女性尋常性痤瘡與性激素的研究

【摘要】 痤瘡是皮膚科常見(jiàn)的一種疾病，其發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，包括環(huán)境因素、遺傳因素、性激素水平異常、毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化異常及其他多種相關(guān)因素。隨著對(duì)該疾病的深入探究，性激素逐漸成為主要關(guān)注點(diǎn)之一，皮膚是一個(gè)內(nèi)分泌器官，能夠表達(dá)多種激素的代謝酶和激素受體。皮脂腺是激素尤其是雄激素生物合成的主要場(chǎng)所，痤瘡是經(jīng)典的雄激素介導(dǎo)的皮膚病。本文將對(duì)痤瘡的主要發(fā)病機(jī)制及影響因素、性激素水平的異常與女性痤瘡的發(fā)生、女性痤瘡的激素療法展開(kāi)綜述，探討相關(guān)性激素和激素受體在痤瘡發(fā)病機(jī)制中的作用。

【關(guān)鍵詞】 女性痤瘡 發(fā)病機(jī)制 性激素

The Study of Acne Vulgaris and Sex Hormones in Females/LIANG Xiyu， ZHAO Yongyao， XUE Yanning. //Medical Innovation of China， 2025， 22（01）： -170

[Abstract] Acne is a common disease in dermatology， and its pathogenesis is very complex， including environmental factors， genetic factors， abnormal sex hormone levels， abnormal duct keratinization of hair follicle sebaceous glands， and other related factors. With the in-depth exploration of this disease， sex hormones have gradually become one of the main focuses. Skin is an endocrine organ， which can express metabolic enzymes and hormone receptors of various hormones. Sebaceous glands are the main sites for the biosynthesis of hormones， especially androgens. Acne is a classic androgen-mediated skin disease. This article will review the main pathogenesis and influencing factors of acne， the abnormal sex hormone levels and the occurrence of female acne， and the hormone therapy of female acne， and explore the role of related sex hormones and hormone receptors in the pathogenesis of acne.

[Key words] Female acne Pathogenesis Sex hormones

First-author's address： Dermatology Department， Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine， Nanjing 210004， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2025.01.037

痤瘡是一種常見(jiàn)的毛囊皮脂腺的慢性炎性疾病，影響高達(dá)85%青少年[1]。其特征在于異常皮脂的過(guò)度產(chǎn)生，從而促進(jìn)痤瘡丙酸桿菌過(guò)度增殖，導(dǎo)致炎癥發(fā)生、過(guò)度激活的先天免疫及角質(zhì)形成細(xì)胞過(guò)度增殖。近年來(lái)特定亞型的痤瘡人群顯著增加，痤瘡不只是主要影響青少年的暫時(shí)性困擾，還可以發(fā)生或持續(xù)在青春期后（25歲后），這種類(lèi)型的痤瘡被定義為成年女性痤瘡[2]。在一項(xiàng)為期5年的基于人口的研究報(bào)告中，成年女性患病率在五年內(nèi)增長(zhǎng)了1.21‰[3]。多種因素導(dǎo)致成年女性痤瘡的發(fā)展，包括遺傳因素、外部影響（如吸煙，壓力水平升高，飲食，護(hù)膚產(chǎn)品或使用藥物，激素水平波動(dòng)等）。激素中的雄激素在痤瘡的發(fā)病機(jī)制中具有公認(rèn)的作用，有臨床研究表明，即使在雄激素水平正常的女性中，使用口服避孕藥和抗雄激素藥物治療，也是有效的[4]。因此，本文就雄激素及其他性激素與痤瘡的關(guān)系、異常性激素水平與痤瘡發(fā)展進(jìn)行綜述，以期為女性痤瘡激素療法提供參考依據(jù)，從激素層面解決女性痤瘡問(wèn)題，提高女性痤瘡患者生活質(zhì)量。

