腦卒中后尿失禁病人中醫(yī)辨證施護方案的構(gòu)建

摘要" 目的：運用德爾菲法構(gòu)建腦卒中后尿失禁病人中醫(yī)辨證施護方案。方法：運用查閱文獻、理論分析結(jié)合臨床實踐，設計腦卒中后尿失禁病人中醫(yī)辨證施護方案函詢問卷。通過德爾菲法開展專家函詢，采取電子郵件方式對15名專家進行2輪函詢，依據(jù)專家評分和函詢意見篩選并修訂方案。結(jié)果：2輪函詢問卷回收率均為100%，2輪函詢專家權(quán)威系數(shù)分別為0.890，0.903。最終形成的腦卒中后尿失禁病人中醫(yī)辨證施護方案包括腎氣不固型和肝腎陰虛型兩部分，腎氣不固型包含一級指標4個、二級指標11個、三級指標22個，肝腎陰虛型包含一級指標4個、二級指標11個、三級指標26個。結(jié)論：制定的腦卒中后尿失禁病人辨證施護方案具有較高的科學性，可為臨床實施腦卒中后尿失禁病人中醫(yī)辨證施護方案提供借鑒。

關鍵詞" 腦卒中；尿失禁；中醫(yī)護理；辨證施護；德爾菲法

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2025.01.012

基金項目 山西省中醫(yī)藥管理局科研項目，編號：2023ZYYDA2022

作者簡介 要永娟，副主任護師，本科

通訊作者 王鵬，E?mail：18435226593@163.com

引用信息 要永娟，王鵬，梁翠萍，等.腦卒中后尿失禁病人中醫(yī)辨證施護方案的構(gòu)建[J].護理研究，2025，39（1）：73?78.

Construction of TCM dialectical nursing scheme for patients with post?stroke urinary incontinence

YAO Yongjuan1， WANG Peng2*， LIANG Cuiping1， FAN Miaomiao1， HE Ting1

1.Shanxi Acupuncture Hospital， Shanxi 030006 China；2.Taiyuan Hospital， Peking University First Hospital（Taiyuan Central Hospital）

*Corresponding Author" WANG Peng， E?mail： 18435226593@163.com

Abstract""" Objective： To develop a traditional Chinese medicine （TCM） syndrome differentiation and nursing intervention program for patients with post?stroke urinary incontinence using the Delphi method.Methods：A questionnaire for the TCM syndrome differentiation and nursing intervention program for patients with post?stroke urinary incontinence was designed based on literature review，theoretical analysis，and clinical practice.The Delphi method was employed to conduct two rounds of expert consultation via email with 15 experts.The intervention measures were screened and revised based on expert scores and consultation feedback.Results：The response rate for both rounds of the questionnaire were 100%，with expert authority coefficients of 0.890 and 0.903，respectively.The final TCM syndrome differentiation and nursing intervention program for patients with post?stroke urinary incontinence consists of two parts：kidney qi insufficiency and liver?kidney yin deficiency.The kidney qi insufficiency section includes 4 first?level indicators，11 second?level indicators，and 22 third?level indicators；the liver?kidney yin deficiency section includes 4 first?level indicators， 11 second?level indicators，and 26 third?level indicators.Conclusion：The developed syndrome differentiation and nursing intervention program for patients with post?stroke urinary incontinence is highly scientific，providing a reference for clinical implementation of TCM syndrome differentiation and nursing for this patient population.

