意后，用止血材料貼附于血腫壁，止血徹底，置入引流管，緩慢退出內鏡、吸引器及外套管?？p合硬腦膜，用人工鈦連接片固定骨瓣使其復位良好?？p合頭皮各層。為防止血腫排空后血腫腔壓力過低誘發(fā)再出血，可通過引流管向血腫腔內注入適量生理鹽水，引流管外接引流袋。對于腦出血破入腦室或繼發(fā)腦室內積血梗阻患者，同樣行腦室外引流術或腰大池置管引流術。術后NICU監(jiān)護，實施常規(guī)降壓、脫水、降顱壓等措施。

1.3 觀察指標及判定標準

（1）對比兩組手術用時、術中出血量。（2）對比兩組血腫清除率[（術前血腫量-術后24 h殘余血腫量）/術前血腫量×100%]。（3）對比兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括顱內感染、肺部感染。（4）神經功能：術前及術后1、3個月測評，使用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）測評，共計11項，總分0～42分，所得分值越低越好[5]。（5）預后結局：術后6個月評估，以格拉斯哥預后量表（GOS）進行判定，5分提示良好，能夠生活自理；4分提示輕度殘疾，能基本生活自理，日常活動需在保護下開展；3分提示重度殘疾，患者有意識，伴有嚴重并發(fā)癥；2分表示植物生存；1分表示死亡[6]。

1.4 統(tǒng)計學處理

使用SPSS 24.0軟件。計量資料用（x±s）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，組內比較行配對t檢驗；計數資料用率（%）表示，行字2檢驗，等級資料行秩和檢驗。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料對比

對照組男18例，女12例；年齡42～75歲，平均（53.11±8.87）歲；病程3～22 h，平均（11.25±2.06）h；血腫量37～80 mL，平均（48.36±3.66）mL。觀察組男19例，女11例；年齡41～76歲，平均（53.69±7.54）歲；病程3～26 h，平均（11.49±2.13）h；血腫量35～82 mL，平均（48.78±4.25）mL。兩組基線資料對比，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術用時、術中出血量對比

對照組的手術用時短于觀察組，術中出血量少于觀察組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表1。

2.3 兩組血腫清除率、并發(fā)癥發(fā)生率對比

觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，血腫清除率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05），見表2。

2.4 兩組神經功能對比

術前，兩組NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；術后1、3個月，兩組NIHSS評分均低于術前，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。見表3。

2.5 兩組預后結局對比

觀察組的GOS評分情況較對照組優(yōu)，差異有統(tǒng)計學意義（Z=2.878，P=0.004），見表4。

3 討論

高血壓腦出血是一種嚴重且常見的腦血管急癥，其高發(fā)病率、高致殘率和高死亡率給社會和患者家庭帶來巨大負擔。及時有效的手術治療是救治患者生命、改善預后的關鍵[7]。常規(guī)開顱血腫清除術能夠在直視下清除血腫并徹底止血，但手術創(chuàng)傷大，術后并發(fā)癥風險高，尤其是對于老年患者及伴有其他基礎疾病的患者而言風險更大。微創(chuàng)鉆孔引流手術相對簡便，創(chuàng)傷較小，但由于操作過程中的盲穿可能帶來的定位誤差及腦組織損傷風險，對于血腫位置較深或重要功能區(qū)的血腫治療有一定局限性[8]。且由于穿刺置管后仍有較多血腫殘留，術后引流管停留時間往往較長，并且為利于血腫引出，可能需反復多次經引流管注入尿激酶，由此增加了顱內感染發(fā)生的風險。此外，微創(chuàng)鉆孔引流手術后血腫殘留較多時，患者臥床時間過長，容易導致墜積性肺炎發(fā)生。神經內鏡下血腫清除術通過神經內鏡能夠展現清晰的手術視野，減少腦組織損傷，且內鏡直視下能有效地清除血腫，同時利于術中及時發(fā)現出血點并及時處理，具有較高血腫清除率[9]。方體定向引導下內鏡導引器聯(lián)合神經內鏡手術是一種新型的微創(chuàng)手術方式，該術式融合了方體定向鉆孔引流術和開顱血腫清除術的優(yōu)點，結合方體定向技術，可精確計算出血腫的位置和體積，實現精確的手術入路設計，避免傳統(tǒng)手術中出現的定位誤差和腦組織損傷風險[10]。利用神經內鏡的高清晰視野，可以在直視下清除血腫并進行必要的止血操作，有效避免對周圍組織的過度損傷，同時可觀察出血點并進行精細操作止血，能較徹底清除血腫以達到更好的治療效果[11]。上述優(yōu)勢使得方體定向引導下內鏡導引器聯(lián)合神經內鏡手術成為高血壓腦出血治療的一種有效手段。

本研究結果顯示：觀察組雖手術用時較對照組長，術中出血量較對照組多，但血腫清除率較對照組高，并發(fā)癥發(fā)生率及術后1、3個月的NIHSS評分均較對照組低，且預后結局更優(yōu)（Plt;0.05），說明，實施方體定向引導下內鏡導引器聯(lián)合神經內鏡手術，具有有效清除血腫、徹底止血、減少創(chuàng)傷等優(yōu)勢，有利于神經功能恢復，降低患者病死病殘風險[12-13]。分析如下，方體定向引導下內鏡導引器聯(lián)合神經內鏡手術通過簡便易操作的定位技術，結合CT掃描，手術中能夠精準定位血腫位置和體積，確保手術入路設計的精確性，使得手術能夠更直接、更高效地清除血腫[14-15]。其次，神經內鏡的高清晰視野使得手術操作更為直觀和準確，在直視下，醫(yī)生能夠更精細的清除血腫并進行必要的止血操作，避免傳統(tǒng)手術中可能出現的組織損傷和血管并發(fā)癥風險。同時其能徹底清除血腫，確保治療效果的最大化，相較于微創(chuàng)鉆孔引流術，其手術操作更為全面和徹底[16-18]。最后，方體定向引導下內鏡導引器聯(lián)合神經內鏡手術的優(yōu)勢還在于術后恢復，由于手術創(chuàng)傷小、操作精準，患者術后恢復更快，神經功能恢復更好，預后也更加樂觀，大大降低了患者的病死病殘風險，提高患者的生活質量[19-20]。

綜上所述，在高血壓腦出血治療中實施方體定向引導下內鏡導引器聯(lián)合神經內鏡手術，不僅血腫清除率高，且可降低并發(fā)癥發(fā)生率，同時有利于患者神經功能恢復，改善預后。

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（收稿日期：2024-10-22） （本文編輯：陳韻）