1 痤瘡發(fā)病機(jī)制及影響因素

痤瘡的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前痤瘡的發(fā)病機(jī)制主要集中在雄激素水平升高、皮脂分泌過(guò)度、痤瘡丙酸桿菌的定殖和增殖及炎癥反應(yīng)。皮脂的過(guò)量分泌、皮脂成分的改變、皮脂脂質(zhì)間的比例是痤瘡發(fā)病的重要影響因素。皮脂為痤瘡桿菌的細(xì)菌定植和隨后的先天免疫反應(yīng)激活提供了有利的環(huán)境，過(guò)量的皮脂脂肪酸可加速角質(zhì)形成細(xì)胞分化并導(dǎo)致角質(zhì)層增厚，同時(shí)還可以促進(jìn)促炎細(xì)胞因子的表達(dá)[5]，從而增加炎癥介質(zhì)的滲透性。Perisho等[6]發(fā)現(xiàn)尋常性痤瘡患者采集的皮膚表面和粉刺脂質(zhì)具有較低水平的亞油酸和較高比例的脂肪酸。Stewart等[7]在評(píng)價(jià)分離的表皮?；窠?jīng)酰胺中皮脂脂質(zhì)比例的研究中，發(fā)現(xiàn)皮脂分泌速率增加與亞油酸水平降低和脂肪酸增加相關(guān)。亞油酸水平降低和/或脂肪酸水平過(guò)量可能導(dǎo)致表皮屏障功能障礙，進(jìn)而導(dǎo)致痤瘡的發(fā)生。總之皮脂脂質(zhì)組成的這些變化引發(fā)促炎級(jí)聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致痤瘡病變的發(fā)展。痤瘡丙酸桿菌作為正常人體微生物群的一部分常駐菌群，痤瘡患者和無(wú)痤瘡個(gè)體之間的濃度未見(jiàn)明顯差異，但其在病因?qū)W上與痤瘡密切相關(guān)。痤瘡丙酸桿菌可通過(guò)誘導(dǎo)先天性免疫細(xì)胞分泌促炎細(xì)胞因子（TNF-α、IL-6、IL-8、IL-12），部分通過(guò)Toll樣受體2（TLR2）信號(hào)傳導(dǎo)而增加局部炎癥反應(yīng)，痤瘡丙酸桿菌能夠增加促炎性IL-1β的釋放，還能促進(jìn)T細(xì)胞的Th17/Th1應(yīng)答，并在體外觸發(fā)IL-17A和干擾素-γ的產(chǎn)生。Th17細(xì)胞通過(guò)皮腺穩(wěn)態(tài)系統(tǒng)失衡和免疫炎癥反應(yīng)聯(lián)合作用引起及加重痤瘡。目前的研究表明，炎癥反應(yīng)發(fā)生在痤瘡的全過(guò)程，早期痤瘡病變含有大量CD4+T細(xì)胞，痤瘡丙酸桿菌誘導(dǎo)T細(xì)胞增殖，并導(dǎo)致特有T細(xì)胞的積累從而參與痤瘡炎癥發(fā)展的發(fā)病機(jī)制[8]。隨著疾病發(fā)展，毛囊壁斷裂被累積的炎癥反應(yīng)引發(fā)進(jìn)而能夠使得脂質(zhì)、微生物等進(jìn)入真皮從而產(chǎn)生異物反應(yīng)。大量皮脂腺脂質(zhì)的產(chǎn)生是痤瘡發(fā)生的主要環(huán)節(jié)，性激素中的雄激素被認(rèn)為是導(dǎo)致皮脂腺增生和大量脂質(zhì)分泌的主要誘因[9]。高雄激素水平與脂質(zhì)分泌及痤瘡發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。

2 雄激素與痤瘡

2.1 雄激素的種類(lèi)及來(lái)源

雄激素是一類(lèi)來(lái)源于性腺和腎上腺的類(lèi)固醇激素，包括前體和活性形式。其中雄激素前體包括氫表雄酮（dehydroepiandrosterone，DHEA）、硫酸脫氫表雄酮（dehydro-epiandrosterone sulfate，DHEAs）和雄烯二酮（androstenedione，AD），具有生物活性的雄激素包括睪酮（testosterone，T）和二氫睪酮（dihydrotestosterone，DHT）。雄激素的產(chǎn)生并非僅限于男性，在女性體內(nèi)，女性的腎上腺和卵巢也會(huì)產(chǎn)生一定量的雄激素[10]。卵巢中的雄激素產(chǎn)生受到下丘腦分泌促性腺激素釋放激素的調(diào)控。一方面，促性腺激素釋放激素會(huì)刺激垂體前葉分泌促黃體生成素（LH）和促卵泡激素（FSH），這兩種物質(zhì)在卵巢內(nèi)發(fā)揮重要作用。特別是LH能夠刺激卵巢將膽固醇轉(zhuǎn)化為AD和T。另一方面，腎上腺中的雄激素主要是受到促腎上腺釋放激素和促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）的調(diào)節(jié)，后者刺激腎上腺合成DHEA和AD。