Keywords""" stroke； urinary incontinence； traditional Chinese medicine nursing； syndrome differentiation and care； Delphi method

腦卒中是一種急性腦血管疾病，由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞導致血液不能進入大腦而引起的腦組織損傷[1]，已經(jīng)成為我國居民健康的“頭號殺手”，給家庭和社會帶來巨大負擔[2]。腦卒中后尿失禁（post?stroke urinary incontinence，PSUI）是腦卒中常見并發(fā)癥之一，由于腦卒中后大腦對膀胱控制能力下降，尿液無法自主控制而流出，嚴重影響病人日常生活和工作，使其心理及生理承受巨大負擔[3]。目前，臨床對于腦卒中后尿失禁病人主要采取留置尿管的方式達到即時治療效果，但長期的尿道插管又不可避免地造成泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥。因此，探討一種合理、有效的護理方式迫在眉睫[4]。中醫(yī)學認為本病屬于“遺溺”“小便失禁”“善溺”等范疇，致病因素較多，風、痰、瘀血不暢引起髓海功能受損，造成腎氣不固、肝腎陰虛等不同證型[5]。隨著我國中醫(yī)水平與護理技術(shù)的不斷發(fā)展，中醫(yī)辨證施護在臨床實踐中占據(jù)重要地位，該護理模式是以中醫(yī)基本理論為指導，在常規(guī)護理基礎上運用中醫(yī)?？铺厣深A方式，為病人提供科學嚴謹?shù)膫€性化護理，充分發(fā)揮中醫(yī)“廉、效、簡”等優(yōu)勢[6]。目前，中醫(yī)辨證施護在骨質(zhì)疏松病人[7]、糖尿病病人[8]、慢性盆腔炎病人[9]中都取得了積極反饋，但是針對腦卒中后尿失禁病人未提出明確、規(guī)范的中醫(yī)護理干預方案。因此，本研究旨在構(gòu)建針對腦卒中后尿失禁的中醫(yī)辨證施護方案，為護理人員實施高質(zhì)量護理干預提供依據(jù)，進而促進腦卒中后尿失禁病人高效康復，提升其生活質(zhì)量。

1" 資料與方法

1.1 成立研究小組

研究小組由6人組成，包括腦病科主治醫(yī)師1人，中醫(yī)專科護士3人（2名主管護師、1名副主任護師），研究生2人，主要負責總體協(xié)調(diào)、專家咨詢表的編制、專家的確定以及函詢結(jié)果的整理和分析。

1.2 初步構(gòu)建腦卒中后尿失禁病人中醫(yī)辨證施護方案

以中文關鍵詞：“腦卒中”“卒中后尿失禁”“神經(jīng)源性尿失禁”“中醫(yī)辨證施護”“德爾菲”和英文關鍵詞：“stroke”“urinary incontinence after stroke”“neurogenic urinary incontinence”“TCM dialectical nursing”“Delphi”檢索權(quán)威數(shù)據(jù)庫，整理分析相關條目，結(jié)合臨床實踐小組討論且通過預咨詢，初步構(gòu)建腦卒后尿失禁病人中醫(yī)辨證施護方案。

1.3 德爾菲專家函詢

1.3.1 遴選函詢專家

專家遴選標準：1）在腦卒中專業(yè)領域工作；2）護理人員為中醫(yī)?？谱o士；3）本科及以上學歷，具有中級及以上專業(yè)技術(shù)職稱；4）工作年限≥10年；5）積極支持本研究，愿意完成多次函詢。

1.3.2 編制專家函詢表

崗位勝任力評價指標體系專家咨詢表包括3部分。1）前言：主要介紹本研究的基本情況、研究目的、方法和意義等內(nèi)容。2）腦卒中后尿失禁病人中醫(yī)辨證施護方案（腎氣不固型和肝腎陰虛型）：包含一級、二級、三級指標，采用Likert 5級計分法，按其重要程度分為5個等級，很重要、重要、一般、不重要、很不重要依次賦予5、4、3、2、1分，得分越高說明重要程度越高。3）專家情況調(diào)查表：包括專家一般情況調(diào)查表與專家權(quán)威程度調(diào)查表。

1.3.3 指標篩選

通過電子郵件的形式發(fā)放咨詢表。指標篩選標準：重要性均數(shù)gt;3.50分、變異系數(shù)（CV）lt;0.25[10]，同時根據(jù)專家開放式意見進行修改。

1.4 質(zhì)量控制

研究初期，全面檢索腦卒中后尿失禁病人國內(nèi)外文獻，且經(jīng)過小組反復討論確定初步方案，德爾菲專家咨詢階段嚴格按照納入與排除標準遴選專家，保證專家專業(yè)性、權(quán)威性、積極性；對回收問卷雙人核查錄入、分析，發(fā)現(xiàn)問題及時與專家溝通，保證結(jié)果的準確性。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用 Excel 2010 和 SPSS 26.0 軟件對數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計分析。專家基本情況采取描述性統(tǒng)計分析。專家意見集中程度可用均數(shù)±標準差（x±s）表示；專家積極系數(shù)用問卷回收率表示；專家權(quán)威系數(shù)（Cr）由判斷依據(jù)（Ca）和熟悉程度（Cs）的算數(shù)平均數(shù)表示；專家意見協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)和肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall's W）表示。以Plt;0.05為有統(tǒng)計學意義。

2" 結(jié)果

2.1 專家基本情況（見表1）

2.2 專家積極性與權(quán)威系數(shù)

2輪專家函詢表的回收率均為100%，其中第1輪66.7%的專家提出了修改意見，第2輪專家未提出意見。2輪專家咨詢權(quán)威系數(shù)分別為0.890，0.903。

2.3 專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)（見表2）

2.4 專家意見集中程度

第1輪專家函詢中，腎氣不固型各指標重要性均分為3.67～4.93分，肝腎陰虛型各指標重要性均分為3.93～4.93分；第2輪專家函詢中，腎氣不固型各指標重要性均分為4.20～4.93分；肝腎陰虛型各指標重要性均分為4.06～4.93分。

2.5 腦卒中后尿失禁病人中醫(yī)辨證施護方案

第1輪專家函詢結(jié)束后腎氣不固型刪除三級指標3個，分別合并三級指標2、3個，增加三級指標1個，修改2級指標1個，最終確定一級指標4個、二級指標11個、三級指標22個。肝腎陰虛型修改二級指標1個，刪除三級指標4個，增加三級指標1個，修改三級指標1個，最終確定一級指標4個、二級指標11個、三級指標26個。具體見表3。

3" 討論

3.1 腦卒中后尿失禁病人中醫(yī)辨證施護方案具有科學性和可靠性

本研究通過文獻回顧、 理論分析、臨床實踐，并結(jié)合腦卒中后尿失禁病人康復研究進展及中醫(yī)辨證施護研究進展，通過小組討論及預函詢確定初步方案，專家的來源、積極性、協(xié)調(diào)程度及集中程度都反映了方案的可靠性，本研究納入專家范圍較廣，有著豐富的理論知識及臨床經(jīng)驗，可為本方案提出寶貴的建設性意見。研究方向涉及多個領域，包含護理、醫(yī)療及康復領域?qū)＜?，可從不同的專業(yè)角度提供意見，保證方案的全面性。且工作年限均在10年以上，學歷均為本科及以上，高級職稱占80%以上，具有一定的權(quán)威性，因此專家選擇具有代表性。2輪函詢的有效問卷回收率高，表明專家有較高的關注度和支持度；權(quán)威系數(shù)分別為0.890，0.903，研究結(jié)果具有說服力；第2輪專家函詢腎氣不固和肝腎陰虛證型協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.116，0.105（Plt;0.05），專家意見趨于一致。同時，本研究嚴格按照德爾菲法[11]的標準和步驟進行專家函詢，研究小組依照專家意見及指標篩選標準對方案進行嚴謹修改，使每條指標都有據(jù)可依，提高了研究結(jié)果的客觀性、科學性和可靠性。