2.2 雄激素前體的作用

皮脂腺是人皮膚合成性類(lèi)固醇的主要部位，是加工合成雄激素的場(chǎng)所。性類(lèi)固醇在皮膚中的產(chǎn)生不受下丘腦的控制，皮膚可以從膽固醇中重新產(chǎn)生性類(lèi)固醇。雄激素前體與雄激素受體蛋白結(jié)合之后進(jìn)入血循環(huán)到達(dá)皮脂腺，DHEAs被硫酸化以形成DHEA[11]。在經(jīng)典的雄激素生物合成過(guò)程中，皮脂腺中的3β-羥基類(lèi)固醇脫氫酶（3β-HSD）能夠?qū)HEA轉(zhuǎn)化為AD，T通過(guò)3β-HSD和17β-羥基類(lèi)固醇脫氫酶（17βHSD）的作用在性腺及皮膚中由雄激素前體轉(zhuǎn)化產(chǎn)生。

2.3 活性雄激素的作用

T被認(rèn)為是性類(lèi)固醇合成的重要中間體，T在5α-還原酶作用下進(jìn)一步代謝轉(zhuǎn)化為DHT[12]。5α-還原酶可分為三種不同類(lèi)型的同工酶。Ⅰ型5α-還原酶在皮脂腺（特別是面部）、角質(zhì)形成細(xì)胞和真皮成纖維細(xì)胞中扮演重要角色[13]，促進(jìn)DHT的合成；Ⅱ型5α-還原酶主要存在于毛囊內(nèi)，在調(diào)控毛發(fā)生長(zhǎng)和發(fā)育方面起關(guān)鍵作用；Ⅲ型5α-還原酶分布于前列腺腫瘤細(xì)胞和皮脂腺細(xì)胞，這種酶在生物體內(nèi)的作用機(jī)制尚不完全明確，可能與前列腺腫瘤以及皮脂調(diào)節(jié)相關(guān)。盡管在雄激素水平正常的女性血清中的DHT血清濃度低于其他雄激素，但在循環(huán)雄激素中，DHEAs、DHEA和AD可以轉(zhuǎn)化為

T和DHT，且DHT對(duì)雄激素受體（androgen receptor，AR）的親和力遠(yuǎn)超過(guò)T，是其5～10倍，因此DHT被認(rèn)為具有在皮脂腺內(nèi)發(fā)揮雄激素的中流砥柱作用[14]。因此推測(cè)，如果能夠抑制Ⅰ型5α-還原酶的功能，就有可能減少DHT的生成量，從而降低痤瘡發(fā)生的概率。雄激素活性也是由性激素結(jié)合球蛋白（SHBG）介導(dǎo)，但是大部分活性雄激素與SHBG結(jié)合時(shí)沒(méi)有發(fā)揮有效作用，只有極少量的雄激素能夠滲透到皮脂腺并發(fā)揮其作用。