3.2 腦卒中后尿失禁病人中醫(yī)辨證施護方案的適用性和整體性

隨著國家大力發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)步伐的推進，中醫(yī)優(yōu)勢在日常診療中逐步顯現(xiàn)。尿失禁作為腦卒中后常見后遺癥，臨床中中醫(yī)治療多以針灸為主，同時護理工作也占據(jù)著重要地位。本研究腦卒中后尿失禁病人中醫(yī)辨證施護方案的構(gòu)建以中醫(yī)理念為基礎，依據(jù)證型進行針對性護理?！吨T病源候論》中提到小便與腎氣存在一定關聯(lián)，其論到“小便不禁者，腎氣虛，下焦受冷也”明確指出腎氣不固可致小便不禁[12]。《金匱翼》中指出治療尿失禁的方法，其論述為“急宜溫固腎氣，多有生者”[13]。因此，在腎氣不固證型中，中醫(yī)治療及護理中主要以固氣補腎為主。呂氏臍藥灸是建立在中醫(yī)理論的基礎上，根據(jù)“對藥”學術(shù)思想，采用我院國醫(yī)大師呂景山教授經(jīng)驗方（尿頻方）作為臍內(nèi)填充的藥物，再施以艾灸的一種極具中醫(yī)治療特色的治療方法，通過艾灸神闕穴起到補腎益氣，活血通絡之療效[14]。溫陽補腎灸以經(jīng)絡學說為理論基礎，立意溫陽補腎[15]。吳兆梅等[16]運用該灸療方法在腦卒中后尿失禁病人中取得了良好的效果。同時依據(jù)證型特點選取腎俞、八髎、足三里、天樞等穴位進行按摩，多種護理操作聯(lián)合作用，使腎中陽氣旺盛，膀胱氣化得權(quán)，小便遺溺自止?！端貑栃C原病式》提到“熱客于腎，干于肝，廷孔郁結(jié)……痿痹而神無所用，液滲膀胱旋溺遺失，不能收禁”指出郁結(jié)肝經(jīng)，氣血失于周流，則筋肉失于濡養(yǎng)，神明失于功用，故尿液不禁[17]，即陰性遲，火性急，各臟腑之熱，皆能令小便不禁[18]。肝主疏泄、精神緊張、情緒波動等因素容易導致肝氣郁結(jié)，進而耗損肝陰。腎主水液代謝，長時間臥床等因素會導致腎精虧損，使腎陰不足[19]。肝腎陰虛時，由于陰精的不足，導致無法維持膀胱的正常功能，從而導致小便失禁等癥狀的出現(xiàn)[20]。因此，肝腎陰虛證候中艾灸選取穴位主要為腎俞穴、關元穴、肝俞穴，能夠使經(jīng)絡與臟腑相聯(lián)系，表里得以溝通，激發(fā)人體正氣，達到益精填髓、平衡陰陽的作用[21]。該辨證施護方案立足于中醫(yī)特色護理的同時也充分發(fā)揮常規(guī)康復作用，如通過盆底肌訓練增加盆底肌的張力和尿道阻力，從而改善病人尿失禁的癥狀。在病人康復過程中，在關注病癥消解的同時進一步實現(xiàn)病人的全面康復。因此，本方案不僅通過辨證施術(shù)解決病人問題，同時通過辨證施情進行心理護理，減輕病人心理負擔；通過辨證施教進行健康教育，樹立病人對疾病的正確認知；通過辨證施膳進行飲食護理，增強病人免疫力，緩解病癥。

4" 小結(jié)

本研究以中醫(yī)理論為基礎，通過文獻回顧、臨床實踐、專家函詢制定了腦卒中后尿失禁病人辨證施護方案，該方案具有一定的科學性、可靠性、適用性和全面性。從辨證施情、辨證施教、辨證施術(shù)、辨證施膳4個角度為病人提供專業(yè)化護理方案，確立了腦卒中后尿失禁腎氣不固型和肝腎陰虛型中醫(yī)辨證施護方案，為醫(yī)護人員臨床實踐提供依據(jù)。下一步會將本方案應用于臨床，檢驗該方案的臨床可操作性，進一步完善方案。

參考文獻：

[1]" RODGERS H.Handbook of clinical neurology[EB/OL].[2023-10-18].https：//www.docin.com/p-643150504.html.

[2]" 《中國腦卒中防治報告》編寫組.《中國腦卒中防治報告2019》概要[J].中國腦血管病雜志，2020，17（5）：272-281.