2.4 雄激素受體的作用

皮膚是雄激素重要的靶器官，AR主要位于皮膚中的皮脂腺細(xì)胞基底層。AR在痤瘡發(fā)生過(guò)程中可能起著一定的作用[12]，其機(jī)制是當(dāng)T和DHT與AR結(jié)合后，雄激素受體復(fù)合物會(huì)遷移到細(xì)胞核，并承擔(dān)轉(zhuǎn)錄因子的功能，進(jìn)而增加了雄激素表型的基因表達(dá)。通過(guò)這一機(jī)制，雄激素刺激皮脂腺異常增生，增加皮脂的產(chǎn)生，由此推測(cè)雄激素對(duì)皮脂腺的作用依賴(lài)于AR的敏感性。全基因組關(guān)聯(lián)研究通過(guò)對(duì)比基因型和表現(xiàn)型的關(guān)聯(lián)，尋找與特定疾病或表型相關(guān)的基因位點(diǎn)。近期，一項(xiàng)全基因組關(guān)聯(lián)研究在探索痤瘡易感基因位點(diǎn)方面取得了重要進(jìn)展，位于11p11.2的基因位點(diǎn)與AR的敏感性以及嚴(yán)重痤瘡有密切關(guān)聯(lián)[15]。在面部皮膚中，T區(qū)和U區(qū)的皮脂分泌情況存在顯著差異。一項(xiàng)研究表明，相較于皮脂分泌率低的U區(qū)皮膚，面部T區(qū)具有更高的皮脂分泌率。這可能是由于T區(qū)皮脂腺細(xì)胞中，AR的mRNA和蛋白質(zhì)表達(dá)水平顯著增加[16]，進(jìn)一步證實(shí)了11p11.2基因位點(diǎn)與痤瘡的關(guān)聯(lián)性。雄激素受體敏感性的增加可能對(duì)痤瘡發(fā)病具有重要影響作用，未來(lái)或可通過(guò)調(diào)控AR的表達(dá)水平，從源頭上改善皮脂分泌異常狀況，進(jìn)而預(yù)防和治療痤瘡。

2.5 雄激素和痤瘡的發(fā)生

痤瘡的易發(fā)區(qū)域雄激素受體表達(dá)較高，5α-還原酶活性增加，提示雄激素在痤瘡發(fā)病中起著關(guān)鍵作用。痤瘡影響85%的12～24歲青少年人群[1]。痤瘡的發(fā)病往往與青春期相吻合，此時(shí)性腺發(fā)育、內(nèi)分泌系統(tǒng)不斷完善，雄激素水平處于上升階段。女性痤瘡的患病情況在各個(gè)國(guó)家有所不同，但根據(jù)1999—2019年我國(guó)痤瘡流行病學(xué)調(diào)查，陳林姣等[17]發(fā)現(xiàn)我國(guó)女性痤瘡發(fā)病率和患病率不論在任何年齡階段或是不同調(diào)查年份均高于男性，具有明顯的性別差異。Lynn等[18]提出年輕女性痤瘡發(fā)病率較高可能是由于女孩一般比男孩更早進(jìn)入青春期，此外女性痤瘡患者更容易患由雄激素過(guò)多引起的相關(guān)并發(fā)癥，例如多囊卵巢綜合征，而雄激素缺乏或不足的患者往往不會(huì)發(fā)生痤瘡。雄激素刺激皮脂腺細(xì)胞增殖并促進(jìn)更多皮脂分泌，而導(dǎo)致痤瘡形成的機(jī)制包括毛囊角化過(guò)度、痤瘡丙酸桿菌滋生及皮脂分泌量增加。皮脂也是痤瘡丙酸桿菌的供養(yǎng)者，痤瘡丙酸桿菌產(chǎn)生的脂肪酶能夠?qū)⑵ぶ鉃榇傺仔杂坞x脂肪酸[19]，由此產(chǎn)生的炎癥宿主反應(yīng)導(dǎo)致炎癥損傷的形成。痤瘡的發(fā)病是多因素造成的，雄激素引起皮脂產(chǎn)生是痤瘡發(fā)生所必需的，但也不是完全。痤瘡嚴(yán)重程度與血清雄激素過(guò)多的存在或嚴(yán)重程度可能無(wú)關(guān)，在血清雄激素正常的女性中痤瘡也十分常見(jiàn)。在一項(xiàng)對(duì)835名青春期后女性痤瘡患者的研究中，43.47%的患者雄激素水平正常[20]。痤瘡的發(fā)生可能是因?yàn)榫植繀^(qū)域皮膚的雄激素濃度水平增加及皮脂腺細(xì)胞對(duì)雄激素的敏感性增強(qiáng)。

3 雌激素、孕激素與痤瘡

3.1 雌激素的作用

雌激素包括雌二醇、雌三醇、雌酮。一部分AD和T被釋放到循環(huán)中，其余的則在卵巢中轉(zhuǎn)化為雌激素，雌二醇（E2）是一種由雄激素轉(zhuǎn)化而來(lái)的具有最高生物活性的女性激素。雌激素通過(guò)抑制腦垂體功能，降低卵巢和腎上腺產(chǎn)生的雄激素水平，從而調(diào)節(jié)參與皮脂腺生長(zhǎng)的基因，并抑制皮脂腺分泌。此外，E2還能提高SHBG水平，以減少具有生物活性的游離雄激素水平，還可以通過(guò)抑制NF-κB轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑表現(xiàn)出抗炎活性[21]。相關(guān)研究表明，高劑量雌激素能夠顯著減少人類(lèi)皮脂生成，鑒于雌激素受體的免疫反應(yīng)性已在小鼠皮脂腺中得到證實(shí)[22]，因此推測(cè)雌激素可能通過(guò)降低循環(huán)雄激素水平進(jìn)而直接或間接作用于皮脂腺，減少皮脂生成。在一項(xiàng)痤瘡患者性激素水平與痤瘡分級(jí)研究中，可以在210例（37.2%）患者中觀察到E2降低，發(fā)現(xiàn)女性痤瘡分級(jí)與雌二醇表達(dá)呈負(fù)相關(guān)（Plt;0.05）[23]。也有研究者發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，青春期和青春后期的女性痤瘡患者顯示出較低的E2/T比值[24]。這表明女性痤瘡可能與雌激素水平相對(duì)降低及雄激素水平相對(duì)升高相關(guān)。在甾體激素轉(zhuǎn)化過(guò)程中，雄激素會(huì)被轉(zhuǎn)變?yōu)榇萍に?。由于雌激素減少，機(jī)體會(huì)代償性地增加雄激素水平以維持穩(wěn)定的雌激素和雄激素比例，從而促進(jìn)了痤瘡的發(fā)生。綜上所述，雌激素通過(guò)減少雄激素的產(chǎn)生而抑制皮脂分泌及具有抗炎活性作用，目前認(rèn)為，高水平的雌激素通過(guò)減少內(nèi)源性雄激素分泌使得皮脂腺受到抑制作用，進(jìn)而能夠有效降低痤瘡的產(chǎn)生，也可以減輕痤瘡的嚴(yán)重程度。

3.2 孕激素的作用

孕激素是以孕酮為主，孕酮主要通過(guò)抑制NF-κB和MAPK信號(hào)通路來(lái)抑制細(xì)胞因子的產(chǎn)生，在皮膚中發(fā)揮抗炎作用[25]。孕酮可以刺激皮脂分泌作用于皮脂細(xì)胞，并通過(guò)促進(jìn)細(xì)胞增殖進(jìn)和抑制5α-還原酶活性的抗雄激素特性作用于角質(zhì)形成細(xì)胞，減少循環(huán)中游離雄激素的活性作用。還有研究發(fā)現(xiàn)，孕酮可以刺激雌性及被閹割雄性大鼠的皮脂生成，但能夠抑制完整雄性大鼠和男性的皮脂生成，因此睪丸決定了皮脂對(duì)孕酮的反應(yīng)[26]。雄激素釋放的系統(tǒng)抑制，或外源性孕酮向雄激素的轉(zhuǎn)化，可以解釋孕酮的這些不同作用。含有孕酮成分的非口服形式的激素避孕藥有引起或惡化痤瘡的趨勢(shì)。目前雖然沒(méi)有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)直接評(píng)估激素宮內(nèi)節(jié)育器對(duì)痤瘡的影響，但在2 147例患者的回顧性分析中發(fā)現(xiàn)，于平均而言，激素宮內(nèi)節(jié)育器能夠使痤瘡惡化[27]。還有一項(xiàng)基于調(diào)查的研究指出，在放置左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器后，35%的女性經(jīng)歷了痤瘡惡化[28]?？傮w而言，研究表明，激素宮內(nèi)節(jié)育器惡化痤瘡，然而還需要進(jìn)一步的研究來(lái)闡明真正的關(guān)系。臨床研究發(fā)現(xiàn)，女性尋常痤瘡患者的血清孕酮水平明顯高于正常對(duì)照組[29]。對(duì)于女性患者，孕酮既具有抗炎作用同時(shí)又能夠促進(jìn)皮脂的生成，促成痤瘡的發(fā)生發(fā)展。目前對(duì)于女性尋常痤瘡與血清孕酮水平之間的關(guān)系缺乏共識(shí)，還需要進(jìn)一步地研究了解孕激素是如何調(diào)節(jié)痤瘡。