[3]" WATKINS C，TISHKOVSKAYA S，BROWN C，et al.Systematic voiding programme in adults with urinary incontinence following acute stroke：the ICONS-Ⅱ RCT[J].Health Technology Assessment，2022，26（31）：1-88.

[4]" 梁晶晶，張晶晶，李蕾，等.腦卒中后尿失禁的發(fā)病機制及療效觀察指標研究概況[J].光明中醫(yī)，2021，36（18）：3081-3084.

[5]" 何忠.深刺納陽針法治療腦卒中后尿失禁的臨床研究[D].天津：天津中醫(yī)藥大學，2021.

[6]" 李賢莉，易平，嚴群，等.中醫(yī)辨證施護對幽門螺桿菌感染消化性潰瘍患者的干預效果分析[J].時珍國醫(yī)國藥，2022，33（9）：2192-2194.

[7]" 汪炎.中醫(yī)辨證施護在老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折患者 術(shù)后的應用效果觀察[J].河南醫(yī)學研究，2018，27（5）：942-943.

[8]" 楊莉霞.辨證施護在糖尿病患者臨床路徑健康教育中的應用效果[J].光明中醫(yī)，2020，35（12）：1919-1921.

[9]" 高瑞，高川.中醫(yī)辨證施護結(jié)合常規(guī)護理在慢性盆腔炎患者中的應用效果[J].臨床醫(yī)學研究與實踐，2023，8（18）：175-178.

[10]" 林永盛，夏夢夢，趙雅潔，等.中度和重度癡呆患者照護技術(shù)方案的構(gòu)建[J].中國護理管理，2023，23（9）：1299-1305.

[11]" 陳瓊瓊，魏麗麗，姜文彬，等.基于德爾菲法失能老人出院計劃服務模式的構(gòu)建[J].護理學雜志，2020，35（4）：78-81.

[12]" 呂凌，任路.《諸病源候論》腎虛源候[J].中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，2012，18（1）：31-32.

[13]" 楊文喆，張再良.觸摸醫(yī)學發(fā)展的脈搏——讀尤怡《金匱翼》[J].上海中醫(yī)藥雜志，2007，41（5）：15-17.

[14]" 段永峰.呂氏臍藥灸“脾胃方”治療腦卒中后消化不良的臨床觀察[J].中國藥物與臨床，2019，19（14）：2448-2449.

[15]" 李飛，皮亞彬，王艷，等.針刺結(jié)合“溫陽補腎灸”治療腦卒中后腎陽虛型尿失禁隨機對照研究[J].遼寧中醫(yī)雜志，2021，48（7）：194-197.

[16]" 吳兆梅，朱才豐，蔡晨星，等.溫陽補腎灸在中風后尿失禁病人護理中的應用效果觀察[J].護理研究，2019，33（13）：2340-2342.

[17]" 楊雪梅，王玉興.《素問玄機原病式》與臟腑辨證[J].天津中醫(yī)藥，2004，21（3）：218-220.

[18]" 齊春偉.隔藥餅灸結(jié)合針刺治療腦卒中后尿失禁的臨床療效觀察[D].合肥：安徽中醫(yī)藥大學，2023.

[19]""" 彭婷婷，洪靜芳，劉從秀.盆底肌功能鍛煉聯(lián)合熱敏灸在老年腦卒中后尿失禁患者中的應用[J].中國老年學雜志，2020，40（21）：4580-4584.

[20]" 郭文，冷軍，劉會敏，等.任脈灸治療腦卒中后尿失禁療效分析[J].山東中醫(yī)雜志，2021，40（11）：1240-1244.

[21]" 詹爽.電溫針八髎穴治療腎陽不足型腦卒中后尿失禁的臨床療效觀察[D].哈爾濱：黑龍江中醫(yī)藥大學，2020.

（收稿日期：2023-11-10；修回日期：2024-10-03）

（本文編輯 崔曉芳）