3.3 雌激素與孕激素和痤瘡的發(fā)生

女性的月經(jīng)周期包括：月經(jīng)期、排卵期、黃體期。月經(jīng)周期從月經(jīng)第1天開(kāi)始，增厚的子宮內(nèi)膜在4～6 d內(nèi)脫落，第4～6天代表月經(jīng)期，第7～14天代表卵泡期，卵巢是絕經(jīng)前婦女雌激素的主要來(lái)源，E2是最有效的雌激素，E2的產(chǎn)生在排卵前一周穩(wěn)步增加，并在排卵前1天達(dá)到峰值。排卵導(dǎo)致黃體的形成，接下來(lái)是從第14天到第28天的黃體期。黃體在排卵后的一周內(nèi)產(chǎn)生孕酮，而E2在黃體期再次升高，排卵后5 d出現(xiàn)第二個(gè)高峰。在黃體期的后期，雌激素和孕激素水平下降，月經(jīng)周期周而復(fù)始。既往研究表明，大多數(shù)女性在月經(jīng)前痤瘡加重，是由于多種性激素水平變化的因素綜合導(dǎo)致的：（1）皮脂腺細(xì)胞上存在著AR，排卵期間孕酮升高，孕酮轉(zhuǎn)化為T(mén)刺激AR，這會(huì)導(dǎo)致皮脂腺數(shù)量增加和皮脂成分發(fā)生變化[30]。（2）排卵后釋放雌激素隨后皮脂產(chǎn)生增加，進(jìn)而導(dǎo)致皮脂脂質(zhì)水平升高，皮膚微生物系統(tǒng)區(qū)環(huán)境發(fā)生變化。（3）月經(jīng)前痤瘡加重，屏障功能在月經(jīng)前受損，可能是由于排卵后皮脂腺濾泡口的縮小，不飽和游離脂肪酸的細(xì)菌釋放擾亂角質(zhì)層[19]，導(dǎo)致痤瘡的發(fā)生。（4）月經(jīng)前黃體酮水平地相對(duì)減少將降低孕酮對(duì)雄激素的抑制，導(dǎo)致卵巢中雄激素的分泌量增加。因此，痤瘡經(jīng)前加重可以解釋為月經(jīng)周期后期孕酮水平較低。（5）在月經(jīng)前期，雌激素水平會(huì)明顯下降，使得皮膚對(duì)雄激素的敏感性增加，雄激素的分泌量則會(huì)相應(yīng)增加，這種雌激素與雄激素之間失衡的現(xiàn)象，在一定程度上會(huì)對(duì)皮膚產(chǎn)生影響，誘發(fā)痤瘡的形成。由前所述雌激素和孕酮均有一定的抗炎作用，月經(jīng)前其水平的降低削弱了抗炎作用并導(dǎo)致對(duì)炎癥反應(yīng)的更大易感性。在相關(guān)研究中可以觀察到女性痤瘡患者血液中的黃體酮水平處于較高水平[29]。但在一部分女性痤瘡患者的早期卵泡期，她們的血液中E2和P的水平會(huì)顯著降低，而且這些數(shù)值甚至低于對(duì)照組[31]。這可能說(shuō)明，雌激素、孕激素水平的下降在一定程度上引發(fā)了月經(jīng)前痤瘡的發(fā)生。

4 催乳素與痤瘡

催乳素（PRL）也稱(chēng)為泌乳素，是一種腦垂體神經(jīng)激素。據(jù)報(bào)道，在人類(lèi)皮脂腺和外根鞘角質(zhì)形成細(xì)胞基因水平上有泌乳素受體蛋白質(zhì)表達(dá)，皮脂腺與PRL的關(guān)系主要體現(xiàn)在兩方面：一方面在垂體源性PRL可能直接刺激皮脂腺，也可能在睪酮和其他雄激素刺激皮脂腺中起應(yīng)答作用；另一方面在皮內(nèi)來(lái)源的PRL也可作為旁分泌激素調(diào)節(jié)皮脂腺功能[32]。PRL可能會(huì)成為影響皮脂腺的皮膚病的新治療靶點(diǎn)。有臨床證據(jù)表明，神經(jīng)激素參與調(diào)節(jié)皮脂腺的功能，高催乳素血癥與皮脂產(chǎn)生水平地顯著增加相關(guān)。皮脂分泌的增多會(huì)導(dǎo)致痤瘡的發(fā)生，由此推測(cè)高催乳素血癥與痤瘡的發(fā)生有關(guān)。相關(guān)臨床數(shù)據(jù)顯示，女性痤瘡患者血清中泌乳素水平高于健康對(duì)照組（Plt;0.05）[33]。高催乳素血癥導(dǎo)致痤瘡臨床表現(xiàn)的機(jī)制尚不明顯。除了對(duì)表達(dá)PRL受體的皮脂腺細(xì)胞的直接信號(hào)作用外，還可能是中樞和外周雄激素代謝與PRL之間的復(fù)雜相互作用。也有研究認(rèn)為，高催乳素血癥可能與痤瘡發(fā)展本身無(wú)關(guān)，而是可能反映腎上腺雄激素產(chǎn)生增加，因?yàn)樗徽J(rèn)為是在循環(huán)PRL水平增加的情況下發(fā)生的。所以在女性中，這可能足以促進(jìn)痤瘡的發(fā)展。在女性懷孕期間，泌乳素水平會(huì)在短期內(nèi)達(dá)到峰值，并在生產(chǎn)后其水平明顯下降，這也可以用來(lái)解釋妊娠期痤瘡的發(fā)生。目前針對(duì)泌乳素與痤瘡的關(guān)系尚無(wú)確切結(jié)論，未來(lái)還需要更加深入的臨床研究來(lái)證實(shí)。

5 女性痤瘡的激素療法

激素的皮膚效應(yīng)在很大程度上歸因于類(lèi)固醇激素，特別是雄激素對(duì)兩性皮脂細(xì)胞發(fā)育和皮脂產(chǎn)生的影響。雄激素介導(dǎo)的過(guò)量皮脂產(chǎn)生被認(rèn)為是尋常性痤瘡病理生理學(xué)中必要的早期步驟，因此控制雄激素減少過(guò)多的皮脂被認(rèn)為是尋常性痤瘡治療中的重要治療靶點(diǎn)[34]。女性尋常性痤瘡激素治療的有益作用通常歸因于降低雄激素的循環(huán)水平和或阻斷其在AR的活性，目前主要包括抗雄激素治療和復(fù)方口服避孕藥治療。

5.1 抗雄激素治療

5.1.1 局部治療 2%酮康唑乳膏，酮康唑乳膏是一種具有抗炎和抗雄激素作用的外用抗真菌藥，可降低痤瘡，并在體外對(duì)抗生素耐藥菌株有效。文獻(xiàn)[35]結(jié)果顯示酮康唑組的成功率高于安慰劑（Plt;0.05）。因此酮康唑單藥治療是輕度成年女性痤瘡的可行選擇，具有良好的安全性。目前被美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)的局部治療痤瘡的新方法是1% Clascoterone乳膏，是第一種開(kāi)發(fā)用于治療女性痤瘡的局部雄激素拮抗劑。Clascoterone能夠與皮脂腺和毛囊中的AR結(jié)合，從而抑制DHT的結(jié)合，具有良好的療效、安全性和耐受性[36]。螺內(nèi)酯乳膏可能對(duì)女性尋常性痤瘡治療有效，且副作用較少，但目前還未進(jìn)行大型臨床隨機(jī)試驗(yàn)使用螺內(nèi)酯乳膏，并且沒(méi)有特定劑量或制劑的局部螺內(nèi)酯被批準(zhǔn)用于臨床實(shí)踐。

5.1.2 系統(tǒng)治療 螺內(nèi)酯是一種醛固酮拮抗劑和5α-還原酶抑制劑，用于超說(shuō)明書(shū)治療女性痤瘡性痤瘡，通過(guò)減少T的產(chǎn)生和抑制其與AR的結(jié)合來(lái)抑制雄激素活性。有臨床研究表明，低劑量（50～150 mg/d）作為單藥治療或作為對(duì)標(biāo)準(zhǔn)治療有抵抗力的成年女性痤瘡局部治療的輔助治療[37]。在一項(xiàng)包括395名成年女性患者的回顧性研究中，91.4%的患者接受每日100 mg螺內(nèi)酯治療后表現(xiàn)出改善，66.1%患者完全緩解。螺內(nèi)酯不僅能有效清除面部痤瘡，還能有效清除難以消除的軀干痤瘡。在Garg等[38]的回顧性研究中，超過(guò)2/3的女性完全清除了軀干痤瘡。螺內(nèi)酯的主要不良反應(yīng)包括高鉀血癥、惡心、嗜睡、眩暈、月經(jīng)不調(diào)等。但這些不良反應(yīng)通常是短暫的，通常在繼續(xù)治療后的2～3個(gè)月可以消失。因此，螺內(nèi)酯是一種安全有效的成年女性痤瘡治療方法。另外醋酸環(huán)丙孕酮也是一種雄激素受體抑制劑，也可減少促性腺激素的分泌，可與炔雌醇聯(lián)合使用，可以用于治療輕度至中度成年女性痤瘡。

5.2 復(fù)方口服避孕藥

復(fù)方口服避孕藥主要是雌、孕激素的聯(lián)合復(fù)方制劑。在最近的一項(xiàng)研究中，女性尋常性痤瘡患者在接受含炔雌醇和屈螺酮的口服避孕藥治療后，T、AD和SHBG濃度較治療前顯著降低，痤瘡的嚴(yán)重程度也隨著降低[39]。復(fù)方口服避孕藥可有效減少女性患者的炎癥和非炎癥性痤瘡病變[40]，推薦用于青春期后、接受口服避孕藥避孕、排除已知禁忌證的女性輕度至中度痤瘡患者?？诜茉兴幍牟涣挤磻?yīng)主要表現(xiàn)為乳房脹痛、惡心等早孕反應(yīng)、靜脈和動(dòng)脈血栓、黃褐斑等。目前已經(jīng)有四種復(fù)方口服避孕藥被FDA批準(zhǔn)用于痤瘡治療。國(guó)內(nèi)目前常選用的復(fù)方口服避孕藥為達(dá)英-35、優(yōu)思悅、優(yōu)思明用以痤瘡治療，因?yàn)槠渲械囊胰泊贫己拷档停沟冒l(fā)生不良反應(yīng)概率有效減少。

6 小結(jié)與展望

現(xiàn)如今，在我國(guó)女性尋常性痤瘡發(fā)病率及患病率高于男性[17]，女性更易面臨痤瘡問(wèn)題困擾。痤瘡發(fā)病機(jī)制及影響因素錯(cuò)綜復(fù)雜，其發(fā)病與內(nèi)分泌緊密關(guān)聯(lián)，尤其與高雄激素引起的皮脂腺分泌亢進(jìn)相關(guān)。目前認(rèn)為高水平的雌激素能夠使得皮脂腺受到抑制作用，維持雌雄激素的相對(duì)平衡對(duì)于預(yù)防和避免痤瘡進(jìn)一步發(fā)展具有重要意義。根據(jù)現(xiàn)有臨床研究，月經(jīng)前痤瘡的發(fā)生與雌孕激素水平的下降有一定程度的關(guān)系。目前女性痤瘡的激素療法主要是通過(guò)使用抗雄激素藥物及雌、孕激素聯(lián)合的復(fù)方口服避孕藥，但能選擇的藥物相對(duì)較少，且主要針對(duì)成年或具有避孕需求的女性痤瘡患者，使用條件較為局限，今后還需要開(kāi)發(fā)新型安全長(zhǎng)效的相關(guān)女性痤瘡激素治療藥物。由于目前缺乏共識(shí)，未來(lái)還需要進(jìn)一步的研究了解催乳素是如何具體影響?zhàn)畀彽陌l(fā)生，后續(xù)通過(guò)調(diào)節(jié)血清催乳素水平治療有望成為女性痤瘡治療新思路。

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（收稿日期：2024-05-20） （本文編輯：田婧）